白 垚

（西藏軍區(qū)總醫(yī)院，西藏 拉薩 850000）

1 臨床資料

本組8例患者，均為28～46歲青壯年男性、均為勞動(dòng)工作者，均為脛骨骨搬移手術(shù)；其中外傷導(dǎo)致的大面積骨缺損五例；骨折內(nèi)固定術(shù)后骨髓炎兩例；骨不連一例；手術(shù)器械采用單臂外固定架和ilizarov環(huán)形外固定架。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 大面積骨缺損

一般為外傷導(dǎo)致，常伴有開(kāi)放性外傷，對(duì)開(kāi)放性外傷患者急診行徹底的清創(chuàng)，縫合后，在無(wú)感染且傷口結(jié)痂后行二期骨搬移手術(shù)。

2.2 骨折內(nèi)固定術(shù)后骨髓炎

患者傷口處多有疼痛、流膿等癥狀；有患者內(nèi)固定裝置未取出的先行內(nèi)固定裝置取出術(shù)；內(nèi)固定裝置取出后行核磁共振，骨髓炎在骨頭上的程度，方便二期手術(shù)時(shí)截骨。治療抗感染后，行二期骨搬移手術(shù)。

2.3 骨不連患者無(wú)感染無(wú)漏道

可一次行取出內(nèi)固定裝置、截骨、骨搬移術(shù)。

第1、2類(lèi)患者，在行骨搬移手術(shù)前，均要進(jìn)行一期手術(shù)，所以治療會(huì)長(zhǎng)一個(gè)周期，所以整個(gè)治療周期為3～4個(gè)月。第3類(lèi)患者整個(gè)治療周期為3個(gè)月。因?yàn)樵诟咴状伍_(kāi)展搬移手術(shù)，在日常護(hù)理工作中留意患者是否質(zhì)疑這項(xiàng)手術(shù)、擔(dān)心預(yù)后不良等情況，發(fā)現(xiàn)后須立即行心理疏導(dǎo)，讓患者信賴(lài)這項(xiàng)技術(shù)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。擇期術(shù)前常規(guī)骨科備皮3天。因術(shù)前功能障礙、術(shù)后須制動(dòng)肢體，術(shù)前須讓患者學(xué)會(huì)在床上吃飯，大小便的生活能力，預(yù)防患者因生活習(xí)慣差異引起的尿潴留和便秘。注意觀察記錄患者足背的皮膚、顏色、溫度、足動(dòng)脈博動(dòng)和腳趾活動(dòng)情況，術(shù)后進(jìn)行比較。

3 手術(shù)方式

術(shù)前6 h禁食、4 h禁水。麻醉方式：椎管內(nèi)麻醉。

3.1 單臂外固定架

在腓骨下1/3外側(cè)做一5～7 cm長(zhǎng)的縱形皮膚切口，在脛骨遠(yuǎn)端骨骺上方1 cm處用1枚皮質(zhì)骨螺絲釘將腓骨與脛骨固定。采用3.2 mm直徑的鉆頭，從腓骨外側(cè)一直鉆透到脛骨內(nèi)側(cè)；于脛骨嵴外緣1cm處縱行切開(kāi)皮膚2 cm，從近端最遠(yuǎn)側(cè)半徑針平面開(kāi)始，通過(guò)該切口骨膜下剝離顯露脛骨。在近端最遠(yuǎn)側(cè)半徑針下方1 cm處做截骨，先用鉆頭在截骨平面鉆一排孔，然后換用窄骨刀將上述骨孔鑿?fù)?，完成截骨，截骨完成后，通過(guò)外旋遠(yuǎn)近端證實(shí)。將延長(zhǎng)器固定在半徑針上，保持延長(zhǎng)-壓縮桿朝上、延長(zhǎng)桿的鎖孔朝向外側(cè)、延長(zhǎng)鈕孔朝向患者頭側(cè)。將延長(zhǎng)器最大限度地壓縮，以保持截骨端的穩(wěn)定性。

3.2 ilizarov環(huán)形外固定架

分別于膝關(guān)節(jié)面下：分別于膝關(guān)節(jié)面下約2～3 cm及踝關(guān)節(jié)面上約2～5 cm，平行關(guān)節(jié)面交叉鉆入3枚2mm橄欖針，骨折端近側(cè)2 cm及脛骨結(jié)節(jié)下約6 cm分別平行關(guān)節(jié)面鉆入2枚2 mm橄欖針。將腓骨干斜行截?cái)?，脛骨骨折端?duì)合，選擇環(huán)形外固定架固定，小腿置于環(huán)中央，皮膚與環(huán)相距2～3cm，橄欖針張力1000～1200 N,全層縫合小腿切口。于脛骨結(jié)節(jié)下約2～3 cm做小切口，多向鉆孔，水平截?cái)嗝劰?。調(diào)節(jié)外固定架，使兩處骨折端適度加壓。9×24三角針全層縫合手術(shù)切口，手術(shù)完畢，用碘伏紗條包圍針道處。

4 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后去枕平臥6 h后，開(kāi)始進(jìn)食以清淡為主。術(shù)后第二天在床上進(jìn)行肌肉拉伸鍛煉，在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下活動(dòng)膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，防止關(guān)節(jié)僵硬。

4.1 疼痛的管理

在術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用完畢后，患者切口處的疼痛主要以夜間疼痛為主要表現(xiàn)。為了讓患者安心睡眠促進(jìn)細(xì)胞分化成骨。在術(shù)后一個(gè)月的每個(gè)夜晚，我們會(huì)以打封閉針來(lái)緩解夜晚的疼痛，讓患者較好的入睡。術(shù)后半月后因搬移骨塊導(dǎo)致的膝蓋內(nèi)側(cè)牽拉軟組織的疼痛，打封閉針后無(wú)法緩解。

封閉針：鹽酸利多卡因注射液10 mL或鹽酸羅哌卡因注射液20 mL，在每個(gè)針道的皮膚處每層組織逐層給藥。

4.2 功能鍛煉

術(shù)后一周開(kāi)始拄拐下地，扶墻行走，待手術(shù)反應(yīng)消失后做負(fù)重鍛煉，按每次5 kg、10 kg、15 kg、20 kg依次遞增進(jìn)行鍛煉。每組負(fù)重以少量時(shí)間多次鍛煉為原則。如有不舒服可暫停歇息一天或兩天，再繼續(xù)負(fù)重鍛煉。

早期下地時(shí)需要醫(yī)務(wù)人員在旁協(xié)助，克服患者恐懼心理，預(yù)防跌倒。

4.3 骨延長(zhǎng)的速度

術(shù)后兩周開(kāi)始，醫(yī)生或護(hù)士開(kāi)始調(diào)整外固定架螺絲，以每天1 mm的速度、分4～6次完成，搬移骨塊。復(fù)查X線后，發(fā)現(xiàn)成骨不良，遵醫(yī)囑以每天0.75 mm的速度搬移，經(jīng)過(guò)三例患者實(shí)驗(yàn)后，發(fā)現(xiàn)每天搬移0.75 mm的速度效果最佳，遂，我們8例患者都以每天0.75 mm的速度搬移，效果良好。最初搬移骨塊時(shí)，由醫(yī)務(wù)人員操作操作，讓家屬在旁觀看，后期訓(xùn)練家屬自行操作，使其掌握搬移步驟和速度，以便患者出院后能自主完成每天的骨搬移。每天作好記錄，以免遺忘延長(zhǎng)，每周復(fù)查搬移情況。

4.4 針道的護(hù)理

拉薩平均海拔3700 m，日照8 h，氣候干燥。在這樣的自然條件下，患者針道滲出液很少，對(duì)我們護(hù)理來(lái)說(shuō)是一個(gè)很大的優(yōu)勢(shì)。在手術(shù)結(jié)束后以75%酒精紗條包裹針道，術(shù)后前三天換藥后均以碘伏紗條包裹針道。

第四天后暴露針道，每天兩次用酒精75%乙醇棉簽或棉球擦拭針道處，保持針道干燥，清潔，預(yù)防細(xì)菌茲生。如發(fā)現(xiàn)滲出物增多后，增加每天清潔次數(shù)。8例患者在院期間經(jīng)嚴(yán)格針道護(hù)理，均無(wú)嚴(yán)重感染。

4.5 飲食指導(dǎo)

嚴(yán)禁吸煙。因?yàn)樵诟咴鼰煾菀讓?dǎo)致傷口、針道處感染，在宣教的過(guò)程中需特別強(qiáng)調(diào)。少食多餐，多吃富含蛋白質(zhì)、高熱量和高維生素的食物，多飲水。信仰不同的患者，每天至少保證2個(gè)雞蛋的營(yíng)養(yǎng)。

5 出院指導(dǎo)

遵醫(yī)囑回家休養(yǎng)。出院時(shí)確?；颊呒捌浼覍偻耆莆展前嵋剖中g(shù)的要點(diǎn)與操作方法、釘?shù)赖淖o(hù)理方法、功能鍛煉的方法，觀察肢體顏色、活動(dòng)度。出院后每2周來(lái)院復(fù)查X線片。確認(rèn)其搬移速度是否合適，指導(dǎo)進(jìn)一步治療。

6 缺 點(diǎn)

由于首次在高原開(kāi)展骨搬移手術(shù)，樣本量少，缺乏女性患者樣本，難以代表所有骨搬移患者的護(hù)理情況。隨樣本量擴(kuò)大該問(wèn)題可逐漸解決。

[1] 周曉霞,吳件姿,甘春紅,周柳曉.Ilizarov技術(shù)聯(lián)合骨搬移治療脛骨骨缺損的護(hù)理[D].2015年浙江省骨科學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)論文匯編—護(hù)理專(zhuān)題,2015.

[2] 許志紅,張 靈,王偉紅.應(yīng)用伊利扎羅夫技術(shù)行肢體延長(zhǎng)術(shù)病人的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2016,12(05):77.