34例大面積腦梗死臨床診療分析

徐蓉貞 王柳清

211300鼓樓醫(yī)院高淳分院南京市高淳人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇高淳1

211300鼓樓醫(yī)院高淳分院南京市高淳人民醫(yī)院康復(fù)神經(jīng)內(nèi)科2

腦梗死占全部腦血管病的70%～80%，其中大面積腦梗死主要是由于頸內(nèi)動(dòng)脈主干或椎動(dòng)脈主干堵塞所致，導(dǎo)致受累腦組織廣泛壞死甚至出血轉(zhuǎn)化，屬于神經(jīng)科常見(jiàn)的急危重癥。本文中，根據(jù)患者臨床癥狀，主要結(jié)合其影像學(xué)對(duì)其大面積腦梗死進(jìn)行定義，具體指頭顱MRI T2加權(quán)像或頭顱CT所示的最大直徑＞5.0 cm或＞1個(gè)腦葉。

資料與方法

收治經(jīng)影像學(xué)證實(shí)為大面積腦梗死患者34例，男24例，女10例；年齡65～87歲，平均77.56；既往合并房顫病史20例，高血壓病史28例，腦梗死病史5例，糖尿病病史12例。

發(fā)病形式：本組資料中，安靜中起病15例，動(dòng)態(tài)起病19例，病情數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)高峰12例，數(shù)小時(shí)后仍進(jìn)展19例，數(shù)天后仍進(jìn)展3例。

臨床表現(xiàn)：意識(shí)障礙者25例，其中嗜睡12例，淺昏迷10例，中昏迷3例；癇性發(fā)作4例；34例患者均有肢體偏癱，其中癱瘓側(cè)0級(jí)20例，Ⅰ～Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)4例；完全性失語(yǔ)3例，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)16例，感覺(jué)性失語(yǔ)15例。

影像學(xué)檢查：全部患者的頭顱MRI T2加權(quán)像或頭顱CT所示的最大直徑超過(guò)5.0 cm以上或＞1個(gè)腦葉。其中病灶位于額顳頂葉者16例，顳頂10例，基底節(jié)5例，額頂3例。有占位效應(yīng)、中線移位者10例。出血轉(zhuǎn)化4例。

治療過(guò)程：34例患者均在急性期(發(fā)病＞6 h后)使用甘露醇脫水降顱壓治療，合并房顫或風(fēng)心病的患者予啟動(dòng)抗凝治療，動(dòng)脈源性腦梗死者行抗血小板聚集等，曾聯(lián)合使用速尿、甘油果糖等4例，曾使用白蛋白脫水1例，均予尼莫地平微泵改善腦血管痙攣，予拉貝洛爾靜推或其他口服藥物降壓治療，同時(shí)予醒腦靜等腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)治療，轉(zhuǎn)至腦外科行去骨瓣減壓術(shù)者1例(后存活，長(zhǎng)期植物狀態(tài))。住院期間曾合并肺部感染、菌血癥，予抗生素等對(duì)癥處理3例。

結(jié) 果

34例患者中，死于腦疝2例，出院時(shí)呈植物狀態(tài)2例，伴梗死后出血轉(zhuǎn)化4例，30例患者均遺留肢體偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)功能缺損癥狀。

討 論

大面積腦梗死屬于神經(jīng)科常見(jiàn)的急危重癥，常見(jiàn)原因?yàn)榇髣?dòng)脈粥樣硬化和心源性栓子脫落等[1]，臨床癥狀主要有意識(shí)障礙(包括意識(shí)水平下降及意識(shí)內(nèi)容障礙等)、語(yǔ)言功能障礙、視空間障礙、肢體偏癱、偏盲等，按照OCSP分型(牛津郡社區(qū)卒中分型方法，主要根據(jù)臨床癥狀和體征進(jìn)行臨床分型)，多屬于完全前循環(huán)梗死型或后循環(huán)梗死型。本組資料中，患者合并心臟病，如房顫占多數(shù)，提示心源性栓塞可能。大多數(shù)腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下梗死是由心臟、主動(dòng)脈或近心端動(dòng)脈栓子脫落引起。由于大面積腦梗死發(fā)生后，栓子較大，腦組織缺血缺氧致大量神經(jīng)元壞死，早期極易出現(xiàn)占位效應(yīng)、中線移位等，嚴(yán)重者出現(xiàn)腦疝，病死率遠(yuǎn)高于中小面積腦梗死。早期推薦溶栓治療，可明顯改善預(yù)后，但溶栓治療時(shí)間窗是關(guān)鍵，本組資料中較為可惜的是患者均未在治療時(shí)間窗內(nèi)到達(dá)醫(yī)院。

大面積腦梗死容易引起顱高壓，加重臨床癥狀，這也是其急性期最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥[2]，有的患者會(huì)出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等腦膜刺激癥狀，甚至誘導(dǎo)腦疝形成等，通常高齡患者因存在不同程度的腦萎縮，可耐受一定程度的腦水腫而不出現(xiàn)腦疝，所以有的患者臨床癥狀與影像學(xué)上所見(jiàn)到的水腫程度有時(shí)并不一定呈對(duì)應(yīng)關(guān)系。為預(yù)防腦疝，早期不宜使用血管擴(kuò)張劑[3]，以免出現(xiàn)大腦低灌注或血管盜血現(xiàn)象，在準(zhǔn)確評(píng)估患者病情的基礎(chǔ)上應(yīng)積極抗腦水腫、降顱壓、外科治療等。由于梗死較重，側(cè)支循環(huán)較差，患者容易出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化現(xiàn)象，所以治療過(guò)程中不宜大劑量應(yīng)用抗凝及抗血小板藥物等。治療過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格控制血糖，避免血糖過(guò)高等，若患者病情重、進(jìn)展快、家屬治療積極性大，建議采取去骨瓣減壓術(shù)，可提高患者生存率[4]，但有較高的致殘率[5]。