李楊，鄧聰

外傷導(dǎo)致橈神經(jīng)重度損傷，遠(yuǎn)端分支完全性損傷，屬于中醫(yī)痿病范疇中損傷傷筋導(dǎo)致的經(jīng)絡(luò)閉阻。近年來(lái)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床資料表明，電針具有促進(jìn)損傷后神經(jīng)再生的作用。筆者結(jié)合電針與艾灸而成電溫針療法，治療橈神經(jīng)重度損傷患者1例，獲得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者羅某某，男，35歲，2014年7月22日因重物壓傷后出現(xiàn)左上臂腫脹疼痛、左上肢麻木、乏力，當(dāng)時(shí)無(wú)昏迷、頭痛頭暈、惡心嘔吐等不適，2014年7月25日于外院行左肱骨下段骨折切開內(nèi)固定+血管神經(jīng)探查術(shù)，術(shù)后左上臂疼痛好轉(zhuǎn)，左上肢麻木乏力無(wú)明顯改善。2014年8月16日于佛山市中醫(yī)院門診查肌電圖示左上臂中段橈神經(jīng)重度損傷、遠(yuǎn)端分支完全性損傷，2014年9月17日開始接受針灸治療，治療前查體：頸椎生理曲度存在，雙側(cè)頸肌緊張，頸3～4棘突下及棘突旁輕度壓痛，左上臂外側(cè)可見一長(zhǎng)約10 cm手術(shù)疤痕，周圍皮膚潮紅，未見明顯滲液，左側(cè)岡下肌、胸大肌、肱橈肌可見輕中度萎縮，左腕下垂，左上肢肘、腕關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)障礙，左上肢遠(yuǎn)端肌力1+級(jí)，近端肌力5-級(jí)，左肘部下外側(cè)皮膚觸覺較健側(cè)明顯減弱，痛覺存在，左尺、橈動(dòng)脈搏動(dòng)無(wú)異常，左上肢指端血運(yùn)可，Horner征（-）。2014年9月18日彩超示左橈神經(jīng)于上臂中上段處（局部凹陷上方）絕大部分撕裂傷（圖1）。2014年9月23日肌電圖示左上臂中段橈神經(jīng)重度損傷，遠(yuǎn)端分支完全性損傷，與2014年8月16日比較無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。

治療經(jīng)過(guò)：治療方法：補(bǔ)氣、活血化瘀、通絡(luò)止痛。處方：雙側(cè)頸3～5夾脊穴，取手陽(yáng)明大腸經(jīng)：肩髃、手三里、手五里、曲池、合谷（均左），手少陽(yáng)三焦經(jīng)：外關(guān)。操作：常規(guī)皮膚消毒，按上述穴位，常規(guī)針刺方法，輔以捻轉(zhuǎn)、搖擺針柄等行針手法強(qiáng)化刺激提高療效；取雙夾脊穴、手陽(yáng)明經(jīng)穴接1對(duì)電極，接通G-6805型電針儀，施以連續(xù)波，頻率4 Hz，強(qiáng)度以患者耐受為度。同時(shí)輔以溫針灸，在針柄上插入約2 cm長(zhǎng)度的艾炷，連續(xù)灸2壯，注意用小硬紙片在穴位局部遮擋以防灼傷穴位皮膚。穴位均留針30 min，1次/d，每周治療6 d，連續(xù)治療1個(gè)月共26次。經(jīng)治療后患者左上臂腫脹疼痛基本緩解，左上肢麻木有所減輕，左手可作輕微背伸活動(dòng)，2014年10月12日彩超示左橈神經(jīng)于上臂中上段處（局部凹陷上方）絕大部分撕裂傷（圖2）。2014年10月28日復(fù)查肌電圖示：左側(cè)橈神經(jīng)上段重度損傷，與2014年9月23日比較，肱三頭肌肌電活動(dòng)較前已恢復(fù)，其中肱三頭肌CMAP潛伏時(shí)、波幅較前輕度降低，肱橈肌、指總伸肌肌電活動(dòng)基本同前。復(fù)查X片示：左肱骨中下段骨折內(nèi)固定術(shù)后，對(duì)位對(duì)線好，未見骨痂，呈骨不連狀態(tài)。2014年12月10日復(fù)查肌電圖示：左側(cè)橈神經(jīng)上臂中段重度損傷，與2014年10月28日比較稍好轉(zhuǎn)。由于患者左肱骨中下段骨折愈合不良，于2014年12月17日送手術(shù)室于全麻下行切開原固定物去除、重新復(fù)位內(nèi)固定+同側(cè)髂骨取骨+植骨術(shù)+橈神經(jīng)探查。術(shù)后繼續(xù)針灸康復(fù)治療。2015年1月13日彩超示左橈神經(jīng)損傷術(shù)后局部神經(jīng)輪廓欠清，整體連續(xù)性尚好（圖3）。2015年1月17日復(fù)查肌電圖示：左側(cè)橈神經(jīng)上臂中段重度損傷，遠(yuǎn)端分支纖維損傷為甚，與2014年12月10日比較稍好轉(zhuǎn)。此時(shí)患者左前臂淺感覺較前明顯好轉(zhuǎn)，左腕關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)范圍增加，背伸0°～60°，并且可主動(dòng)背伸運(yùn)動(dòng)0°～40°，左拇指屈伸活動(dòng)較前有力、靈活，左上臂術(shù)區(qū)無(wú)疼痛，胃納一般，睡眠可，二便正常。隨后患者于門診行針灸治療，1次/周。術(shù)后6個(gè)月，患者復(fù)診見左上肢肢體活動(dòng)功能基本恢復(fù)，左上臂外側(cè)、前臂橈側(cè)、手背橈側(cè)三指皮膚感覺較前改善。術(shù)后20個(gè)月（2016年8月29日），患者復(fù)診行肌電圖示左上臂中段橈神經(jīng)輕度至部分損傷（橈淺神經(jīng)完全性損傷），與2015年1月17日比較橈神經(jīng)深支明顯好轉(zhuǎn)?；颊咦笊现w活動(dòng)功能基本恢復(fù)，左前臂淺感覺較前明顯好轉(zhuǎn)，目前已恢復(fù)正常工作與生活，未再?gòu)?fù)診。

2 討論

圖1 2014年9月18日彩超示：左橈神經(jīng)于上臂中上段處（局部凹陷上方）絕大部分撕裂傷

圖2 2014年10月12日彩超示：左橈神經(jīng)于上臂中上段處（局部凹陷上方）絕大部分撕裂傷

圖3 2015年1月13日彩超示：左橈神經(jīng)損傷術(shù)后，局部神經(jīng)輪廓欠清，整體連續(xù)性尚好

患者因外傷導(dǎo)致橈神經(jīng)重度損傷，遠(yuǎn)端分支完全性損傷，氣滯血瘀日久而致肢體廢用痿軟不能隨意運(yùn)動(dòng)?！吨T病源候論》：“夫金瘡始傷之時(shí)，半傷其筋，榮衛(wèi)不通，其瘡雖愈合后，傷之痹不仁也。”《正體類要序》：“肢體損傷于外，則氣血傷于內(nèi)，榮衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和。”治療時(shí)必須活血化瘀、通絡(luò)止痛，并且以循經(jīng)取穴為主。本病病位在手陽(yáng)明經(jīng)，合谷為陽(yáng)明經(jīng)原穴，曲池為陽(yáng)明經(jīng)合穴，針刺該穴，可幫助氣血生化有源；配合手三里加強(qiáng)療效，《銅人》：“治手臂不仁，肘攣不伸”；肩髃為手陽(yáng)明、陽(yáng)蹻交會(huì)穴，陽(yáng)蹻主肢體運(yùn)動(dòng)，配合曲池疏通手陽(yáng)明經(jīng)氣血；夾脊穴位于督脈之旁，可調(diào)臟腑陰陽(yáng)，通行氣血；外關(guān)為手少陽(yáng)經(jīng)穴，可疏導(dǎo)少陽(yáng)經(jīng)氣血。諸穴合用，能調(diào)理陽(yáng)明少陽(yáng)氣血，疏通經(jīng)絡(luò)，使得氣血充足，筋脈得養(yǎng)，痿證則緩。選手陽(yáng)明經(jīng)穴位，亦有取“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”之意，陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，“刺陽(yáng)明出氣血”(《靈樞·九針》)，故可達(dá)補(bǔ)氣、活血、化瘀通絡(luò)止痛之效。近年來(lái)從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床資料都表明，電針具有促進(jìn)損傷后神經(jīng)再生的作用，在有關(guān)周圍神經(jīng)損傷的針灸療法中，提示以電針治療最為常用，是一種加速神經(jīng)再生、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的有效手段[1-8]。艾灸在我國(guó)已有上千年歷史，能溫經(jīng)散寒，扶陽(yáng)固脫，消瘀散結(jié)，防病保健。《醫(yī)學(xué)入門》說(shuō)：“虛者灸之使火氣以助元?dú)庖?；?shí)者灸之使實(shí)部隨火氣而發(fā)散也；寒者灸之使其氣復(fù)溫也；熱者灸之引郁熱外發(fā)，火就燥之義也”?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》亦多次提及：“陷下者灸之……”，其所述陷下者不僅指形態(tài)上陷下的情況，還指代氣血和機(jī)體功能方面低下的情況。神經(jīng)損傷除臨床表現(xiàn)外還有肌電圖功能低下表現(xiàn)，亦符合靈樞經(jīng)中“陷下者灸之”的治療原則。電溫針通過(guò)將電針和艾灸相結(jié)合，一方面利用電針加速神經(jīng)再生、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的優(yōu)勢(shì)，另一方面加入艾灸的消瘀散結(jié)作用，“使火氣以助元?dú)狻?，共奏活血化瘀、消腫止痛之效。且內(nèi)經(jīng)云：“邪之所湊，其氣必虛”，結(jié)合本患者自身情況，其損傷日久，病兼虛證，故攜艾灸之溫陽(yáng)之效，帶動(dòng)陽(yáng)明經(jīng)的氣血，借陽(yáng)明經(jīng)“多氣多血”、“五臟六腑之海潤(rùn)宗筋”之特點(diǎn)，以補(bǔ)益全身氣血，從而促進(jìn)受損神經(jīng)恢復(fù)，盡早恢復(fù)患者肢體功能。因此，與傳統(tǒng)單純針刺比較，電溫針對(duì)受損神經(jīng)的修復(fù)作用更強(qiáng)，并且使針灸修復(fù)重度神經(jīng)損傷成為可能。

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