重度糖尿病乳酸酸中毒救治成功1例

張義　劉玉玲

【中圖分類號(hào)】R595.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）01--01

患者男，64歲，有糖尿病病史10余年，自服藥物治療，血糖控制良好。否認(rèn)高血壓及冠心病病史。進(jìn)食海鮮后因“惡心、嘔吐3天，突發(fā)胸痛伴胸悶、憋氣5小時(shí)余?！庇?016年4月10日18：30入院。查體：T不升，P84次/分，R26次/分，BP152/87mmHg。嗜睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔直徑4mm，對(duì)光反射靈敏，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率84次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。輔助檢查：血常規(guī)：WBC15.49×109/L，N%74.9%，L%13.94%。肝腎功：Cr240umol/L，BUN19.38mmol/L。心肌酶譜：肌酸激酶269U/L，肌酸激酶同工酶66U/L，α—羥丁酸脫氫酶217 U/L，乳酸脫氫酶299 U/L，同型半胱氨酸74.2umol/L。尿沉渣：葡萄糖-，酮體2+。胸部+全腹CT示：1.雙肺CT平掃未見(jiàn)明顯異常。2.脂肪肝。3.考慮膽囊炎可能。血?dú)夥治鍪荆篜H6.693，PaCO214.4mmHg，PaO2200mmHg，HCO3-2.1mmol/L，Glu6.8mmol/L，Lac>15 mmol/L。心電圖示：竇性心律，偶發(fā)室性早搏。入院后給予吸氧，補(bǔ)液，抗感染，營(yíng)養(yǎng)心肌，利尿，補(bǔ)堿糾正酸中毒等對(duì)癥支持治療。

2016-04-10補(bǔ)充碳酸氫鈉500ml，其余補(bǔ)液1250ml。21：30復(fù)查血?dú)夥治觯篜H<6.8， PaCO214mmHg，PaO2116mmHg， Glu11mmol/L，Lac>15 mmol/L。

2016-04-11 補(bǔ)充碳酸氫鈉5瓶，共1250ml，其余補(bǔ)液3500ml（包括血漿400ml），給予呋塞米40mg利尿，多巴胺、去甲腎上腺素升壓，患者神志轉(zhuǎn)清。22：00復(fù)查血?dú)夥治觯篜H7.35， PaCO215mmHg，PaO291mmHg， Glu18.5mmol/L，Lac>15 mmol/L。

2016-04-12 未補(bǔ)充碳酸氫鈉，補(bǔ)液2550ml（包括500ml血漿），繼續(xù)給予呋塞米40mg利尿，多巴胺、去甲腎上腺素升壓。9：08復(fù)查血?dú)夥治觯海篜H7.52， PaCO241mmHg，PaO290mmHg， Glu12.2mmol/L，Lac2.8mmol/L。20：45復(fù)查血?dú)夥治觯海篜H7.53， PaCO246mmHg，PaO2102mmHg， Glu7.7mmol/L，Lac1.7mmol/L。

從2016-04-13起，一直給予補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)心肌、利尿等對(duì)癥支持治療。4-14 停用升壓藥，9：47復(fù)查血?dú)夥治觯篜H7.52， PaCO245mmHg，PaO2135mmHg， Glu9.4mmol/L，Lac1.2mmol/L。4-20復(fù)查血?dú)夥治觯篐7.46， PaCO235.9mmHg，PaO294.3mmHg，HCO3-25.4mmol/L， Glu11.4mmol/L，Lac1.5mmol/L；腎功：Cr136umol/L，BUN6.69mmol/L。心肌酶譜：肌酸激酶31U/L，肌酸激酶同工酶8U/L，α—羥丁酸脫氫酶200 U/L，乳酸脫氫酶240 U/L；血常規(guī)：WBC4.06×109/L，N%63.3%，L%22.4%。.患者無(wú)明顯胸悶、憋氣、胸痛等不適，大小便正常，化驗(yàn)指標(biāo)接近正常，通知出院。

討論

乳酸性酸中毒是由各種原因引起的血乳酸持久性增高達(dá)5mmol/L以上，而PH<7.35所致的臨床綜合征。乳酸性酸中毒病因復(fù)雜，根據(jù)發(fā)病原因可分為兩型：A 型為休克、心衰 、低氧等導(dǎo)致組織缺氧所致。B 型由疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、肝病、糖尿病等）、藥物（如苯類、醇類）及先天性酶缺乏等引起。本例為B 型，有糖尿病病史，出現(xiàn)惡心、嘔吐、深大呼吸、意識(shí)障礙等酸中毒癥狀，血 pH 值 < 7.35，血乳酸濃度 >5mmol/L，陰離子間隙（AG=[Na+]-[Cl -]-[HCO 3]）值>18mmol/L，可明確診斷。

糖尿病乳酸酸中毒的治療可分為以下及個(gè)方面：①補(bǔ)液擴(kuò)容。最好行深靜脈置管，在監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的情況下迅速輸入大量林格氏液，間斷輸入血漿或人工膠體。②補(bǔ)堿糾酸。補(bǔ)充碳酸氫鈉盡快使血PH上升至7.2。本例患者補(bǔ)充1750mi碳酸氫鈉后血PH上升至7.35，雖然乳酸值仍>15mmol/L，但再經(jīng)過(guò)1天補(bǔ)液后，血乳酸降至接近正常。③胰島素治療。應(yīng)用胰島素可減少糖尿病的無(wú)氧酵解，有利于清除體內(nèi)乳酸。④透析治療。對(duì)生命體征平穩(wěn)者，可用不含乳酸跟的透析液進(jìn)行血液透析或腹膜透析，生命體征不穩(wěn)定者可行CRRT治療，可有效促進(jìn)乳酸的排出，并可清除能引起乳酸酸中毒的藥物。⑤對(duì)癥支持治療。包括祛除病因，吸氧，維持電解質(zhì)平衡，糾正休克等。

乳酸酸中毒是發(fā)生于糖尿病患者中的一種較少見(jiàn)而嚴(yán)重的急性并發(fā)癥，當(dāng)血乳酸水平達(dá)到 （9～13）mmol/L 時(shí)死亡率高達(dá) 90%，血乳酸水平>13mmol/L 時(shí)死亡率高達(dá) 98%。本患者出現(xiàn)糖尿病嚴(yán)重乳酸酸中毒，乳酸值>15 mmol/L，僅單純補(bǔ)充碳酸氫鈉、補(bǔ)液加對(duì)癥支持治療就將患者救治痊愈，成功地挽救了患者的生命，方法簡(jiǎn)單，未行血液凈化等有創(chuàng)治療，將患者的創(chuàng)傷及住院費(fèi)用降到最低，為我們的治療積累了成功的經(jīng)驗(yàn)。endprint