瑞芬太尼復(fù)合不同濃度丙泊酚在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用分析

金春姬，李 林

0 引言

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy，LC)的特點(diǎn)是手術(shù)時間短、創(chuàng)傷較小，出血量少、治療后恢復(fù)快,目前已成為膽囊疾病的主要治療手段[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)所需時間較短，術(shù)后麻醉蘇醒較早，并且腹腔鏡因為常氣管插管全麻，術(shù)中還要建立CO2氣腹[2]，這就需要既能達(dá)到足夠的麻醉深度，還要在術(shù)后較早就能蘇醒，所以對麻醉的要求較高，瑞芬太尼、丙泊酚為常用短效麻醉藥物，兩者具有半衰期短、起效較快的特征[3]。臨床上為了盡量減少脂類輸入的不良反應(yīng)，出現(xiàn)了高濃度丙泊酚[4]。目前，臨床上應(yīng)用的丙泊酚主要有1%和2%兩種，在臨床麻醉中這兩種劑型的藥物效應(yīng)及用量是否一致，還需進(jìn)一步研究。本文探討瑞芬太尼復(fù)合不同濃度丙泊酚用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的藥物效應(yīng)、麻醉效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年9月至2016年9月在我院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者120例，男74例，女46例，平均年齡(46.8±22.3)歲。美國麻醉醫(yī)師學(xué)會ASA分級Ⅰ/Ⅱ級。膽石癥65例，膽囊息肉45例。術(shù)前所有患者無嚴(yán)重心、肺、肝功能異常，理化輔助檢查指標(biāo)正常，無藥物濫用史、嗜酒史，無精神或聽力障礙，排除對阿片類及丙泊酚藥物過敏患者。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法，共分為2組：A組輸注瑞芬太尼復(fù)合1%丙泊酚，B組輸注瑞芬太尼復(fù)合2%丙泊酚，每組60例。所有患者均不使用術(shù)前用藥。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASA分級Ⅰ/Ⅱ級；②麻醉時間>1 h；③疼痛感覺和認(rèn)知功能無異常，意識清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前長期應(yīng)用精神病藥物；②有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎坌g(shù)中失血過多，嚴(yán)重影響血流動力學(xué)；④術(shù)后出現(xiàn)失語、聽力障礙及意識障礙。A組60例，男38例，女22例，年齡23～70歲，平均(46.3±21.9)歲；B組60例，男36例，女24例，年齡22～71歲，平均(47.2±22.7)歲。兩組患者在性別、年齡、體重、手術(shù)時間等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核同意，患者及其家屬簽署書面知情同意書。

1.2 麻醉方法 A組給予瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號：1120605)復(fù)合1%丙泊酚(阿斯利康制藥有限公司，批號：is579)麻醉，B組給予瑞芬太尼復(fù)合2%丙泊酚麻醉。均采用靜脈注射麻醉?；颊哂谛g(shù)前禁食6～8 h，入室后開啟靜脈通道并開始監(jiān)測血壓、血氧飽和度、心率及心電圖。兩組采取不同濃度丙泊酚(2 mg/kg)聯(lián)合瑞芬太尼(1 μg/kg)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。睫毛反射消失后開始手術(shù)，兩組均在術(shù)中給予丙泊酚3～4 mg/(kg·h)持續(xù)靜脈輸注維持麻醉。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察、記錄和比較兩組患者意識消失時間。拔管后10、60、240 min的意識狀態(tài)評分，采取OAAS評分標(biāo)準(zhǔn)[5]。5分：對正常聲音呼名反應(yīng)迅速，完全清醒；4分：對正常聲音呼名反應(yīng)遲鈍，語速較慢；3分：僅在大聲或反復(fù)呼喚后有反應(yīng)，語言模糊，目光呆滯；2分：對輕推或輕拍有反應(yīng)，不能辨其語言；1分：對輕推或輕拍無反應(yīng)，昏睡)。比較術(shù)后恢復(fù)情況，拔管時間，止痛時間，以及丙泊酚使用量，并記錄此期間的不良反應(yīng)，如嗜睡、躁動、呼吸抑制、惡心嘔吐。

2 結(jié)果

2.1 兩組意識消失時間、術(shù)后意識恢復(fù)時間、拔管時間、止痛時間比較 A組意識消失時間較B組縮短(P<0.05)；兩組術(shù)后意識恢復(fù)時間、拔管時間、止痛時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較(min)

注：與B組相比，*P<0.05

2.2 兩組丙泊酚使用量情況比較 A組丙泊酚用量為(43±12)mL,少于B組的(56±16)mL(t=5.035,P<0.01)。

2.3 術(shù)后意識狀態(tài)情況比較 評價拔管后10、60、240 min的意識情況，發(fā)現(xiàn)在拔管后10、240 min，兩組患者的意識狀態(tài)評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

2.4 不良反應(yīng)比較 兩組患者在術(shù)后24 h的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表2 兩組術(shù)后意識狀態(tài)情況比較(min)

表3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(例，%)

3 結(jié)果

腹腔鏡膽囊切除術(shù)在臨床應(yīng)用廣泛，并且臨床療效確切，對機(jī)體損傷較小，手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)較快，住院時間短，目前已經(jīng)成為治療膽囊疾病的首選治療方法[6]。因為存在個體差異，手術(shù)難度不同，時間長短具有差異性，并且需要制造CO2氣腹，腹腔鏡膽囊切除術(shù)對于麻醉的要求也較高，這是手術(shù)能夠順利完成的關(guān)鍵。一方面，需要保證患者安全無痛，肌肉保持松弛，另一方面，要調(diào)節(jié)CO2氣腹帶來的生理紊亂，保證患者在適當(dāng)?shù)臅r間蘇醒[7-8]。瑞芬太尼屬于新型受體激動劑，可起到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抑制呼吸、增強(qiáng)肌張力和降低心率的作用[9]。鎮(zhèn)痛的效果比芬太尼強(qiáng)1.5～3倍。瑞芬太尼在體內(nèi)水解較快，代謝不受肝腎功能差異性的干預(yù)，麻醉深度控制上操作性較好，而丙泊酚是常用的麻醉誘導(dǎo)及維持藥物，鎮(zhèn)靜效果好，但鎮(zhèn)痛略差，常與阿片類強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用[10-11]。相關(guān)研究表明,脂肪乳可影響丙泊酚的藥代動力學(xué)，應(yīng)用相同劑量丙泊酚，脂肪乳使丙泊酚的親脂性下降，脂肪乳劑可使丙泊酚起效迅速，維持時間短，有效干預(yù)了首過效應(yīng)，抑制機(jī)體對丙泊酚的攝取及蓄積[12-14]。A組患者意識消失時間較B組縮短，術(shù)后意識狀態(tài)情況(拔管后10、240 min)優(yōu)于B組，丙泊酚用量少于B組。1%丙泊酚的脂肪乳劑的含量高于2%丙泊酚，表明脂肪乳劑使丙泊酚起效迅速。Sandiumenge等[15]研究發(fā)現(xiàn)，1%丙泊酚鎮(zhèn)靜效果較2%丙泊酚好。

本研究表明，A組意識消失時間較B組縮短，而兩組術(shù)后意識恢復(fù)時間、拔管時間、止痛時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組拔管后10、240 min患者的意識狀態(tài)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究證實了在臨床麻醉中，1%丙泊酚的藥效可能強(qiáng)于2%丙泊酚，起效快，用量少，有更好的經(jīng)濟(jì)效益，為臨床麻醉用藥提供了一定的參考價值。

[1] 王靜，魏威.帕瑞昔布鈉對老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)超前鎮(zhèn)痛作用的觀察[J].中國醫(yī)藥，2012，7(11)：1426-1428.

[2] 王建國.瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚用于腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的麻醉效果觀察[J].河南外科學(xué)雜志，2014,5(8)：115-116.

[3] 劉志松，尹洪峰，劉曉飛,等.瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的麻醉效果觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，5l(3)：107-109.

[4] 徐進(jìn).新型丙泊酚制劑和傳統(tǒng)丙泊酚制劑臨床藥理學(xué)特性的比較[D].天津醫(yī)科大學(xué)，2010.

[5] 何媛媛，葉興宏.丙泊酚與瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].浙江創(chuàng)傷外科，2014，19(1)：135-137.

[6] 王曉山，葉衛(wèi)東，易云飛.瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的麻醉療效[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013,33(8)：43-45.

[7] 崔國軍.丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控靜脈輸注在腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中臨床應(yīng)用[J].中國基層醫(yī)藥，2013，20(11)：1683-1685.

[8] 余亮,周大春，劉洋.瑞芬太尼對婦科腹腔鏡氣腹期間眼內(nèi)壓的影響[J].中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué),2017,22(9):1062-1066.

[9] 徐 靜，王文元，鐘泰迪.不同血漿靶濃度瑞芬太尼對患者異丙酚鎮(zhèn)靜效應(yīng)的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2010，30(6)：648-650.

[10]張歡楷,黃小賢,楊文科.瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥，2013,8(2)：235-237.

[11]吳建團(tuán).瑞芬太尼與芬太尼在老年患者全身麻醉中的效果比較[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2016,24(3)：85-86.

[12]Dutta S，Ebling WF.Emulsion formulation reduces propofol′s dose requirements and enhances safety[J].Anesthesiology，1997，87(6)：1394-1405.

[13]楊貴英，楊天德，李洪，等.兩種濃度丙泊酚用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者藥物效應(yīng)比較[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2017,38(8)：699-701.

[14]Coetzee A，Blaine EM，Labadarios D，et al.Effect of 1% and 2% propofol on blood lipids during longterm sedation[J].S Afr Med J,2002，92(11)：911-916.

[15]Sandiumenge CA，Sanehez-lzquierdo RJA,Toral VD,et al.Midazolam and 2%propofol in long-term sedation of traumatized critically ill patients：efficacy and safety comparison[J].Crit Care Med，2000，28(11)：3612-3619.