徐蓉貞 王柳清
211300鼓樓醫(yī)院高淳分院南京市高淳人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,江蘇高淳1
211300鼓樓醫(yī)院高淳分院南京市高淳人民醫(yī)院康復(fù)神經(jīng)內(nèi)科2
腦梗死占全部腦血管病的70%~80%,其中大面積腦梗死主要是由于頸內(nèi)動(dòng)脈主干或椎動(dòng)脈主干堵塞所致,導(dǎo)致受累腦組織廣泛壞死甚至出血轉(zhuǎn)化,屬于神經(jīng)科常見(jiàn)的急危重癥。本文中,根據(jù)患者臨床癥狀,主要結(jié)合其影像學(xué)對(duì)其大面積腦梗死進(jìn)行定義,具體指頭顱MRI T2加權(quán)像或頭顱CT所示的最大直徑>5.0 cm或>1個(gè)腦葉。
收治經(jīng)影像學(xué)證實(shí)為大面積腦梗死患者34例,男24例,女10例;年齡65~87歲,平均77.56;既往合并房顫病史20例,高血壓病史28例,腦梗死病史5例,糖尿病病史12例。
發(fā)病形式:本組資料中,安靜中起病15例,動(dòng)態(tài)起病19例,病情數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)高峰12例,數(shù)小時(shí)后仍進(jìn)展19例,數(shù)天后仍進(jìn)展3例。
臨床表現(xiàn):意識(shí)障礙者25例,其中嗜睡12例,淺昏迷10例,中昏迷3例;癇性發(fā)作4例;34例患者均有肢體偏癱,其中癱瘓側(cè)0級(jí)20例,Ⅰ~Ⅱ級(jí)10例,Ⅲ~Ⅳ級(jí)4例;完全性失語(yǔ)3例,運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)16例,感覺(jué)性失語(yǔ)15例。
影像學(xué)檢查:全部患者的頭顱MRI T2加權(quán)像或頭顱CT所示的最大直徑超過(guò)5.0 cm以上或>1個(gè)腦葉。其中病灶位于額顳頂葉者16例,顳頂10例,基底節(jié)5例,額頂3例。有占位效應(yīng)、中線移位者10例。出血轉(zhuǎn)化4例。
治療過(guò)程:34例患者均在急性期(發(fā)病>6 h后)使用甘露醇脫水降顱壓治療,合并房顫或風(fēng)心病的患者予啟動(dòng)抗凝治療,動(dòng)脈源性腦梗死者行抗血小板聚集等,曾聯(lián)合使用速尿、甘油果糖等4例,曾使用白蛋白脫水1例,均予尼莫地平微泵改善腦血管痙攣,予拉貝洛爾靜推或其他口服藥物降壓治療,同時(shí)予醒腦靜等腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)治療,轉(zhuǎn)至腦外科行去骨瓣減壓術(shù)者1例(后存活,長(zhǎng)期植物狀態(tài))。住院期間曾合并肺部感染、菌血癥,予抗生素等對(duì)癥處理3例。
34例患者中,死于腦疝2例,出院時(shí)呈植物狀態(tài)2例,伴梗死后出血轉(zhuǎn)化4例,30例患者均遺留肢體偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)功能缺損癥狀。
大面積腦梗死屬于神經(jīng)科常見(jiàn)的急危重癥,常見(jiàn)原因?yàn)榇髣?dòng)脈粥樣硬化和心源性栓子脫落等[1],臨床癥狀主要有意識(shí)障礙(包括意識(shí)水平下降及意識(shí)內(nèi)容障礙等)、語(yǔ)言功能障礙、視空間障礙、肢體偏癱、偏盲等,按照OCSP分型(牛津郡社區(qū)卒中分型方法,主要根據(jù)臨床癥狀和體征進(jìn)行臨床分型),多屬于完全前循環(huán)梗死型或后循環(huán)梗死型。本組資料中,患者合并心臟病,如房顫占多數(shù),提示心源性栓塞可能。大多數(shù)腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下梗死是由心臟、主動(dòng)脈或近心端動(dòng)脈栓子脫落引起。由于大面積腦梗死發(fā)生后,栓子較大,腦組織缺血缺氧致大量神經(jīng)元壞死,早期極易出現(xiàn)占位效應(yīng)、中線移位等,嚴(yán)重者出現(xiàn)腦疝,病死率遠(yuǎn)高于中小面積腦梗死。早期推薦溶栓治療,可明顯改善預(yù)后,但溶栓治療時(shí)間窗是關(guān)鍵,本組資料中較為可惜的是患者均未在治療時(shí)間窗內(nèi)到達(dá)醫(yī)院。
大面積腦梗死容易引起顱高壓,加重臨床癥狀,這也是其急性期最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥[2],有的患者會(huì)出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等腦膜刺激癥狀,甚至誘導(dǎo)腦疝形成等,通常高齡患者因存在不同程度的腦萎縮,可耐受一定程度的腦水腫而不出現(xiàn)腦疝,所以有的患者臨床癥狀與影像學(xué)上所見(jiàn)到的水腫程度有時(shí)并不一定呈對(duì)應(yīng)關(guān)系。為預(yù)防腦疝,早期不宜使用血管擴(kuò)張劑[3],以免出現(xiàn)大腦低灌注或血管盜血現(xiàn)象,在準(zhǔn)確評(píng)估患者病情的基礎(chǔ)上應(yīng)積極抗腦水腫、降顱壓、外科治療等。由于梗死較重,側(cè)支循環(huán)較差,患者容易出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化現(xiàn)象,所以治療過(guò)程中不宜大劑量應(yīng)用抗凝及抗血小板藥物等。治療過(guò)程中,應(yīng)嚴(yán)格控制血糖,避免血糖過(guò)高等,若患者病情重、進(jìn)展快、家屬治療積極性大,建議采取去骨瓣減壓術(shù),可提高患者生存率[4],但有較高的致殘率[5]。