徐旭東

214206宜興市宜城預防保健所

2016年3月，宜興市某高校發(fā)現(xiàn)一起肺結(jié)核疫情，經(jīng)過調(diào)查處置，至該批學生畢業(yè)發(fā)生17例，其中12例來自首發(fā)病例所在班級，15例來自于首發(fā)病例宿舍同一樓層。為探尋該校結(jié)核病疫情發(fā)生原因，分析校內(nèi)學生結(jié)核病的發(fā)生特點和影響因素，為制定學校結(jié)核病防治策略、控制學校結(jié)核病疫情的發(fā)生提供重要的參考依據(jù)。

資料與方法

調(diào)查對象：首發(fā)病例所在班級、該班級同一樓層的班級，首發(fā)病例所在宿舍和同一樓層宿舍的所有人員，以及曾與首發(fā)病例班級有過接觸的所有教師。

診斷標準：按照《國家肺結(jié)核診斷標準》(WS288-2008)，判定肺結(jié)核確診病例、臨床診斷病例和疑似病例。PPD試驗反應(yīng)硬結(jié)＜5 mm為陰性，反應(yīng)硬結(jié)≥5 mm為陽性，學生判斷依據(jù)：反應(yīng)硬結(jié)10～15 mm為中度陽性、反應(yīng)硬結(jié)≥15 mm，或者有水泡壞死、淋巴管發(fā)炎為強陽性；教師：反應(yīng)硬結(jié)10～20 mm為中度陽性、反應(yīng)硬結(jié)≥20 mm，或者有水泡壞死、淋巴管發(fā)炎為強陽性。

方法：對宜興市某高校2016年2月-2017年6月份學生肺結(jié)核疫情調(diào)查處置資料進行分析，對首發(fā)病例同一宿舍、同一教室樓層班級以及任課教師進行DR及PPD篩查，對全部發(fā)現(xiàn)的病例進行流行病學調(diào)查，對所采取的措施以及措施落實情況進行評估。

資料來源：病例的相關(guān)資料來源于《傳染病信息報告管理系統(tǒng)》中的結(jié)核病管理信息系統(tǒng)及每個病例的個案調(diào)查，流行病學調(diào)查資料通過作者現(xiàn)場調(diào)查獲得，各項篩查結(jié)果資料來源于本單位開展的篩查記錄。

結(jié) 果

學?；厩闆r：該高校是經(jīng)教育部批準獨立設(shè)置的公辦全日制普通高校，隸屬于江蘇省教育廳。學校設(shè)有陶瓷學院及數(shù)字藝術(shù)、環(huán)境藝術(shù)、服裝工程、機電工程、電子信息及經(jīng)濟管理等7個院系，學院以藝術(shù)類專業(yè)為主，以陶瓷類專業(yè)為特色，共開設(shè)專業(yè)36個，學院面向全國招生；學?，F(xiàn)擁有教職工436人，全日制學生7 828人，目前有部分畢業(yè)班學生在外社會實踐，現(xiàn)在校學生約6 000余人；由于為全國招生，基本上均為住校生。現(xiàn)學校有教學樓8幢，日常每個班級除少部分公開課須更換教室，其他時間相對固定；現(xiàn)有宿舍樓14幢，每2幢分左右兩排相連，同一個門戶進出，每幢6層樓，每層樓分左右兩邊，共20個宿舍，每個宿舍4～6人。學校日常不開展晨檢、消毒工作，未開展對學生生病的監(jiān)測工作。

首發(fā)病例情況：首位確診病例為大二某班學生，放寒假后回老家南通海門，于2016年2月13日在當?shù)亟Y(jié)核病定診機構(gòu)確診為涂陽病例，16年上學期辦理休學，在該班發(fā)生第2例病例時，通過隨訪發(fā)現(xiàn)該學生為涂陽病例。據(jù)患者反映，該患者于2015年12月份發(fā)病，主要癥狀為咳嗽，咳嗽嚴重時自行購買感冒藥治療，病重時在宿舍臥床休息，日常照常上課，竄宿舍，與同學一起打游戲，發(fā)病過程中學生與教師均未重視，未至醫(yī)療機構(gòu)治療，一直堅持至放寒假后回家確診治療。

病例發(fā)生時間分布：2016年2月13日在寒假期間，首例患者在老家被診斷為涂陽病例并報告，3月5日開學后宜興市人民醫(yī)院確診1例該校涂陰患者，疾控中心獲悉后立即介入聯(lián)合醫(yī)療機構(gòu)開展以PPD試驗、DR拍片為主的篩查工作，3月份共篩查出11例無癥狀涂陰患者，1例結(jié)核性胸膜炎患者，按照結(jié)核病學校處置規(guī)范，9月開學，以相同措施再次開展了篩查工作，查出2例涂陰患者，其后繼續(xù)開展癥狀監(jiān)測，于2017年4月在密切接觸者中通過癥狀監(jiān)測發(fā)現(xiàn)1例涂陰患者，后續(xù)監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)其余病例(圖 1)。

病例班級宿舍分布：17例病例分布于5個班級，主要分布于首發(fā)病例班級，發(fā)生11例，其余病例分布在4個班級中，其中僅有1個班級發(fā)生3例，這3例病例與首發(fā)病例相鄰宿舍，其余均為1例。宿舍分布：17例病例中有15例分布在首發(fā)病例的同一樓層，其余2例為同一幢宿舍樓的樓上與樓下，除首發(fā)病例為涂陽肺結(jié)核病例外，其余15例涂陰肺結(jié)核，1例結(jié)核性胸膜炎病例。

密切接觸者篩查：2016年3月5日市定診機構(gòu)診斷報告該高校1例涂陰患者，疾控疾控立即介入調(diào)查，通過對學生休學情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)在寒假期間在同一班級確診1例涂陽肺結(jié)核病患者，隨即按規(guī)范采用DR、PPD開展密接篩查工作。第1次共DR篩查548人，篩查出病例12人(涂陰肺結(jié)核11例，結(jié)核性胸膜炎1例)，PPD篩查526人，篩查出陽性率28.90%；第2次篩查于2016年9月開學初開展，由于部分班級學生已直接趕赴實習基地，因此DR篩查238人，篩查出病例2例(涂陰肺結(jié)核2例)，PPD篩查217人，篩查出陽性率26.27%；2017年4月份在在校的密切接觸者中通過癥狀監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)1例涂陰肺結(jié)核病例，見表1。

預防性服藥情況：第1次篩查后，去除明確發(fā)病的學生，其余通過判斷與首例病例同一樓層的按中度陽性以上為建議服藥標準，其余按強陽性為服藥標準，共判斷52名學生(教師均拒絕預防性服藥)建議開展預防性服藥，通過知情同意，共有38名學生同意服藥(首發(fā)病例班級中度陽性以上均開展預防性服藥)，其中2名由于服藥后出現(xiàn)肝功能偏高，經(jīng)定診醫(yī)院評估后停止服藥，其中1名學生在第2次篩查時診斷為涂陰肺結(jié)核；第2次篩查共確定14名學生需進行預防性服藥，其中12名學生開展服藥至結(jié)束，未發(fā)病。

圖1 某高校結(jié)核病疫情病例發(fā)生情況

討 論

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的一種感染性疾病，主要通過咳嗽等方式向外傳播，容易在長期聚集在密閉空間的人群中造成暴發(fā)，尤其在寄宿學校中。在此類學校中普遍現(xiàn)象就是發(fā)病后由于父母不在身邊，患者堅持帶病上課，任課教師對于班內(nèi)一些持續(xù)咳嗽、咳痰之類的病例關(guān)注不夠，學生對于疾病能抗住的會通過服藥堅持，對于病情較重的會在空余時間至醫(yī)院輸液后繼續(xù)回校上課，學校缺乏必要的監(jiān)管。因此一旦出現(xiàn)涂陽肺結(jié)核病例更容易造成較大范圍的傳播[1-3]。同時當發(fā)生后控制不力很容易發(fā)生一波又一波的后續(xù)疫情[4-6]。因此對患者早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療、早篩查以及對疫情中部分密切接觸者進行預防性服藥可以有效地預防疾病的大面積發(fā)生[7，8]。

本次疫情發(fā)生單位屬于大學性質(zhì)，學生上課較自由，班主任對班級控制力度較差，首例涂陽病例在期末發(fā)病后，所有人均未重視?；颊咴趯W校教室、宿舍自由行走，造成在班級及宿舍區(qū)域傳播大量結(jié)核菌，引起了在3月份的大面積暴發(fā)，但是在暴發(fā)后，預防措施能迅速跟上，及時開展篩查。對于重點的密切接觸者(PPD篩查中度陽性及以上的學生)開展預防性服藥，這對疫情的控制起到了很大的作用，后續(xù)發(fā)生的病例很少。本疫情中通過上級指導與現(xiàn)場調(diào)查評估對一些中度陽性的學生也提出了預防性服藥的建議，但在規(guī)范中無出處，但通過這一措施疫情控制良好。

本次疫情通過DR篩查患者，通過PPD篩查發(fā)現(xiàn)感染者，DR屬于高清影像。對于較細微的肺部病變，一旦產(chǎn)生懷疑則立即進行CT拍片定診。因此本次疫情中DR篩查3次，發(fā)現(xiàn)的病例均無臨床癥狀，但發(fā)現(xiàn)后均按結(jié)核病規(guī)范治療。在現(xiàn)實中結(jié)核病患者具有一定的自愈性，這也提出了一個疑問，是否篩查中使用CT拍片發(fā)現(xiàn)的所有病例均需要按規(guī)范進行6個月的治療。本次疫情在首發(fā)涂陽病例被隔離后2個多月開展了第1次PPD篩查，隔離7個多月后開展第2次篩查，2次篩查首發(fā)病例班級陽性率雖有所下降，但仍保持在很高水平，其余班級與教師相對而言保持在較低水平，但教師高于其余班級。說明該首發(fā)病例主要在本班級進行了傳播，由于任課教師每日上課原因，被感染的也較多，同時也有教師本身陽性率較高的原因。所以在每次PPD篩查后對首發(fā)病例班級中度陽性以上的學生均建議開展預防性服藥的措施。對于其余班級如果與首發(fā)病例明確存在密切接觸或宿舍在同一樓層的，建議與首發(fā)病例同一措施，其余則對強陽性者建議預防性服藥。通過這些措施，目前距離首發(fā)病例發(fā)病已將近18個月，疫情控制良好。后期由于該批學生已經(jīng)畢業(yè)，分布于全國各地，對于隨訪將帶來很大難度，極有可能失訪。但通過整起疫情過程來看，后期由于首發(fā)病例傳播而發(fā)生病例的概率很小。

本起疫情對于結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)采取了DR篩查，CT確診的模式，對于感染者采取PPD篩查，對于不同類型的密切接觸者采取不同的措施，對于疫情的控制起到了很好的作用。這對后期類似事件的處置也提供了一定經(jīng)驗。

表1 宜興市某高校學生結(jié)核病疫情篩查及診斷情況(n)