文炳龍,安 邦,李相利,馬現(xiàn)倉,高成閣,王 崴*

(1西安交通大學第一附屬醫(yī)院精神心理衛(wèi)生科,西安 710061;2咸陽市中心醫(yī)院精神科;*通訊作者,E-mail:xianwv@sina.com)

隨著醫(yī)療模式的變化,目前精神科的住院方式已經(jīng)由原來的封閉式住院模式逐漸轉換到封閉式病房與開放式病房兩種住院模式,而且綜合醫(yī)院的開放式住院模式在精神衛(wèi)生服務中扮演的角色越來越重要[1]。據(jù)統(tǒng)計,目前我國綜合醫(yī)院精神科開放式住院病床數(shù)量已經(jīng)超過專科醫(yī)院封閉式住院床位數(shù)。兩種不同的住院模式在精神衛(wèi)生服務中各自發(fā)揮不同的作用,而不同的管理模式?jīng)Q定了兩種住院模式下患者的臨床特征亦有所差別[1]。以往的研究基本上集中于某一種住院模式或者對某一種疾病的不同住院模式展開研究。本研究通過對不同的住院模式下各種精神障礙的疾病構成及臨床特點進行對比描述研究,從而為臨床精神科醫(yī)生提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2016-01～2016-10在西安交通大學第一附屬醫(yī)院精神科開放病房與咸陽市中心醫(yī)院精神科封閉病房住院的所有精神疾病患者。其中開放病房1 131人,封閉病房555人。所有納入調查的患者全部病例均按《國際精神障礙分類與診斷標準》第10版(ICD-10)進行診斷和分類。

1.2 研究方法

通過醫(yī)院內辦公網(wǎng)絡,兩家醫(yī)院分別向所在醫(yī)院的信息科提出申請,申請資料為2016-01～2016-10在西安交通大學第一附屬醫(yī)院精神科開放病房與咸陽市中心醫(yī)院精神科封閉病房住院的所有精神疾病患者的醫(yī)療信息資料,其中主要包括住院患者基本信息、病歷資料和醫(yī)囑資料。①從信息系統(tǒng)直接導出的患者基本信息主要包括:患者住院號、姓名、年齡、性別、婚姻狀態(tài)、文化程度、居住情況、住院天數(shù)、住院次數(shù)、出院安置等。②翻閱患者電子病歷,由具有兩年以上工作經(jīng)驗的精神科主治醫(yī)師根據(jù)患者住院病歷記載結合醫(yī)囑系統(tǒng),總結歸納患者的入院原因及臨床特征。將患者按照言語行為紊亂、暴力沖動、幻覺妄想、自傷自殺行為、抑郁情緒、焦慮情緒、躁狂情緒等7個入院原因進行分類。其中有明確記錄患者入院原因的開放病房為780人,封閉病房為485人。臨床特征方面主要歸納提取了患者主訴、病史提供者、是否自愿入院、是否伴有自殺觀念及行為、有無酒精/藥物依賴等。③根據(jù)患者住院期間的醫(yī)囑系統(tǒng),提取與本研究相關的內容,包括:住院期間有無被約束/沖動行為干預、有無電休克治療、有無經(jīng)顱重復磁刺激治療、有無電子生物反饋。

1.3 統(tǒng)計方法

所有收集到的電子病歷信息整理為EXCEL格式,并導入Epidate3.1軟件,手工采集的信息進行人工錄入Epidate 3.1,為避免錄入誤差,采用雙錄入方法。使用SAS6.0統(tǒng)計軟件進行相關統(tǒng)計分析,對計量資料的組間差異采用t檢驗方法,對計數(shù)資料的檢驗采用卡方檢驗。P<0.01為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料的比較

開放病房2016-01～2016-10住院患者共1 131人,實際有效錄入1 131人,有效率100%。封閉病房2016年1月到10月住院患者共555人,剔除“三無”患者(無姓名,無住址,無既往病情信息,系流浪患者)15人,實際有效錄入540人,有效率97.3%。與封閉病房患者相比,開放病房患者更加年輕,受教育程度比較高,住院時間更短(均P<0.01)。此外,在婚姻狀態(tài)、居住狀態(tài)兩方面,兩組患者之間存在顯著性的差異(見表1)。

表1 開放病房與封閉病房患者一般資料的比較 例(%)Table 1 Comparison of general information between open ward and closed ward patients cases(%)

2.2 兩組患者入院原因的比較

將病歷資料中明確記錄有入院原因的患者資料進行分析,其中開放式病房1 131人,未明確記錄入院原因的患者共351人,最后實際有效錄入780人,有效率69.0%;封閉病房555人,剔除掉“三無”人員15人,未明確記錄入院原因的患者共55人,最后實際有效錄入485人,有效率87.4%。對比發(fā)現(xiàn)開放病房因為言語行為紊亂、自傷自殺行為、抑郁情緒、焦慮情緒入院的患者明顯多于封閉病房,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01);而封閉病房因為躁狂癥狀入院的患者明顯多于開放病房(P<0.01,見表2)。

2.3 兩組患者臨床特點的比較

查閱病史資料及醫(yī)囑,按照病史提供者、是否酗酒、自傷自殺行為、門診收治入院、自愿住院、有無被約束、是否接受無抽搐電休克(MECT)治療、是否接受重復經(jīng)顱磁刺激(rTMS)治療、是否接受電子生物反饋治療、是否安置回家等10項臨床特點進行歸納總結。發(fā)現(xiàn)開放病房與封閉病房患者在病史提供者、自殺行為及觀念、是否自愿住院、是否接受MECT治療、是否接受rTMS治療、是否接受電子生物反饋治療等6個方面存在顯著性差異(P<0.01,見表3)。即開放病房患者伴有更多的自殺自傷行為,自愿住院患者比例明顯多于封閉病房,更多的患者愿意接受物理治療。

表2 開放病房與封閉病房患者入院原因的比較 例(%)Table 2 Comparison of admission reasons between open wards and closed wards cases(%)

表3 開放病房與封閉病房患者臨床特點的比較 例(%)Table 3 Comparison of clinical characteristics between open wards and closed wards cases(%)

2.4 兩組患者疾病構成的比較

將病歷資料中診斷明確的患者資料進行分析,其中開放式病房1 131人,診斷不清楚或者不能明確分類的患者共22人,最后實際有效錄入1 109人,有效率98.1%;封閉病房555人剔除掉“三無”人員15人,診斷不清楚或者不能明確分類的患者共84人,最后實際有效錄入456人,有效率82.2%。按照《國際精神障礙分類與診斷標準》第10版(ICD-10)診斷和分類原則,將開放病房與封閉病房患者的診斷構成進行歸類,發(fā)現(xiàn)開放病房與封閉病房患者在疾病的診斷構成上存在明顯差異。

在開放病房中,構成比占前3位的分別是精神病性障礙、焦慮障礙、抑郁癥;在封閉病房中,構成比占前3位的分別是器質性精神障礙、精神病性障礙、雙相情感障礙。其中開放病房在物質濫用、焦慮障礙、伴有生理紊亂及軀體因素的行為綜合征這3種疾病診斷中明顯多于封閉病房(P<0.01);封閉病房在器質性精神障礙、雙相情感障礙這2種疾病診斷中明顯多于開放病房,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。而在抑郁癥、精神發(fā)育遲滯、人格障礙、兒童青少年精神障礙這幾種疾病譜系中兩組無顯著性差異。

表4 開放病房與封閉病房患者疾病構成的比較 例(%)Table 4 Comparison of disease composition between open wards and closed wards cases(%)

3 討論

隨著傳統(tǒng)生物醫(yī)學模式向“生物-心理-社會”醫(yī)學模式的轉變,我國綜合醫(yī)院精神心理科開放式的住院模式經(jīng)歷前期的探索發(fā)展,目前已經(jīng)進入相對比較成熟的階段,在精神衛(wèi)生服務中扮演著越來越重要的角色,患者及家屬滿意度明顯高于封閉病房[2]。由于管理模式的不同,開放病房與封閉病房在精神疾病住院患者的治療中各自扮演不同的角色[3],同時患者的臨床特點各異[4,5]。

本研究結果顯示,開放病房住院患者平均年齡明顯小于封閉病房,說明年輕人更傾向于住開放病房,這與以往van der Merwe等的研究結果一致[6]?？赡芘c開放病房環(huán)境更加寬松、注重患者主觀意愿,相對自由、包容的住院環(huán)境等更大限度減少了患者的病恥感等因素有關。在開放病房中,女性患者是男性患者數(shù)量的1.5倍,一方面與女性患者沖動風險少,另一方面與女性患者罹患焦慮抑郁障礙人數(shù)多有關[7]。此外本研究中開放病房患者平均住院時間明顯少于封閉病房,差異存在統(tǒng)計學意義,說明開放病房周轉率明顯高于封閉病房,這對衛(wèi)生資源的節(jié)約和合理利用有著很大好處。與封閉病房患者相比,開放病房患者受教育程度更高,這與李植榮等[1]的研究結果相似,考慮與所患疾病的群體相關,即:高學歷人群更易罹患焦慮抑郁等情緒障礙。

精神科封閉病房平均每人每年暴力行為的發(fā)生率大約在6.2%到45.0%,而且以精神分裂癥患者發(fā)生暴力事件的風險更大[8]。本研究中開放病房組與封閉病房組患者在暴力沖動方面的對比沒有統(tǒng)計學差異,這與既往研究結果一致[9,10],該研究特別指出開放性的病房環(huán)境更加有利于減少患者的暴力沖動風險,本研究進一步地佐證了這個觀點。值得注意的是,在本研究中,伴有自傷自殺行為的住院的患者中,開放病房組明顯高于封閉病房組,這與東京Qiu等[11]學者的研究結果一致。在該研究中開放病房與封閉病房患者自殺企圖分別為22%和11%,接近于本研究的19.6%和10%。提示開放病房住院患者可能存在更多的自殺自傷行為,一方面考慮與開放病房醫(yī)務人員更加重視對于自傷自殺行為的風險評估,另一方面情感障礙的患者伴有更多的自傷自殺風險。以躁狂癥狀為原因住院的患者多存在不配合治療的情況,所以選擇封閉病房的居多。

開放病房相對自由,可獲得的醫(yī)療資源更加豐富,患者在病恥感上明顯弱于封閉病房;而封閉病房環(huán)境安全,醫(yī)務人員少,相對節(jié)約醫(yī)療資源,減輕家屬的看護負擔[6]。在開放病房中仍然有0.1%的患者屬于非自愿住院,說明無論是開放病房還是封閉病房都并非絕對意義上的“開放病房”或者“封閉病房”,醫(yī)生仍然會根據(jù)不同患者的臨床特征采取適當?shù)淖≡汗芾矸绞?這與我國目前絕大多數(shù)的病房管理現(xiàn)實相符[12]。

在住院患者疾病構成方面,開放病房組與封閉病房組存在明顯的差異。但以精神分裂癥為代表的精神病性障礙患者的人數(shù)均在前兩位,達到了3成左右(34.2%vs27.6%),可見精神病性障礙仍然是精神科服務的重點。在封閉式病房,器質性精神障礙、雙相情感障礙患者構成比明顯多于開放病房,差異具有統(tǒng)計學意義,考慮與這兩種疾病導致的患者社會功能受損嚴重,自知力喪失,伴有更多的自傷自殺行為相關[13]。在封閉式病房中器質性精神障礙所占比例占據(jù)第一位,這與日本學者Hatta等[3]的研究結果一致。提示在封閉病房工作的精神科醫(yī)務人員應該加強器質性精神障礙等疾病的識別與診療,以便更好地為這類患者服務。在開放病房中,焦慮障礙,抑郁障礙兩類疾病患者的構成比達到了25.6%和15.7%,可見焦慮抑郁癥患者仍然是開放病房服務的重點,這與既往李小麟等[13]關于開放病房疾病構成率的研究結果一致(25.6%vs25.5%)。而精神病性障礙構成比略高于以往林舉達等[14]的研究結果(34.2%vs29.5%),考慮一方面與人們對精神病性障礙的認識更加合理,更多的精神病性障礙患者被發(fā)現(xiàn)有關,另一方面,說明有更多的精神病性障礙患者及家屬選擇住開放病房,而且開放式病房也能為這樣的患者提供服務。

綜上所述,開放病房與封閉病房在精神衛(wèi)生服務當中各自扮演不同的角色,無論從住院患者的一般情況、入院原因、疾病構成等方面均存在明顯的差異,兩者共同構成了不同的精神衛(wèi)生服務模式。

本研究主要的局限有以下幾點:①本研究所選取的兩家醫(yī)院均在陜西省,結果具有局限性,不能代表全國的總體情況;②所選取的兩家醫(yī)院未采取隨機取樣,存在一定的樣本偏倚;③未對每種疾病的嚴重程度進行評估,不能排除疾病本身對研究結果的影響。未來研究方向可能是采用隨機取樣的方法,選取多家開放病房與封閉病房的患者進行隨機對照研究。