關(guān)媛 蔡紅兵

女性生殖器位于盆腔深部，當(dāng)結(jié)核性腹膜炎累及盆腔腹膜及生殖器官后，很易形成粘連型腫塊。卵巢癌患者多伴有盆腔包塊、大網(wǎng)膜餅狀改變、胸腹水及血清CA125升高，而上述特點也經(jīng)常表現(xiàn)于女性盆腹腔結(jié)核患者，故使得婦瘤科腫瘤醫(yī)師有機會接觸到這類患者。二者的影像學(xué)檢查又無特殊差異，因此如何準(zhǔn)確鑒別女性盆腔結(jié)核與卵巢癌，有著重要的臨床意義。本文回顧性分析本院收治的20例疑似婦科腫瘤的女性盆腹腔結(jié)核患者的臨床病理資料，分析了其診治過程，以期提高對此病的認(rèn)識。

對象與方法

1.對象：2013年1月—2017年12月本院收治的20例疑似婦科腫瘤的患者，后經(jīng)臨床診斷為盆腹腔結(jié)核，患者的年齡為24～69歲，其中>35歲16例，平均年齡為(47.6±14.4)歲。20例患者中絕經(jīng)7例，正常孕產(chǎn)史16例，原發(fā)性不孕者1例，繼發(fā)性不孕者2例，未婚未孕者1例。均有影像學(xué)檢查和實驗室檢查資料。

2.臨床特點：20例患者初次就診以腹脹、腹圍增大就診者13例，以腹痛就診者2例，以盆腔包塊就診者3例，以陰道不規(guī)則流血就診1例，以PET/CT發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌可能就診2例。其中17例合并胸腹水，3例有低熱盜汗史，2例有消瘦史。有乳腺癌病史1例，有宮頸癌病史1例。

3.實驗室檢查：血CA125升高者15例，數(shù)值為53.0～2187.2 U/mL(正常值<35 U/mL)。血清鐵蛋白升高者6例，數(shù)值為228.8～1187.7 ng/ml(正常值5～130 ng/ml)。20例患者進(jìn)行血清抗結(jié)核抗體檢測12例，其中4例陽性。進(jìn)行紅細(xì)胞沉降率檢測6例，其中5例升高。進(jìn)行C反應(yīng)蛋白檢測3例皆升高。進(jìn)行結(jié)核桿菌特異性細(xì)胞免疫反應(yīng)檢測2例，均為陰性。結(jié)核DNA檢測2例皆為陰性。進(jìn)行γ干擾素釋放試驗檢查和結(jié)核菌素試驗都僅有1例，結(jié)果陽性。

4.影像學(xué)檢查：20例患者中胸片或胸部CT檢查提示異常者10例，其中胸水5例，肺部感染、肺結(jié)核待排2例，繼發(fā)性肺結(jié)核1例，胸膜增厚粘連1例，縱膈淋巴結(jié)腫大1例。本組患者僅4例行PET-CT檢查，4例均提示雙側(cè)附件和(或)子宮內(nèi)膜區(qū)代謝局限異常增高，懷疑婦科惡性腫瘤。3例行盆腔MR檢查，2例提示腹壁大網(wǎng)膜增厚、雙側(cè)附件占位性病變及腹水，1例提示盆腹腔積液。

5.腹腔穿刺：5例行腹水穿刺檢查，均為滲出液；涂片檢查均未找到結(jié)核桿菌，涂片見大量淋巴細(xì)胞者5例，腹水檢測腺苷脫氨酶(adenosine deaminase，ADA)均升高，數(shù)值為 35～63 U/L。2例抗酸染色陰性。

結(jié)果

20例患者中有8例行剖腹探查術(shù)，5例行腹腔鏡探查術(shù)，1例為宮腹腔鏡聯(lián)合檢查術(shù)，其中1例行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)，1例行單側(cè)附件切除術(shù)，1例行雙側(cè)附件切除術(shù)，其余患者手術(shù)探查的同時行病灶活檢術(shù)。術(shù)中見盆腹膜及臟器表面粟粒樣結(jié)節(jié)11例，盆腹腔粘連9例，大網(wǎng)膜板結(jié)、餅狀2例，雙側(cè)輸卵管結(jié)節(jié)狀增粗3例。其中1例首次就診因PET/CT懷疑子宮內(nèi)膜癌住院行宮腔鏡檢查+診刮術(shù)，術(shù)后病檢回報子宮內(nèi)膜結(jié)核，抗結(jié)核治療半年后因腹痛、盆腔包塊再次本院就診，后住院行腹腔鏡探查術(shù)，因粘連嚴(yán)重，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。1例外院手術(shù)懷疑卵巢癌術(shù)后當(dāng)天轉(zhuǎn)入本院，后病理切片經(jīng)本院病理科確診，2例行診刮術(shù)確診，另有3例經(jīng)臨床診斷，未行手術(shù)。20例患者經(jīng)臨床診斷后，轉(zhuǎn)專科醫(yī)院抗結(jié)核治療。

討論

目前結(jié)核病(tuberculosis,TB)是全世界范圍內(nèi)十大致死原因之一，也是最致命的感染性疾病[1]。TB最常見的侵犯部位為肺，肺外結(jié)核僅占30%左右，其中生殖道是常見的受累部位，腹膜結(jié)核約占全部肺外結(jié)核的4%[2]。盆腹腔結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的慢性、彌漫性盆腹腔感染，包括結(jié)核性腹膜炎和生殖道結(jié)核，以輸卵管結(jié)核最為常見。通常認(rèn)為，盆腹腔結(jié)核主要是繼發(fā)于肺、腸、淋巴結(jié)核，經(jīng)血液或淋巴途徑的播散感染所致。多見于20～40歲年輕婦女，多與生殖系統(tǒng)功能活躍和血供豐富相關(guān)，圍絕經(jīng)期婦女患有生殖器結(jié)核的幾率也居較高水平。

臨床盆腹腔結(jié)核以腹痛、乏力、腹脹、消瘦、盆腹腔積液、不孕等為主要臨床表現(xiàn),本組患者中,腹脹、低熱、體質(zhì)量下降、食欲減退為最常見臨床癥狀,腹腔積液和腹部包塊為常見體征,與相關(guān)研究一致。相關(guān)臨床表現(xiàn)與卵巢癌也類似，故僅靠癥狀較難鑒別。盆腹腔結(jié)核患者多無明確的結(jié)核病史，多數(shù)患者無典型的結(jié)核中毒癥狀和體征。盆腹腔結(jié)核與卵巢腫瘤特別是惡性腫瘤臨床表現(xiàn)存在相似的地方，兩者缺乏特異性，因此容易造成誤診[3,4]。腹水并非惡性腫瘤所特有，腹膜炎癥、腫瘤壓迫對腹膜的刺激、淋巴管阻塞和通透性增加及腹膜間質(zhì)水腫，都是腹水產(chǎn)生的原因[5]。結(jié)核、腫瘤皆可致腹腔積液，且兩者的理化性質(zhì)類似，而在腹水中查到癌細(xì)胞或結(jié)核分枝桿菌的概率極低。

盆腹腔結(jié)核患者多有血沉增快。臨床結(jié)核病常用的實驗室檢測有結(jié)核菌素試驗和病原學(xué)檢查。結(jié)核菌素試驗反應(yīng)的強弱與患者的自身免疫功能有關(guān)外，也與患者接觸結(jié)核的次數(shù)、數(shù)量、毒力等有關(guān)，許多免疫功能低下、重癥結(jié)核患者的結(jié)核菌素試驗亦可呈陰性反應(yīng)，涂片和培養(yǎng)是結(jié)核病最基本的病原學(xué)檢查，由于盆腔結(jié)核為繼發(fā)性感染，絕大多數(shù)患者痰培養(yǎng)為陰性，而在結(jié)核性腹膜炎中，腹水結(jié)核菌培養(yǎng)陽性率低，難以提供診斷依據(jù)。目前，盆腹腔結(jié)核通過非侵入性檢查方法較難確診，尤其是在合并有附件區(qū)囊性或?qū)嵭阅[塊、腹水及CA125升高時，多數(shù)情況下首先被考慮為卵巢腫瘤。而迄今使用的腫瘤標(biāo)志物中絕大多數(shù)既無器官特異性，也無腫瘤特異性。研究顯示，將腹水ADA閾值定在36～40U/L時，診斷結(jié)核的敏感度為100%，特異度為97%[6]，是鑒別癌性腹水與結(jié)核性腹水較好的無創(chuàng)性診斷方法。多基因PCR檢測[7]、C反應(yīng)蛋白[8]等可協(xié)助診斷盆腹腔結(jié)核。

在盆腹腔結(jié)核和卵巢腫瘤的鑒別方面，影像學(xué)可發(fā)揮一定價值。王登鳳等[9]報道盆腹腔結(jié)核患者CT具有特異性表現(xiàn)，如附件腫塊及鈣化，淋巴結(jié)增大及鈣化，大量稍高密度腹水，網(wǎng)膜、腸系膜彌漫小結(jié)節(jié)。但臨床醫(yī)生對影像學(xué)檢查報告也不能過分依賴，本組患者中4例行PET/CT檢查，均提示惡性腫瘤可能性大。18FDG并非完全特異性地被腫瘤攝取，在某些病變?nèi)缃Y(jié)核活動期、炎癥、肉芽腫、肺不張、手術(shù)近期切口等也可過多地被攝取，甚至達(dá)到惡性病變的程度，出現(xiàn)假陽性[10]。

病灶組織病理學(xué)檢查為對盆腹腔結(jié)核確診的金標(biāo)準(zhǔn)。腹腔鏡檢查使通過微創(chuàng)手術(shù)來確診盆腹腔結(jié)核成為可能，腹腔鏡下能直接觀察盆腔情況并可取液做結(jié)核菌培養(yǎng)，或多點取材送病檢。在腹腔鏡下發(fā)現(xiàn)輸卵管腫脹、變形、硬化、殘缺不全并形成盆腔粘連，同時伴有粟粒樣結(jié)節(jié)，干酪樣壞死，多數(shù)鈣化灶、子宮著色等盆腔結(jié)核特殊改變時,即可作出診斷。當(dāng)盆腹腔結(jié)核與卵巢癌難以鑒別時，可考慮行腹腔鏡探查，如果盆腔粘連較重，不能行腹腔鏡穿刺或懷疑惡性可能性大時，可開腹手術(shù)，術(shù)中盡量清除結(jié)核膿腫或壞死組織，抽吸膿液，分解盆腹腔粘連，有利于術(shù)后結(jié)核的進(jìn)一步治療。

近年因耐多藥結(jié)核的增加等，發(fā)病率上升，女性盆腹腔結(jié)核患者也隨之增多。對盆腹腔結(jié)核患者,需正確、及時診斷，完善各項檢查，嚴(yán)格抗化療治療，以提高患者生存質(zhì)量。