段玲，陳陽美

腦梗死是常見的腦血管病，發(fā)病率、病死率及致殘率都較高。電子計(jì)算機(jī)X射線斷層掃描（computed tomography，CT）是診斷的腦梗死常用輔助方法，準(zhǔn)確、便捷[1]。螺旋CT較常規(guī)CT而言，能夠在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行體積掃描，降低患者因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)而出現(xiàn)的偽影問題，顯著改進(jìn)空間分辨率及密度分辨率，從而早期發(fā)現(xiàn)病變患者。本綜述擬簡要介紹腦梗死CT影像特征，并分析CT檢查對(duì)改善患者美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表（（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分及促進(jìn)肢體功能恢復(fù)的作用。

1 腦梗死常見CT征象

1.1 低密度灶

腦內(nèi)部的低密度灶是腦梗死患者最為典型的征象之一，是患者腦組織出現(xiàn)缺血性水腫而誘發(fā)導(dǎo)致[2]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，腦組織持續(xù)缺血的時(shí)間＞8 h，內(nèi)部就會(huì)出現(xiàn)邊界鮮明的低密度病灶[3]。

1.2 腦組織局部腫脹

腦組織局部腫脹也是腦梗死患者的常見CT征象之一，主要表現(xiàn)為腦溝消失、腦室變形及腦池形變，有時(shí)中線結(jié)構(gòu)出現(xiàn)一定程度的移位；病理表現(xiàn)為病變位置的細(xì)胞外部出現(xiàn)水腫。CT診斷發(fā)現(xiàn)，患者通常在發(fā)病之后的5 h出現(xiàn)占位效應(yīng)[4]。

1.3 致密動(dòng)脈影

致密動(dòng)脈影是指患者的腦動(dòng)脈密度增加，大部分患者出現(xiàn)在大腦中動(dòng)脈，主要機(jī)制是患側(cè)的血栓密度顯著高于對(duì)側(cè)，也高于附近腦組織密度[5]。少數(shù)患者會(huì)在腦部缺血1 d內(nèi)出現(xiàn)致密動(dòng)脈影，臨床特異性＞90%[6]。

1.4 豆?fàn)詈苏饕约澳X島帶征

這2種不同的征象往往出現(xiàn)在大腦中動(dòng)脈，腦梗死發(fā)病10 h之后。臨床上這2種征象通常比較輕微，常規(guī)CT檢查無法有效顯示，而且同時(shí)出現(xiàn)的幾率相對(duì)較低，所以診斷價(jià)值不夠理想[7]。另外，早期腦梗死患者病灶不夠強(qiáng)化，如果患者選擇增強(qiáng)CT掃描檢查，往往會(huì)因?yàn)檠苤械脑煊皠B出加重腦組織水腫。所以臨床上并不推薦對(duì)此類患者選用增強(qiáng)CT檢查[8]。

2 腦梗死的生理病理特征

當(dāng)腦梗死的時(shí)間＞3 h，病變位置就會(huì)因?yàn)槌掷m(xù)性的缺氧及缺血，導(dǎo)致細(xì)胞膜離子泵衰竭，出現(xiàn)腦水腫。腦梗死的時(shí)間＞5 h，就會(huì)因?yàn)檠X屏障遭到破壞而發(fā)生繼發(fā)性的腦水腫，出現(xiàn)腦細(xì)胞壞死[9]。腦梗死發(fā)病時(shí)間＞1周，腦水腫癥狀逐漸消失，腦組織壞死之后逐漸液化，梗死位置發(fā)現(xiàn)吞噬細(xì)胞浸潤，并逐漸清除壞死腦細(xì)胞，病變位置逐漸發(fā)生肉芽組織增生及膠質(zhì)細(xì)胞增生[10]。腦梗死發(fā)病時(shí)間＞2個(gè)月，病變位置會(huì)發(fā)生囊性軟化灶。少數(shù)缺血性腦梗死患者在發(fā)病之后的3 d左右，梗死位置會(huì)發(fā)生出血，發(fā)展為出血性的腦梗死，主要是缺血再灌注誘發(fā)[11]。

3 腦梗死的CT表現(xiàn)

3.1 腦梗死不同階段的CT表現(xiàn)

第1階段是急性期，指腦梗死后2 d內(nèi)，CT掃描主要表現(xiàn)為正常或略低密度灶，這也是與出血性腦血管病區(qū)別的重要依據(jù)[12]。第2階段是進(jìn)展期，指腦梗死2 d后，CT圖像典型特征是腦梗死征象，出現(xiàn)明顯的占位效應(yīng)、增強(qiáng)效應(yīng)及病灶位置的低密度灶。第3階段是后遺癥期，指發(fā)病之后的4周內(nèi)發(fā)生后遺癥的環(huán)節(jié)，CT檢查結(jié)果主要是占位效應(yīng)、增強(qiáng)效應(yīng)及低密度影像漸漸消失[13]。

3.2 時(shí)間規(guī)律性及CT影像

3.2.1 占位效應(yīng)腦梗死早期患者的占位效應(yīng)主要表現(xiàn)為鄰近腦回遭壓迫而消失，單一層面進(jìn)行CT檢查，能夠反映出患者的腦溝及外側(cè)裂池之間的非對(duì)稱問題。因此應(yīng)當(dāng)進(jìn)行超過3個(gè)連續(xù)層面的檢查，從而有效確定患者的腦溝及外側(cè)裂池問題。大部分的腦梗死患者會(huì)因?yàn)樗[等原因，出現(xiàn)占位效應(yīng)，少數(shù)患者甚至?xí)霈F(xiàn)天幕疝，預(yù)后差[14]。部分腦梗死患者出現(xiàn)中線結(jié)構(gòu)移位，導(dǎo)致腦室受壓而出現(xiàn)變形，甚至出現(xiàn)腦室移位，導(dǎo)致腦干附近池出現(xiàn)變形甚至消失。這往往集中出現(xiàn)在繼發(fā)性腦動(dòng)脈受壓之后應(yīng)，表現(xiàn)為腦室角形變等CT征象[15]。

3.2.2 病灶位置的低密度灶腦梗死部位的低密度灶是最典型且最為穩(wěn)定的CT征象。CT檢查的結(jié)果顯示，腦梗死低密度灶的變化速度比較快，集中出現(xiàn)在發(fā)病之后的數(shù)小時(shí)當(dāng)中，持續(xù)時(shí)間通常＞10 d?；颊吣X梗死發(fā)病之后的24 h內(nèi)，CT檢查的圖像就能夠發(fā)現(xiàn)低密度的梗死灶，但存在一定的漏診問題[16]。發(fā)病2周后，CT檢查往往會(huì)出現(xiàn)低密度灶減少的情況，臨床上被稱之為“模糊效應(yīng)”?？赡艿囊蛩赜校壕奘杉?xì)胞持續(xù)外滲，同時(shí)毛細(xì)血管不斷擴(kuò)張，清除壞死的腦細(xì)胞；腦梗死初期的水腫消失；梗死位置的彌散性滲血使得低密度的影像逐漸消失[17]。

4 腦梗死CT檢查改善對(duì)促進(jìn)NIHSS評(píng)分的作用

NIHSS主要包括15個(gè)不同的方面，是分等級(jí)評(píng)估患者的意識(shí)、視野、眼球運(yùn)動(dòng)、肢體感覺、語言及認(rèn)知的量表[18]。該量表最初應(yīng)用在美國神經(jīng)疾病研究院的相關(guān)實(shí)驗(yàn)當(dāng)中，評(píng)估卒中患者溶栓及藥物治療的效果。目前NIHSS量表是評(píng)估卒中患者神經(jīng)功能缺損最為常用的工具之一，也是評(píng)估腦梗死患者病情變化的重要指標(biāo)。NIHSS量表效度的檢驗(yàn)主要來源于NIHSS評(píng)分及CT檢查腦梗死患者病灶體積之間的對(duì)比，相關(guān)系數(shù)0.3～0.8。年齡及卒中的位置等因素也是影響系數(shù)的重要因素。相關(guān)研究分析結(jié)果顯示，NIHSS評(píng)分有助于預(yù)測(cè)患者治療之后第7天及3個(gè)月之后的預(yù)后。腦梗死CT檢查可以為患者的早期溶栓治療和康復(fù)治療提供指導(dǎo)[19]，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，有助于降低NIHSS評(píng)分。

5 腦梗死CT檢查促進(jìn)肢體功能運(yùn)動(dòng)恢復(fù)的作用

肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙是腦梗死最常見的癥狀，在藥物治療基礎(chǔ)上，早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)有助于改善患者預(yù)后。腦梗死CT檢查可以為患者的早期運(yùn)動(dòng)干預(yù)提供可靠的指導(dǎo)[20]?；颊咴贑T檢查的前提下，早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，積極配合醫(yī)務(wù)人員的訓(xùn)練工作，借助于反復(fù)練習(xí)及刺激，能夠盡快恢復(fù)肢體的運(yùn)動(dòng)功能。

綜上所述，CT掃描對(duì)腦梗死的診斷有重要的價(jià)值，對(duì)促進(jìn)腦梗死患者NIHSS評(píng)分的改善及肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)也有重要的指導(dǎo)作用。利用影像學(xué)診斷技術(shù)，可以為患者的治療提供更好的指導(dǎo)作用，有效評(píng)估患者預(yù)后。

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