陳 敏,趙 宇

(四川大學(xué)華西醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,成都 610041;*通訊作者,E-mail:yutzhao@163.com)

感音神經(jīng)性聽力下降指一種以聽閾提高,聽力下降為主,常伴有耳悶脹感、低調(diào)耳鳴和(或)自聽增強(qiáng)的臨床綜合征。其原因可能是由于自主神經(jīng)功能紊亂、自身免疫性機(jī)制異常導(dǎo)致聽覺系統(tǒng)發(fā)生器質(zhì)性病變而影響聲音傳導(dǎo)進(jìn)而阻礙機(jī)體對聲音的感受及分析[1,2],但目前發(fā)病機(jī)制尚不完全明確。根據(jù)純音聽閾測定結(jié)果,可分為感音神經(jīng)性耳聾、傳導(dǎo)性耳聾、混合性耳聾三種類型。感音神經(jīng)性聽力下降對患者日常溝通交流造成了極大的不便,嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量,目前尚無有效的根治性治療手段,更多是采用助聽設(shè)備輔助提高患者聽覺能力,提高日常溝通交流能力?，F(xiàn)我們報道2例中耳乳突術(shù)后短期極重度感音神經(jīng)性聽力下降,同時結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報道,對中耳手術(shù)與感音神經(jīng)性聽力下降相關(guān)性因素進(jìn)行分析。

1 病例報告

例1,男,54歲,因左耳反復(fù)流液伴聽力下降2+年入院,右耳重度感音神經(jīng)性聾40年。入院行顳骨高分辨率薄層CT(high resolution computed tomography,HRCT):左耳上鼓室、鼓竇擴(kuò)大,昏暗,聽小骨骨質(zhì)少許吸收,右耳(-)。耳內(nèi)鏡下可見鼓膜松弛部穿孔,穿孔周圍可見膽脂瘤樣上皮附著,緊張部標(biāo)志可,鼓膜色澤可。聽力學(xué)檢查示左耳中度傳導(dǎo)性聽力下降(骨導(dǎo)500,1 000,2 000,4 000 Hz純音聽閾分別為15,15,25,25 dB HL,氣導(dǎo)250,500,1 000,2 000,4 000,8 000 Hz純音聽閾分別為40,50,55,60,55,45 dB HL),右耳極重度感音神經(jīng)性聽力下降(無殘余聽力)。術(shù)前診斷:左中耳膽脂瘤、右耳極重度感音性聾。入院后完善術(shù)前常規(guī)檢查,無手術(shù)禁忌,行左耳開放式乳突切開、鼓室成形術(shù)(Ⅰ型)、上鼓室外側(cè)壁重建術(shù)。手術(shù)經(jīng)上鼓室進(jìn)路,切削鉆切除外耳道上壁及上鼓室外側(cè)壁骨質(zhì),靠近聽骨鏈處改用磨鉆小心磨除骨質(zhì)并開放上鼓室,向后暴露鼓竇及乳突受累氣房。術(shù)中發(fā)現(xiàn)上鼓室、鼓竇內(nèi)膽脂瘤堆積,錘砧關(guān)節(jié)外側(cè)及上份被膽脂瘤部分包繞,清除膽脂瘤后見聽骨鏈完整,骨質(zhì)少許毛糙,但動度可,故未觸動聽骨鏈。檢查無膽脂瘤上皮遺留,取耳屏軟骨重建上鼓室外側(cè)壁,顳肌筋膜重建鼓膜。術(shù)中麻醉無特殊,手術(shù)順利。術(shù)后6 h患者發(fā)現(xiàn)左耳聽力明顯下降,無其他伴隨癥狀,床旁音叉檢查提示:林納試驗(yàn),雙耳氣導(dǎo)、骨導(dǎo)均對音叉聲音無反應(yīng);韋伯試驗(yàn),雙耳均不能聽到音叉聲音而無法判斷側(cè)別;施瓦巴赫試驗(yàn),左耳為(-),右耳為(-)?？紤]患者術(shù)后敷料加壓包扎及耳道填塞,予密切觀察至術(shù)后48 h,拆除敷料,患者訴聽力下降無明顯改善,行電測聽檢查,右耳較術(shù)前無改變,左耳為極重度感音神經(jīng)性聽力下降,左耳氣導(dǎo)聽閾各頻率均下降至100 dB HL以下,骨導(dǎo)聽閾最大輸出80 dB HL無反應(yīng)。立即開始予改善內(nèi)耳血液循環(huán)及營養(yǎng)神經(jīng)等治療:前列地爾2 ml靜脈注射,1次/d;甲鈷胺1 ml,靜脈注射,1次/d,3次/周;潑尼松按1 mg/kg體重,最高使用不超過60 mg計算,予60 mg口服,1次/d,連續(xù)使用3 d后患者覺聽力無改善遂停藥?；颊邉?chuàng)口1期愈合,出院時純音聽閾測定左耳聽力與術(shù)后48 h檢查無變化。出院時給予生活指導(dǎo):低鹽、低脂飲食;早睡,早起;心情調(diào)節(jié)。術(shù)后40 d,自覺左耳突感可聽及較大聲響,術(shù)后50 d自覺聽力基本恢復(fù),復(fù)查聽力,左耳骨導(dǎo)平均聽閾30 dB HL,氣導(dǎo)平均聽閾40 dB HL,右耳無改變。

例2,男,42歲,因左耳流血一周入院。顳骨HRCT發(fā)現(xiàn)左上鼓室擴(kuò)大,外側(cè)壁骨質(zhì)少許破壞,軟組織密度影,聽小骨骨質(zhì)部分破壞吸收,鼓竇及乳突氣房可。耳內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)松弛部肉芽,表面少許血痂附著,緊張部未見確切異常,鼓室無明顯積液征。術(shù)前聽力學(xué)檢查示左耳中度傳導(dǎo)性聽力下降(骨導(dǎo)500,1 000,2 000,4 000 Hz純音聽閾分別為15,20,15,25 dB HL,氣導(dǎo)250,500,1 000,2 000,4 000,8 000 Hz純音聽閾分別為35,40,45,45,50,45 dB HL),右耳純音聽閾正常;耳聲發(fā)射左耳未引出,右耳通過。入院后完善術(shù)前常規(guī)檢查,無手術(shù)禁忌,行左耳開放式乳突切開術(shù)、鼓室成形術(shù)(Ⅱ型)、上鼓室外側(cè)壁重建術(shù)。手術(shù)經(jīng)上鼓室進(jìn)路,切削鉆切除外耳道上壁及上鼓室外側(cè)壁骨質(zhì),靠近聽骨鏈處改用磨鉆小心磨除骨質(zhì)并開放上鼓室,向后探查鼓竇未見膽脂瘤故未開放鼓竇。術(shù)中發(fā)現(xiàn)上鼓室內(nèi)膽脂瘤及肉芽組織堆積,錘砧關(guān)節(jié)被膽脂瘤包繞,清除膽脂瘤后見砧骨短腳破損,錘骨頭被部分吸收,鐙骨無破壞,底板動度可,檢查無膽脂瘤上皮遺留,取耳屏軟骨重建上鼓室外側(cè)壁,取鈦金屬人工聽小骨置于鐙骨頭行聽骨鏈重建,顳肌筋膜修補(bǔ)鼓膜。術(shù)中麻醉無特殊,手術(shù)順利。術(shù)后第3天患者拆除術(shù)區(qū)敷料后覺雙耳聽力有所下降,伴耳堵塞感,行電測聽示左耳骨導(dǎo)平均聽閾35 dB HL,氣導(dǎo)平均聽閾60 dB HL,右耳僅8 000 Hz出現(xiàn)感音神經(jīng)性聽力下降:骨導(dǎo)、氣導(dǎo)聽閾值均增高至30 dB HL,因患者要求出院,未能予特殊處理。術(shù)后15 d,患者門診復(fù)診,訴雙耳聽力于術(shù)后漸進(jìn)性下降,左耳接聽電話困難,并伴有耳鳴,右耳尚能日常交流。取出左耳道內(nèi)填塞明膠海綿,電測聽示左耳為極重度感音神經(jīng)性聽力下降(骨導(dǎo)500,1 000,2 000,4 000 Hz純音聽閾分別為65,70,75,80 dB HL無反應(yīng),氣導(dǎo)平均聽閾為80 dB HL以上),右耳骨導(dǎo)500,1 000,2 000,4 000 Hz純音聽閾分別較術(shù)前增高10,15,25,25 dB,氣導(dǎo)250,500,1 000,2 000,4 000,8 000 Hz純音聽閾分別較術(shù)前增高5,15,10,15,20,25 dB;耳聲發(fā)射雙耳均未通過。給予口服強(qiáng)的松1 mg/kg體重共5 d,三七通舒、甲鈷胺等改善微循環(huán)藥物治療兩周?；颊哂谛g(shù)后1月復(fù)診,術(shù)區(qū)上皮化良好,鼓膜完整,聽小骨在位。復(fù)查聽力,電測聽示左耳骨導(dǎo)平均聽閾為30 dB HL,氣導(dǎo)平均聽閾為40 dB HL,右耳聽閾正常。耳聲發(fā)射右耳通過,左耳未通過。

2 討論

2.1 聽力下降與中耳手術(shù)相關(guān)性

任何的中耳手術(shù)都存在損傷內(nèi)耳的可能性[3],如感音神經(jīng)性聽力下降、耳鳴、眩暈發(fā)作等,其可能的損傷原因包括手術(shù)電鉆的機(jī)械損傷、噪音損傷、手術(shù)持續(xù)時間過長等。目前中耳術(shù)后感音神經(jīng)性聽力下降與中耳手術(shù)是否具有相關(guān)性尚無定論。Hegewald等[4]通過對比25例中耳炎患者術(shù)前與術(shù)后2 d及30 d的聽力學(xué)結(jié)果發(fā)現(xiàn),術(shù)后患者骨導(dǎo)高頻聽閾較術(shù)前有明顯增高,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。而Mazhar等[3]一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)中耳炎患者術(shù)前與術(shù)后的骨導(dǎo)聽閾差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。產(chǎn)生上述差異的主要原因可能是不同的中耳手術(shù)方式、不同的手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)前耳流液持續(xù)時間的不同等所致。

2.2 聽力下降與術(shù)中噪音及機(jī)械刺激

噪音對內(nèi)耳的損傷主要與聲音的強(qiáng)度及持續(xù)時間相關(guān),術(shù)中噪音主要源于手術(shù)電鉆。術(shù)中電鉆對內(nèi)耳損傷與電鉆類型、直徑、使用時間、接觸部位具有相關(guān)性。早在1978年,Paval等[5]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中電鉆所產(chǎn)生的高強(qiáng)度噪音可影響對側(cè)耳的毛細(xì)胞功能,且噪音主要經(jīng)骨傳導(dǎo)途徑傳導(dǎo),而非聽骨鏈直接傳導(dǎo),這可能是我們病例2出現(xiàn)非手術(shù)耳聽力下降的原因之一,但我們的患者于術(shù)后第15天內(nèi)聽力漸進(jìn)性下降,這可能也與術(shù)后中耳腔填塞明膠海綿所含環(huán)氧乙烷具有一定耳毒性有關(guān)[6]。1979年,Holmquist等[7]研究強(qiáng)調(diào)了電鉆所產(chǎn)生的噪音是耳蝸功能損傷的重要危險因素。Banakis Hartl等[8]一項(xiàng)生理學(xué)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),術(shù)中電鉆如刺激到砧骨,其對耳蝸所產(chǎn)生壓力刺激等同于高強(qiáng)度噪音刺激,可造成患者術(shù)后出現(xiàn)感音神經(jīng)性聽力下降,且電鉆轉(zhuǎn)速與所產(chǎn)生的耳蝸內(nèi)壓力具有正相關(guān)性。Kazikdas等[9]進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)術(shù)中器械對聽骨鏈的觸動可造成暫時性的感音神經(jīng)性聽力下降,而電鉆所產(chǎn)生的噪音則可造成永久性的感音神經(jīng)性聽力下降,切鉆所產(chǎn)生的噪音強(qiáng)度較磨鉆更大。我們的2例患者的聽力損傷類型以高頻更為嚴(yán)重,后期聽力均有所恢復(fù),與上述研究結(jié)果類似。

2.3 聽力下降與局部病變

因局部病變的不同,術(shù)者術(shù)中處理的方式與范圍亦不同,從而可能會對內(nèi)耳造成不同程度的影響。Schick等[10]一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)中耳膽脂瘤累及聽小骨的患者,術(shù)后低頻骨導(dǎo)聽閾較術(shù)前增高差異有統(tǒng)計學(xué)意義,但如聽小骨僅有肉芽組織附著,清除病變后術(shù)前、術(shù)后骨導(dǎo)聽閾差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。Paval等[5]認(rèn)為病變越重,隨著手術(shù)時間的持續(xù)時間增長,感音神經(jīng)性聽力下降出現(xiàn)的幾率越大,其機(jī)制可能與噪音持續(xù)作用時間有關(guān)。另一方面,Tos等[11]認(rèn)為如伴有中耳先天性畸形,中耳膽脂瘤伴感染、耳流液持續(xù)時間越長,術(shù)后出現(xiàn)感音神經(jīng)性聽力下降的幾率越高。但Mazhar等[3]認(rèn)為兩者之間無明顯相關(guān)性。因此,在后續(xù)研究中,我們將設(shè)計更為合理的樣本及改進(jìn)研究方法以進(jìn)一步研究、明確兩者之間的關(guān)系。

2.4 聽力下降與手術(shù)方式

中耳乳突常用手術(shù)方式包括經(jīng)顯微鏡改良乳突根治術(shù)、乳突切除術(shù)、鼓室成型術(shù)。該類術(shù)式為經(jīng)典的中耳手術(shù)方式,因動力系統(tǒng)的運(yùn)用,手術(shù)效率得到很大提高,但如前所述,切割鉆及磨鉆均可對內(nèi)耳造成損傷,造成可逆或不可逆的骨導(dǎo)聽閾增高。Schick等[10]通過對比乳突改良根治術(shù)與乳突切除術(shù)或單純鼓室成型術(shù)后骨導(dǎo)聽閾,發(fā)現(xiàn)前者術(shù)后骨導(dǎo)聽閾較術(shù)前骨導(dǎo)聽閾暫時性增高,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,而乳突改良根治術(shù)與單純鼓室成型術(shù)則差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。近年,因耳內(nèi)鏡技術(shù)的提高,經(jīng)耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)(特別是鼓室成形術(shù)Ⅰ型)得以快速普及,該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn),且術(shù)中幾乎不適用磨鉆,從而極大地減少了磨鉆對內(nèi)耳的影響[12]。

2.5 治療經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)

中耳炎患者術(shù)后聽力下降的原因需要綜合分析,可能類似突發(fā)性聾;或者術(shù)前患者炎癥持續(xù)時間較長,炎癥較重,毒素被內(nèi)耳吸收所致;也可能是術(shù)中持續(xù)時間過長,其中第1例手術(shù)時間85 min,第2例手術(shù)時間是95 min,噪音對于內(nèi)耳的刺激過強(qiáng)所致。因此,術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評估患者的耳部炎癥情況,門診盡可能做到早診斷、早治療,加強(qiáng)耳科顯微手術(shù)技巧訓(xùn)練,減少手術(shù)時間,減少切鉆及吸引器的使用時間,從而減少噪音對內(nèi)耳的損傷,合理選擇手術(shù)方式,合理利用耳內(nèi)鏡開展手術(shù),減少對聽骨鏈的刺激。術(shù)前評估,尤其是對責(zé)任耳進(jìn)行術(shù)前的評估。一方面對術(shù)者起到一定的警示作用,另一方面使患者提前了解病情,有時間緩解心理情緒,與此同時,術(shù)者可以充分與患者溝通病情,由于感音神經(jīng)性聽力下降存在突發(fā)性及偶然性,術(shù)者必須充分告知患者,讓其充分知曉手術(shù)可能存在感音神經(jīng)性聽力下降風(fēng)險,從而減少不必要的醫(yī)療糾紛。