許宏洲

（中化藍(lán)天集團(tuán)有限公司）

一、概述

化工裝置涉及的危險(xiǎn)化學(xué)品多、流程長、操作復(fù)雜，部分工藝為高溫、高壓，而企業(yè)常常出于各種需要不斷進(jìn)行流程改造、新工藝應(yīng)用、工藝技術(shù)或設(shè)備設(shè)施改造，以滿足市場需要、提高生產(chǎn)效率、優(yōu)化操作條件、改善安全狀況或達(dá)到其他目的。這些變更在帶來利益的同時(shí)，也往往可能引入不可預(yù)見的新危害或增加現(xiàn)有危害的風(fēng)險(xiǎn)，若管理控制不當(dāng)有可能導(dǎo)致重大傷亡事故、經(jīng)濟(jì)損失或環(huán)境破壞事故。因此在變更管理過程中，需要不間斷地開展危害辨識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)和控制工作。

二、一起變更不善引起的事故教訓(xùn)

2012年2月28日，河北克爾化工有限責(zé)任公司一個(gè)生產(chǎn)硝酸胍的車間發(fā)生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失蹤、46人受傷。

該裝置原設(shè)計(jì)用硝酸銨和尿素為原料，生產(chǎn)工藝是將硝酸銨和尿素在反應(yīng)釜內(nèi)混合加熱熔融，在常壓、175℃—210℃條件下，經(jīng)8—10小時(shí)的反應(yīng)，間歇生產(chǎn)硝酸胍，原料熔解熱由反應(yīng)釜外夾套內(nèi)的導(dǎo)熱油提供。

但在實(shí)際生產(chǎn)過程中，克爾化工將尿素改用雙氰胺為原料，并提高了反應(yīng)溫度，反應(yīng)時(shí)間縮短至5—6小時(shí)。

事故調(diào)查表明，克爾公司擅自將導(dǎo)熱油加熱器出口溫度設(shè)定高限由215℃提高至255℃，使反應(yīng)釜內(nèi)物料溫度接近了硝酸胍的爆燃點(diǎn)（270℃）。1號(hào)反應(yīng)釜底部保溫放料球閥的伴熱導(dǎo)熱油軟管連接處發(fā)生泄漏著火后，當(dāng)班人員處置不當(dāng)，外部火源使反應(yīng)釜底部溫度升高，局部熱量積聚，達(dá)到硝酸胍的爆燃點(diǎn)，造成釜內(nèi)反應(yīng)產(chǎn)物硝酸胍和未反應(yīng)的硝酸銨急劇分解爆炸。1號(hào)反應(yīng)釜爆炸產(chǎn)生的高強(qiáng)度沖擊波以及高溫、高速飛行的金屬碎片瞬間引爆堆放在1號(hào)反應(yīng)釜附近的硝酸胍，引發(fā)次生爆炸，從而引發(fā)強(qiáng)烈爆炸。

任何變更都有可能使原系統(tǒng)偏離最初設(shè)計(jì)的意圖，如果不對(duì)變更進(jìn)行有效管理，沒有識(shí)別出變更帶來的風(fēng)險(xiǎn)并采取有效措施，就有可能導(dǎo)致災(zāi)難性的后果。

三、化工企業(yè)變更管理存在的主要問題

相對(duì)于國際知名化工企業(yè)成熟、規(guī)范的管理，我們?cè)S多化工企業(yè)的變更管理剛剛起步，加之部分企業(yè)對(duì)變更管理重要性認(rèn)識(shí)不足、有關(guān)人員知識(shí)缺位等原因，導(dǎo)致變更管理的執(zhí)行和落實(shí)存在很多問題。主要存在如下問題：

（1）變更管理的范圍含糊、程序要求不明，難以有效實(shí)施?，F(xiàn)實(shí)中部分變更不走變更管理程序，而以檢維修形式實(shí)施。

（2）臨時(shí)變更超出初始設(shè)定時(shí)間未回到初始狀態(tài)，部分緊急變更手續(xù)不齊或未對(duì)員工進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。

（3）有關(guān)人員對(duì)變更管理的內(nèi)容沒有系統(tǒng)了解和掌握，似懂非懂；由于倒班或請(qǐng)假等原因，未對(duì)部分員工和承包商進(jìn)行變更影響的培訓(xùn)。

（4）未梳理變更管理各層級(jí)責(zé)任，職責(zé)不清。

（5）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的方法不對(duì)，不能對(duì)過程風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效辨識(shí)。

（6）部分變更缺少有關(guān)專業(yè)審核。

（7）相關(guān)文件和資料沒有及時(shí)更新，如操作規(guī)程、工藝卡片、P&ID 圖、工藝圖表等。

（8）部分企業(yè)未進(jìn)行變更審核。

四、變更管理風(fēng)險(xiǎn)控制措施

針對(duì)化工企業(yè)變更管理的現(xiàn)狀，提出以下控制措施用以減少變更風(fēng)險(xiǎn)：

（一）規(guī)范變更管理程序

完善變更管理制度，明確變更范圍、程序和要求，確定企業(yè)變更的分類、分級(jí)原則，將企業(yè)所有可能發(fā)生的變更列出，并將其歸類、分級(jí)，為每個(gè)重要的變更類型提供區(qū)分是同類替代還是變更的例子，這樣，員工可以很容易地確定變更的類型和級(jí)別，知道是否應(yīng)執(zhí)行變更管理程序以及執(zhí)行哪一級(jí)程序。

（二）特別關(guān)注臨時(shí)變更與緊急變更

臨時(shí)變更應(yīng)明確變更實(shí)施最大時(shí)間段和相應(yīng)的跟蹤機(jī)制，臨時(shí)變更結(jié)束后應(yīng)恢復(fù)至初始狀態(tài)，如果要轉(zhuǎn)為永久變更或延長變更時(shí)間，須進(jìn)行審批。

緊急變更應(yīng)規(guī)定允許緊急審批的情況、最低文件要求、口頭授權(quán)變更的審批人員，對(duì)相關(guān)人員的培訓(xùn)要求，以及接下來如何、何時(shí)準(zhǔn)備正常的變更管理文件、資料。

（三）加強(qiáng)培訓(xùn)、宣傳

通過培訓(xùn)、宣傳，使各層級(jí)管理人員了解并掌握變更的重要性、程序、方法和要求，便于規(guī)范地開展變更管理工作，更好地控制變更風(fēng)險(xiǎn)。

在變更實(shí)施前，對(duì)參與變更的所有人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括變更目的、作用、程序、變更內(nèi)容、變更中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和影響，以及同類事故案例，使大家掌握變更內(nèi)容，了解相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)及控制措施，確保過程作業(yè)人員安全與健康。

在變更完成后開車前，應(yīng)對(duì)變更影響或涉及的人員進(jìn)行培訓(xùn)或溝通，主要包括修訂后的操作規(guī)程、作業(yè)程序，變更后的風(fēng)險(xiǎn)控制措施，確保大家完全理解變更對(duì)工作帶來的影響。

還要加強(qiáng)對(duì)變更審核專業(yè)人員的培訓(xùn)，使他們具備危害評(píng)估技能。

（四）理清變更管理各層級(jí)責(zé)任

設(shè)置變更管理負(fù)責(zé)人。指定專職的變更管理負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)監(jiān)督變更全過程，確保對(duì)變更管理過程中產(chǎn)生的問題、爭議或緊急情況做出響應(yīng)，協(xié)調(diào)變更涉及的部門和人員，確保與變更相關(guān)的所有部門和人員參與到變更中，確保控制變更每一階段的質(zhì)量。不同類型、級(jí)別的變更應(yīng)由相應(yīng)部門和級(jí)別的人員來審批和管理。

明確變更審批人員和權(quán)限，明確其他人員的變更管理職責(zé)。

成立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組。由懂專業(yè)、懂評(píng)估方法、懂變更管理的人員組成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組，對(duì)變更審查、實(shí)施、驗(yàn)收和變更后評(píng)估進(jìn)行全程跟蹤，并提出建議和意見，以控制變更管理過程的風(fēng)險(xiǎn)和質(zhì)量。

（五）不同變更類型要有合適的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)方法

變更管理實(shí)施過程的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)就是對(duì)變更進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析和評(píng)估是否充分。不同的變更類型需要有針對(duì)性的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)方法。HAZOP及LOPA適用于化工生產(chǎn)裝置工藝變更；SCL、FMEA適用于設(shè)備設(shè)施變更；What-If適用范圍很廣，它可以用于工程、系統(tǒng)的任何階段，難以判斷是工藝變更還是設(shè)備設(shè)施變更時(shí)，可以采用。

在變更實(shí)施過程中涉及動(dòng)火作業(yè)、受限空間作業(yè)、高空作業(yè)等作業(yè)，這時(shí)需要我們運(yùn)用工作危害分析（JHA）、任務(wù)風(fēng)險(xiǎn)分析（TRA）、安全檢查（SCL）等方法識(shí)別作業(yè)過程的風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別后應(yīng)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)制定、落實(shí)可接受的管控措施。

（六）強(qiáng)化專業(yè)審查要點(diǎn)

對(duì)每種變更類型建立恰當(dāng)?shù)膶彶檫^程，并根據(jù)變更類型和內(nèi)容以及風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)等確定審查所需專業(yè)，審查人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)，有與變更類型和所感知的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)?shù)募夹g(shù)經(jīng)驗(yàn)，以便進(jìn)行徹底的風(fēng)險(xiǎn)審查。對(duì)于較為復(fù)雜的變更，審查的一項(xiàng)重要內(nèi)容是進(jìn)行工藝危害分析評(píng)價(jià)，分析評(píng)價(jià)參與者的專業(yè)、人員資質(zhì)、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的方法、風(fēng)險(xiǎn)容忍度、風(fēng)險(xiǎn)控制措施等。應(yīng)考慮如何識(shí)別、追蹤、實(shí)施、監(jiān)控這些風(fēng)險(xiǎn)控制措施，也應(yīng)處理與臨時(shí)或緊急變更申請(qǐng)相關(guān)的具體風(fēng)險(xiǎn)控制措施。批準(zhǔn)之前需要明確采取哪些改進(jìn)措施將風(fēng)險(xiǎn)控制在可接受的水平。

（七）完善變更后文件和資料的管理

當(dāng)工藝變更、設(shè)備設(shè)施變更完成后，還應(yīng)將圖紙、操作規(guī)程、操作手冊(cè)等進(jìn)行連帶變更，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。變更管理部門應(yīng)將所有變更資料存檔，新資料按相關(guān)程序及時(shí)送達(dá)有關(guān)部門和人員手中，有關(guān)部門和人員接到變更資料后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行資料更替，處理好舊資料，以保證變更資料的統(tǒng)一性和有效性。

（八）變更現(xiàn)狀評(píng)估

針對(duì)變更管理組織專項(xiàng)審核評(píng)估，定期評(píng)價(jià)變更效果、連帶變更、變更管理程序合適度，對(duì)審核中發(fā)現(xiàn)的問題書面登記，并及時(shí)糾偏。

通過規(guī)范變更管理程序、落實(shí)各級(jí)管理責(zé)任、對(duì)變更過程和變更后可能存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行充分的分析和評(píng)估，并采取有效措施加以控制，防患未然，可以避免或減少事故的發(fā)生。