肖 茜,張心怡,張道龍
(1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院心理衛(wèi)生中心,湖南 長(zhǎng)沙 410008; 2.北京怡寧醫(yī)院,北京 100195; 3.美國伊利諾伊大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系,芝加哥 IL 60612
患者64歲,男性,已婚,本科學(xué)歷,近20年一直從事期貨技術(shù)分析工作。2008年于某日半夜因痰液堵塞氣管而出現(xiàn)窒息、抽搐、大小便失禁,家人迅速拍出痰液后癥狀緩解。自此以后,患者內(nèi)心恐懼、擔(dān)心再次窒息。多次檢查均未見明顯異常。通過服用碳酸飲料、放慢呼吸節(jié)律可緩解呼吸困難?;颊?014年退休后,工作量明顯減少,憋氣感愈發(fā)頻繁。經(jīng)常于凌晨?jī)牲c(diǎn)左右出現(xiàn)呼吸困難、嘔吐、心悸,4次急診均未見異常。
內(nèi)科醫(yī)生考慮“廣泛性焦慮障礙”,予以氟哌噻噸美利曲辛片(黛力新)治療,每日1片(每片含氟哌噻噸0.5 mg和美利曲辛10 mg),3日后癥狀好轉(zhuǎn),患者堅(jiān)持服藥3年。2018年春節(jié),患者自行停藥,停藥9天后,再次出現(xiàn)呼吸困難。2018年3月重新服用“黛力新”?;颊咴诠ぷ髦凶非笸昝?,在業(yè)界聲譽(yù)較好,退休后被聘請(qǐng)為顧問,與同事朋友相處融洽。有吸煙史,反復(fù)戒煙但均失敗,目前戒煙5個(gè)月。本次咨詢Z醫(yī)生,希望明確疾病的診斷和指導(dǎo)今后的治療。
Z醫(yī)生:講講你的困擾吧?
咨客:我今年年初被確診為焦慮癥,過去的診斷是抑郁癥,其實(shí)我怕死,并沒有自殺傾向。
Z醫(yī)生:嗯。
咨客:現(xiàn)在最焦慮的是無法停服黛力新,一旦停用這個(gè)藥就會(huì)出現(xiàn)呼吸困難。我已經(jīng)連續(xù)4年服用黛力新,現(xiàn)在想把這個(gè)藥戒掉。曾經(jīng)嘗試戒過一次,但特別難受,又開始重新服用,這就是我目前的困擾。
Z醫(yī)生:我剛才聽X醫(yī)生報(bào)告了這些情況,現(xiàn)在我需要確認(rèn)一下時(shí)間點(diǎn)。10年前你因?yàn)樘狄憾氯麣獾?,發(fā)生窒息,引發(fā)癲癇發(fā)作,4年前呼吸困難加重。4年前是你退休前后嗎?
咨客:是的。
Z醫(yī)生:與現(xiàn)在比較,退休之前的壓力是否更大?
咨客:不是,我退休之后感到壓力更大。退休之前聘用我的單位多,做事情很有動(dòng)力,收入也更高。
Z醫(yī)生:壓力是指工作壓力。退休之前工作量大,退休后工作量減少,壓力反而增大了,這不是矛盾嗎?
咨客:聘請(qǐng)我的單位減少,收入就減少了,所以經(jīng)濟(jì)壓力增大。
Z醫(yī)生:那是收入壓力。退休前工作量大,不覺得壓力大,因?yàn)槟莻€(gè)追求完美的人?,F(xiàn)在相對(duì)清閑一點(diǎn),但經(jīng)濟(jì)壓力增大了。
咨客:我感覺太清閑了,而且經(jīng)濟(jì)壓力明顯增大。
Z醫(yī)生:太清閑了,對(duì)的,這就是你病情加重的一個(gè)原因。
咨客:嗯。
Z醫(yī)生:這個(gè)病的特征是追求完美,做事較真,這類患者擅長(zhǎng)數(shù)據(jù)分析類工作。你大學(xué)的專業(yè)是什么?
咨客:我是學(xué)英語專業(yè)的,但是轉(zhuǎn)行做期貨分析。
Z醫(yī)生:為什么要轉(zhuǎn)行?
咨客:我愛好期貨行業(yè)。1991年一個(gè)朋友要求做我的經(jīng)紀(jì)人,幫我進(jìn)行外匯交易,3個(gè)月之后輸?shù)袅宋宜械耐顿Y。
Z醫(yī)生:嗯。
咨客:我認(rèn)為外匯交易不應(yīng)虧損如此嚴(yán)重。我朋友便請(qǐng)我做他們的老師,我就從那時(shí)開始進(jìn)入了外匯、股票、期貨這個(gè)行業(yè),一直做到現(xiàn)在。
Z醫(yī)生:對(duì)的,我想知道你突然擅長(zhǎng)這方面的原因。你父母的職業(yè)是什么?
咨客:我父親去世早,他是花樣滑冰教練。
Z醫(yī)生:很厲害。你媽媽的職業(yè)呢?
咨客:我母親是勞資員,就是現(xiàn)在的人力資源工作者。
Z醫(yī)生:她需要與人打交道。
咨客:嗯。
Z醫(yī)生:你父母兩人比較,誰更焦慮?
咨客:他倆都沒有焦慮,性格都特別好。
Z醫(yī)生:比如當(dāng)教練,學(xué)生不好好訓(xùn)練,拿不出成績(jī),他不著急嗎?
咨客:我父親不著急。他愿意在大雜院里喝喝啤酒,下班后喜歡彈鋼琴、拉小提琴,他是這樣的人。
Z醫(yī)生:他是工作稀里糊涂,不像你這樣認(rèn)真嗎?
咨客:沒有。他以前是體委排名第一的花樣滑冰教練,是單位唯一的黨員,他是從公安轉(zhuǎn)業(yè)到體委的,工作很認(rèn)真,我們都像他。
Z醫(yī)生:剛才我說的就是如此。你給的信息總是具有兩面性。他本身是較真的,工作特別追求上進(jìn),但因?yàn)樗麖氖麦w育運(yùn)動(dòng)、喜歡音樂,所以能使自己放松,表面上脾氣很好。在你成長(zhǎng)的過程中他要求你上進(jìn)、業(yè)務(wù)精進(jìn),對(duì)嗎?
咨客:對(duì),我如果犯錯(cuò)誤就會(huì)挨揍。
Z醫(yī)生:那就對(duì)。這樣我就知道你這個(gè)病的起因。你的兩個(gè)哥哥做得比你好嗎?也很認(rèn)真嗎?
咨客:比我還好。
Z醫(yī)生:比你還要求認(rèn)真?
咨客:對(duì)。
Z醫(yī)生:他們現(xiàn)在退休了嗎?
咨客:退休了。
Z醫(yī)生:退休以后能適應(yīng)嗎?
咨客:因?yàn)槲覐氖缕谪浶袠I(yè)已經(jīng)20多年了,他們退休之后,閑來無事也學(xué)著我炒股。
Z醫(yī)生:看來你們家都有這種計(jì)算能力。
咨客:嗯。
Z醫(yī)生:他們有沒有像你一樣總是焦慮、擔(dān)心身體健康?
咨客:沒有。
Z醫(yī)生:你是家中第幾個(gè)孩子?
咨客:我是第三個(gè)。
Z醫(yī)生:我現(xiàn)在知道你這個(gè)疾病的來龍去脈了。你是漏診了20多年的強(qiáng)迫型人格特質(zhì)。如果你不從事現(xiàn)在的工作,很可能會(huì)演變成強(qiáng)迫型人格障礙。這個(gè)疾病一般都是由年幼時(shí)的教養(yǎng)方式引起的,父母兩人中一般有一個(gè)特別較真。本來你父親和你一樣較真、焦慮,但他選擇以體育為職業(yè)、愛好音樂,體育和音樂都是使人放松的事,所以他沒有發(fā)病,可他把焦慮的基因遺傳給了你。你是家中最小的孩子,從小受到的鍛煉少,所以更容易焦慮。但你把焦慮升華了,炒股,追求上進(jìn),做三份工作,把注意力放在工作上。你本來極具理性思維、極其追求完美,但因?yàn)槟愎ぷ髅?,相?dāng)于生活中的正念訓(xùn)練,所以焦慮癥狀不明顯。抽煙其實(shí)是你緩解焦慮的一種方式,你是屬于“暗合”,但抽煙會(huì)導(dǎo)致痰液增多、損害健康。10年前你因?yàn)樘狄憾氯麣夤?,引起窒息,?dāng)時(shí)大小便失禁,說明已經(jīng)發(fā)生了抽搐。那次發(fā)作使原本焦慮的你突然開始害怕窒息,開始關(guān)注自己的身體。加之工作也變得清閑,你就把較真、追求完美、缺少彈性的精神都用在研究你的疾病上。所以你是在強(qiáng)迫型人格特質(zhì)、容易焦慮的基礎(chǔ)上,把關(guān)注點(diǎn)從工作轉(zhuǎn)移到了軀體癥狀上,就成了軀體癥狀障礙。半夜窒息那一次是真實(shí)發(fā)生過的,而對(duì)于其他癥狀,用現(xiàn)在的科學(xué)手段始終查不出病因,那不是真的軀體疾病,但你確實(shí)感覺到各種軀體不適,這些癥狀是焦慮所致植物神經(jīng)系統(tǒng)紊亂引起的,被稱為軀體癥狀障礙。癥狀主要表現(xiàn)為每天聚焦于喘不上氣,聚焦于心臟,植物神經(jīng)就開始興奮,心跳加快、呼吸困難。不診斷你為人格障礙,是因?yàn)槟闳穗H關(guān)系沒有受損。治療上,第一是生物學(xué)治療,堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)和聽音樂,可以緩解焦慮。黛力新是抗精神分裂與抗焦慮藥物的合劑,長(zhǎng)期服用,雖無依賴性,但對(duì)心血管的副作用大,建議使用新一代、抗焦慮效果好的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)或5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)類藥物,如文拉法辛、舍曲林、艾司西酞普蘭,副作用小。另外,你可以接受一次多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè),明確在夜間睡眠中是否存在缺氧、睡眠變淺的情況。第二是心理咨詢。首先運(yùn)用心智化技術(shù),即你需要知道這個(gè)疾病的原因,它是成長(zhǎng)環(huán)境和基因共同控制的,是焦慮水平太高引起的,過去注意力集中在工作上,焦慮就能減輕?,F(xiàn)在工作壓力減少一半,焦慮就釋放到軀體上。心理治療還有認(rèn)知行為和正念減壓療法。認(rèn)知行為治療是調(diào)整你對(duì)身體的負(fù)性思維模式、探索新的行為模式。正念是把注意力放在其他事物上,想一個(gè)讓你愉快的事,而不是天天想身體的事。第三是社會(huì)因素方面。因?yàn)榻箲]特別耗能,長(zhǎng)時(shí)間焦慮很可能影響心臟功能,所以要把焦慮水平降下來。你不需要再減工作量了,越清閑病情越重,讓自己忙起來、每天生活充實(shí),還要運(yùn)動(dòng)和聽音樂。但要適度,自己已經(jīng)60多歲了,不能還像年輕人那樣拼。碳酸飲料好像對(duì)你的癥狀有效,是因?yàn)楫?dāng)你焦慮時(shí),過度呼吸可能引起呼吸性堿中毒,而碳酸可調(diào)節(jié)酸堿失衡,所以感覺會(huì)好一些。但還是需要從源頭解決問題,緩解焦慮才是治療的根本,不能總通過喝碳酸飲料解決問題。這個(gè)病不會(huì)影響壽命,如果你按照科學(xué)的方法治療,再活20多年沒有問題,但是一定不能通過抽煙降低焦慮水平,抽煙的代價(jià)很大,比藥物的副作用大很多。藥物可以長(zhǎng)期服用,煙不能長(zhǎng)期吸。吸煙后痰液增多,夜間分泌物會(huì)增加,越容易觸發(fā)這些癥狀。而且你吸的煙都是尼古丁非常多的,刺激性非常強(qiáng),所謂的旱煙和雪茄里的刺激物特別多,有1 000多種?,F(xiàn)在你清楚你這個(gè)病是什么原因引起的嗎?未來它會(huì)怎么發(fā)展,我們?cè)趺慈ブ委熕鼏幔?/p>
咨客:完全明白了,非常佩服,你這個(gè)觀點(diǎn)與我想的正好相反,所以我又學(xué)會(huì)了一樣?xùn)|西。
Z醫(yī)生:對(duì)的。
咨客:完全了解,你剛才講的我特別信服。
Z醫(yī)生:這就像炒股,你擅長(zhǎng),我不擅長(zhǎng)。診斷和治療疾病,我是醫(yī)生,你是患者。
咨客:你說完我就想明白了,知道下一步應(yīng)該怎么做了。
Z醫(yī)生:正確的。
咨客:真是謝謝你,很專業(yè)的觀點(diǎn)和建議。
Z醫(yī)生:不客氣。
對(duì)這個(gè)患者的診斷是:①軀體癥狀障礙;②強(qiáng)迫型人格特質(zhì)。從精神動(dòng)力學(xué)的角度來看,父親遺傳給他易焦慮的基因,在教養(yǎng)方式上對(duì)他要求嚴(yán)格,又是家里最小的男孩,就變成了易焦慮、較真、追求完美的人?;颊弑緛砜赡軙?huì)發(fā)展為強(qiáng)迫型人格障礙,但由于長(zhǎng)期通過吸煙緩解焦慮,同時(shí)用“升華”的辦法,做三份工作,注意力都聚焦于工作,相當(dāng)于通過“正念”降低了焦慮水平,對(duì)社會(huì)功能和人際關(guān)系的影響小,所以僅僅是強(qiáng)迫型人格特質(zhì),而未達(dá)到人格障礙。10年前因痰液堵塞氣道引起窒息抽搐后,雖然被搶救過來,但患者開始擔(dān)心再次發(fā)生窒息,把較真、追求完美的精神放在了關(guān)注軀體上,焦慮水平升高,植物神經(jīng)系統(tǒng)被激活,呼吸困難、憋氣感等癥狀突出,而這些癥狀加重了患者的擔(dān)心和焦慮,形成惡性循環(huán),頻繁到醫(yī)院檢查。4年前退休后工作量減少,患者變清閑了,關(guān)注點(diǎn)更加明顯地從工作轉(zhuǎn)移到軀體上,呼吸困難、心悸等癥狀明顯加重,在半夜尤其明顯。患者癥狀在夜間發(fā)作次數(shù)多,其原因是人體的興奮與平靜分別由交感和副交感神經(jīng)控制,睡眠時(shí)副交感神經(jīng)處于活躍狀態(tài),交感神經(jīng)受到抑制。副交感神經(jīng)活躍,使支氣管分泌物增加,故患者半夜痰液增多、呼吸困難,其繼發(fā)的焦慮就更容易出現(xiàn)。從三個(gè)方面進(jìn)行治療,①生物學(xué)方面:作為老年患者,為避免藥物引起的心腦血管不良反應(yīng),逐漸停用黛力新,建議換用SSRI類藥物,如舍曲林、艾司西酞普蘭,由小劑量開始,逐漸加量;同時(shí)加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)和聽音樂。②心理學(xué)方面:通過心智化技術(shù)使患者理解疾病的來龍去脈,繼續(xù)正念減壓及認(rèn)知行為治療。③社會(huì)學(xué)方面:適度的工作量與運(yùn)動(dòng)音樂相結(jié)合,使生活充實(shí),相當(dāng)于做正念訓(xùn)練,把對(duì)軀體癥狀的注意力轉(zhuǎn)移到工作、娛樂生活中。
Q1:該患者為什么不是疾病焦慮障礙?
A1:軀體癥狀障礙是聚焦于癥狀,有很多的軀體不適,如呼吸困難、頭痛、心悸等癥狀。而疾病焦慮障礙是堅(jiān)持認(rèn)為自己有嚴(yán)重疾病,認(rèn)為是醫(yī)生查不出自己的軀體問題,誤診誤治,雖然沒有客觀依據(jù)支持,但始終認(rèn)為自己有某種嚴(yán)重的疾病。該患者并不認(rèn)為自己有嚴(yán)重的疾病,他關(guān)心的都是癥狀,聚焦于癥狀,而不是擔(dān)心患有某種具體的疾病,所以不能診斷為疾病焦慮障礙。
Q2:黛力新包含抗精神病藥的成分,阻斷腦內(nèi)多巴胺,很可能造成患者思維遲鈍,影響工作效率,不規(guī)范的治療是否可能造成不良后果?
A2:是的。黛力新是鹽酸氟哌噻噸和鹽酸美利曲辛的合劑,是典型抗精神分裂藥和三環(huán)類抗抑郁藥的合劑,易引起抗膽堿能作用和心腦血管不良反應(yīng)。這位患者為年齡>60的老年人,所以應(yīng)考慮新一代的不良反應(yīng)更小的藥,如SSRI或SNRI類的藥物。
Q3:該患者服用黛力新的時(shí)間超過4年,調(diào)整藥物時(shí)有什么注意事項(xiàng)?
A3:該患者服用黛力新超過4年,所以需要約4個(gè)月的時(shí)間慢慢減量,不可過快。現(xiàn)在該患者還沒有明顯的不良反應(yīng),如血壓高等,應(yīng)慢慢調(diào)整。藥物服用時(shí)間越長(zhǎng),換藥需要的時(shí)間就越長(zhǎng),這樣患者才容易耐受。因?yàn)橐坏┙箲]癥狀反復(fù),患者將失去對(duì)你的信任,影響治療關(guān)系,如果不是緊急情況,可以多用一點(diǎn)時(shí)間調(diào)整。
Q4:這個(gè)患者為什么不診斷為驚恐障礙?
A4:因?yàn)轶@恐障礙是不明原因的、多發(fā)于年輕女性的一組疾病,一般在15~25歲出現(xiàn)。今天這個(gè)患者有明確的原因,因?yàn)榻?jīng)歷過窒息而產(chǎn)生恐懼心理,不符合驚恐障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)。這個(gè)患者很明顯是焦慮,總擔(dān)心自己有事,也確實(shí)有一些導(dǎo)致軀體不適的因素,只要能明確原因就不能診斷為驚恐障礙。驚恐障礙是沒有任何原因的,無緣無故就發(fā)作了,這個(gè)患者明顯是因軀體原因誘發(fā)的,不是驚恐障礙。他擔(dān)心軀體癥狀,但軀體的問題不嚴(yán)重,只是過度擔(dān)心,這是典型的軀體癥狀障礙,它是在強(qiáng)迫型人格特質(zhì)的基礎(chǔ)上形成的。焦慮來自于他父親的遺傳,因?yàn)楦赣H從事體育方面的工作,喜歡音樂,還喝酒,所以沒有發(fā)病?;颊呤羌依镒钚〉暮⒆?,應(yīng)對(duì)這些壓力顯得很困難,但他很聰明,把精力全都放到股票上,一個(gè)人做三份工作,他的焦慮水平就降低了,當(dāng)工作量明顯減少后,焦慮水平升高,所以這是非常完美的精神動(dòng)力學(xué),對(duì)這個(gè)患者的情況可以用“一元論”很好的解釋。
學(xué)員反饋:其實(shí)我也給他診斷了強(qiáng)迫型人格特質(zhì),在我的概念化里,我沒有將其單獨(dú)列為一個(gè)診斷的原因是我并不認(rèn)為將這個(gè)診斷給患者說明之后,對(duì)他會(huì)有幫助。我覺得他的人際關(guān)系沒有受到很大影響,這只是因?yàn)樗男愿裉攸c(diǎn)。
Z醫(yī)生:因?yàn)槟阏J(rèn)為強(qiáng)迫型人格障礙是人格障礙,與人際關(guān)系有關(guān),患者的人際關(guān)系沒有受損就與這個(gè)沒有關(guān)聯(lián)。我的概念化與你不同,我認(rèn)為患者是因?yàn)樽非笸昝?,愛鉆牛角尖,所以當(dāng)他的工作變清閑了、工作量減少了,就得了這個(gè)病,好像找到一個(gè)新的客體,這個(gè)病就相當(dāng)于他的一份新工作,然后開始用對(duì)待工作的完美精神來研究這個(gè)疾病,越研究癥狀就越多,所以我必須要寫到診斷里,因?yàn)檫@就是精神動(dòng)力學(xué)。強(qiáng)迫型人格特質(zhì)的來源是父親的遺傳,父親的追求完美和高要求是引起這個(gè)病的原因,這可以用精神動(dòng)力學(xué)解釋。強(qiáng)迫型人格特質(zhì)在疾病的發(fā)生發(fā)展中起到了承前繼后的作用,所以我才單獨(dú)做一個(gè)診斷。
軀體癥狀及相關(guān)障礙都常跟呼吸有關(guān),因?yàn)楹粑鼘?duì)人是非常重要的,瀕死感不是呼吸系統(tǒng)相關(guān)癥狀就是心血管系統(tǒng)相關(guān)癥狀。所以看病是去理解這個(gè)疾病,而不是解讀診斷標(biāo)準(zhǔn)。如何與患者溝通他的病情,這是藝術(shù),不能直接說還有人格特質(zhì)需要診斷。我們要在對(duì)話中去表達(dá),他才能接受,而不是給患者打標(biāo)簽。在與患者的對(duì)話過程中,最后患者說“我終于明白了”,說明他接受了你的觀點(diǎn)。然后還需要提醒他吸煙的壞處,雖然吸煙能緩解焦慮,但吸煙會(huì)導(dǎo)致痰液增多,刺激癥狀發(fā)作。
Q5:昨天我也問了患者的家族史,反復(fù)詢問父親是否存在焦慮,患者回答父親不焦慮。為什么您今日的訪談就可以問出不同的信息?
A5:訪談中醫(yī)生采集到的信息必須要經(jīng)過核實(shí)。不能患者說很閑,你就認(rèn)為他不忙,患者說累你就認(rèn)為他累,必須核實(shí),這就是醫(yī)生需要加入自己判斷的原因?;颊呖赡懿焕斫忉t(yī)生的問題有何意義和目的。我問:“你爸爸追求完美嗎?”患者回答:“不追求完美,可放松了?!蔽覔?dān)心他對(duì)父親的印象很好,不想破壞他父親在他心中的形象。就換用另外一種方式問:“那你父親平時(shí)都稀里糊涂嗎?”患者回答:“也不稀里糊涂,他總是運(yùn)動(dòng)或者喝酒?!睆幕颊叩幕卮鹬心苷业绞垢赣H焦慮緩解的方法。我問:“他對(duì)你的要求如何?”患者回答:“非常嚴(yán)格?!彼詥栐\是一門藝術(shù),如果問的方式不恰當(dāng),就無法得到準(zhǔn)確的信息。