文／秦永方

2017年4月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》（以下簡稱意見），全面啟動多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點?！笆濉睍r期，醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)關(guān)乎醫(yī)療行業(yè)大變局。如何破解推進(jìn)過程中的“難題”，直接影響醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展及可持續(xù)性。

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)要義

我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在大城市，造成醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)不合理、分布不均衡。目前的醫(yī)療服務(wù)體系格局與人民群眾看病就醫(yī)的需求之間不適應(yīng)、不匹配，大醫(yī)院“門庭若市、人滿為患”，而且“時刻處于戰(zhàn)時狀態(tài)”，與之形成明顯反差的是基層醫(yī)療機構(gòu)“門庭冷落”。因此，開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，有利于醫(yī)療資源上下貫通，提升醫(yī)療服務(wù)體系整體效能。

重在實現(xiàn)分級診療和強基層目標(biāo)。

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)重在發(fā)揮三級醫(yī)院專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢及帶頭作用，加強社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)能力建設(shè)，鼓勵康復(fù)和護理機構(gòu)發(fā)展，構(gòu)建急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診的診療模式，促進(jìn)分工協(xié)作，合理利用資源，更好地實現(xiàn)分級診療、強基層的目標(biāo)。

指導(dǎo)思想從以醫(yī)療為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變。推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，立足我國經(jīng)濟社會和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展實際，以落實醫(yī)療機構(gòu)功能定位、提升基層服務(wù)能力、理順雙向轉(zhuǎn)診流程為重點，不斷完善醫(yī)聯(lián)體組織管理模式、運行機制和激勵機制，逐步建立不同級別、不同類別醫(yī)療機構(gòu)間目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰、公平有效的分工協(xié)作機制，實現(xiàn)發(fā)展方式由以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變。

政府主導(dǎo)、堅持公益。推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，強調(diào)堅持政府辦醫(yī)主體責(zé)任不變，切實維護和保障基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性。堅持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革，創(chuàng)新機制，逐步破除行政區(qū)劃、財政投入、醫(yī)保支付、人事管理等方面的壁壘和障礙，優(yōu)化資源結(jié)構(gòu)布局，結(jié)合醫(yī)保支付方式改革的推進(jìn)，逐步建立完善醫(yī)療機構(gòu)間分工協(xié)作機制。

推進(jìn)發(fā)展遇難題

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)作為強基層的重要抓手，是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系供給側(cè)改革的重要組成部分，也是醫(yī)療體系再造和整合的重要舉措，各地正在積極探索中，但目前出現(xiàn)的一些制約其發(fā)展的瓶頸和難題不容忽視。

組織人事任免“難題”。組織是根本，干部是保障。醫(yī)療體系建設(shè)也一樣，由于各級醫(yī)療機構(gòu)的組織人事任命關(guān)系情況復(fù)雜，尤其是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人的任命權(quán)，有的隸屬組織部門，有的隸屬衛(wèi)計部門，有的隸屬醫(yī)學(xué)院校，有的隸屬相關(guān)主辦部門，政出多門的組織人事任免“難題”直接影響到醫(yī)聯(lián)體組織建設(shè)。

財政撥款關(guān)系“難題”。財政撥款關(guān)系問題與各級醫(yī)療機構(gòu)的隸屬關(guān)系直接相關(guān)，如何確保各級政府對醫(yī)療機構(gòu)的財政投入積極性不降低，是醫(yī)聯(lián)體推進(jìn)建設(shè)中的難題。需防止借醫(yī)聯(lián)體建設(shè)之名，減少對醫(yī)院的財政投入。

產(chǎn)權(quán)關(guān)系“難題”。醫(yī)聯(lián)體大部分是各級政府牽頭舉辦，雖然這些醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)權(quán)明晰，但是由于各級醫(yī)療機構(gòu)同時也是“事業(yè)法人”主體，因主辦關(guān)系不同，醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)涉及到多部門，導(dǎo)致出現(xiàn)產(chǎn)權(quán)與歸屬難以劃分清楚的“難題”。

物價收費標(biāo)準(zhǔn)“難題”。在目前醫(yī)療收費物價政策下，大醫(yī)院醫(yī)療收費價格偏高，而基層醫(yī)療機構(gòu)的收費價格較低。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，要防止醫(yī)院從經(jīng)濟角度考慮，從基層醫(yī)療機構(gòu)“虹吸”病人現(xiàn)象。

醫(yī)保支付政策“難題”。目前的醫(yī)保政策下，大部分患者可以自由選擇醫(yī)院就醫(yī)，雖然醫(yī)保也采取設(shè)置起付線和傾斜報銷比例等措施，但并沒有建立起有效的轉(zhuǎn)診控制約束?；颊邔︶t(yī)療需求的提高，加之中小醫(yī)院限于醫(yī)?！熬钨M用”控制，導(dǎo)致更多轉(zhuǎn)診病人涌向大醫(yī)院，“看病難、看病貴”現(xiàn)象加劇。而且，大醫(yī)院的“虹吸效應(yīng)”更加擠占了中小醫(yī)院醫(yī)保支付額度，加速了惡性循環(huán)。醫(yī)?；痤~度不能在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)統(tǒng)籌使用，直接影響到醫(yī)聯(lián)體中各醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟利益分配，嚴(yán)重影響醫(yī)聯(lián)體的推行效果。因此，醫(yī)保支付改革對醫(yī)聯(lián)體必將產(chǎn)生重大的影響。

治理機制“難題”。政府主導(dǎo)的醫(yī)聯(lián)體通過“拉郎配”，可以在短期內(nèi)取得階段性的效果，但容易出現(xiàn)與政府“放管服”改革目標(biāo)如何銜接的“難題”；還有一些醫(yī)聯(lián)體以松散型為主，僅僅通過簡單的章程對成員單位進(jìn)行管理，尚未體現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體的初衷和作用。無論何種醫(yī)聯(lián)體，治理機制是影響可持續(xù)性的關(guān)鍵問題，外部治理機制因為條塊分割、組織人事關(guān)系、隸屬關(guān)系、收費價格、醫(yī)保支付政策等原因，醫(yī)聯(lián)體之間缺乏核心的剛性約束和內(nèi)在驅(qū)動力，容易導(dǎo)致實際操作運行困難。

競合利益關(guān)系“難題”。在醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)進(jìn)程中，各級各家公立醫(yī)療機構(gòu)各懷“心思”，因為醫(yī)院之間具有的“競合”關(guān)系難題，三級醫(yī)療網(wǎng)沒有發(fā)生根本變化。作為各自獨立的醫(yī)院經(jīng)濟實體，試問哪個院長希望專家教授到基層看病去，把自己醫(yī)院的病源和財源拱手讓給同行？從市場規(guī)律出發(fā)，醫(yī)療機構(gòu)之間不僅不能實現(xiàn)充分發(fā)揮各自優(yōu)勢的目的，反而有可能“明合暗爭”，大醫(yī)院希望基層醫(yī)院多轉(zhuǎn)診患者提高市場占有率，基層醫(yī)院希望大醫(yī)院專家到基層吸引患者，各取所需謀求自身經(jīng)濟利益，所以說，沒有利益血緣關(guān)系的醫(yī)聯(lián)體很難長久持續(xù)。

社會力量辦醫(yī)“難題”。推動醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，重在加強政府宏觀調(diào)控，以公立醫(yī)院為主體的醫(yī)聯(lián)體，通過政府鼓勵與支持，會形成強大的結(jié)盟壟斷陣容，這對于未納入體系的社會辦醫(yī)來說壓力重重。雖然國務(wù)院出臺了《關(guān)于支持社會力量提供多層次多樣化醫(yī)療服務(wù)的意見》，助力推動社會力量辦醫(yī)，但是從政策文件可以看出，鼓勵社會力量提供醫(yī)療服務(wù)，并不鼓勵社會力量辦醫(yī)與公立醫(yī)院同質(zhì)化發(fā)展。社會力量辦醫(yī)應(yīng)該體現(xiàn)差異化發(fā)展，防止惡性競爭帶來的負(fù)面效益，應(yīng)該錯位發(fā)展相互補充，滿足群眾多層次多樣化健康需求。作為政府辦醫(yī)主體責(zé)任不變的重要補充，這是明智之舉，靠社會力量辦醫(yī)更不可能實現(xiàn)醫(yī)院公益性目的。

信息保障“難題”。整合打通各級醫(yī)療機構(gòu)間的信息孤島，是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的基礎(chǔ)必要條件。雖然各級醫(yī)療機構(gòu)都在推進(jìn)信息化建設(shè)，但是互相之間存在嚴(yán)重的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一問題，沒有數(shù)據(jù)信息的共享，醫(yī)聯(lián)體很難實現(xiàn)資源共享。因此，如何實現(xiàn)信息數(shù)據(jù)整合和對接，也是醫(yī)聯(lián)體推行的“難題”。

醫(yī)療行業(yè)產(chǎn)生變局

推行醫(yī)聯(lián)體，強基層是重點，重點控制三級醫(yī)院的“虹吸效應(yīng)”，引導(dǎo)患者到基層。隨著各地分級診療制度的推行、醫(yī)保轉(zhuǎn)診支付政策的調(diào)整，以及按照縣域內(nèi)就診率提高到90%左右、全國醫(yī)療費用增長幅度降到10%以下的縣級公立醫(yī)院綜合改革目標(biāo)，這些都將對三級醫(yī)院和二級醫(yī)院收入產(chǎn)生不同的影響。

三級醫(yī)院 “遇瓶頸”。全民醫(yī)保制度的建立，讓醫(yī)療需求大大釋放，三級醫(yī)院也迎來了較好的發(fā)展機遇期，規(guī)模擴大、服務(wù)能力提升，醫(yī)院收入猛進(jìn)突增，“虹吸效應(yīng)”倍增。但隨著醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的推進(jìn)和實施，分級診療體系建立，大醫(yī)院的“虹吸效應(yīng)”會逐步弱化，醫(yī)院的增收趨勢將會開始遇冷。

二級醫(yī)院 “迎東風(fēng)”。醫(yī)聯(lián)體主要目的是強基層，各地開始探索取消大醫(yī)院門診和輸液室，醫(yī)保開始實行嚴(yán)格轉(zhuǎn)診制度和報銷支付制度。隨著分級診療制度的推行和醫(yī)保轉(zhuǎn)診約束，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)將通過對大醫(yī)院的管控，實現(xiàn)病人逐步分流到基層，二級醫(yī)院特別是縣級醫(yī)院將迎來“東風(fēng)”。

基層醫(yī)療機構(gòu)“振雄風(fēng)”。隨著取消收支兩條線、放寬用藥限制、傾斜醫(yī)保報銷比例、調(diào)整績效工資機制等政策相繼出臺，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中關(guān)于提升基層醫(yī)療服務(wù)能力的主旨，有利于作為“網(wǎng)底”的基層醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展。

社會辦醫(yī)“差異行”。社會力量辦醫(yī)被醫(yī)聯(lián)體排除在外，醫(yī)聯(lián)體會形成強大的“虹吸效應(yīng)”，水平低的社會力量辦醫(yī)若僅靠不正當(dāng)?shù)膬?yōu)惠措施吸引患者必然敗北。因此，社會力量辦醫(yī)關(guān)鍵是需要準(zhǔn)確定位發(fā)展戰(zhàn)略，不要過分依賴基本醫(yī)療保險，全科發(fā)展會成本大增，需要專科差異化錯位競爭。

構(gòu)建“利益共同體”才可持續(xù)

醫(yī)聯(lián)體代表公眾利益，需鼓勵統(tǒng)一管理模式、發(fā)揮集約優(yōu)勢、推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源共享、發(fā)揮科技引領(lǐng)與支撐作用，提高醫(yī)療服務(wù)體系整體能力與績效。推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體，“利益”是繞不過的話題，只有構(gòu)建“利益共同體”，醫(yī)聯(lián)體才可持續(xù)。

只有“利益共同體”，才能更好地推動醫(yī)聯(lián)體，沒有利益血緣關(guān)系的醫(yī)聯(lián)體，很難可持續(xù)。《意見》指出：鼓勵醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)在保持行政隸屬關(guān)系和財政投入渠道不變的前提下，統(tǒng)籌人員調(diào)配、薪酬分配、資源共享等，形成優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通的渠道和機制。但是，行政隸屬關(guān)系和財政投入渠道不變，通過政府“拉郎配”行政干預(yù)，統(tǒng)籌人員調(diào)配、薪酬分配、資源共享等，最終依然需要解決“利益分配”問題?！袄婀餐w”的核心問題是人事和財務(wù)的管理權(quán)，要解決這個難題，不可能一朝一夕?！搬t(yī)聯(lián)體”的走向必然是建立“產(chǎn)權(quán)關(guān)系”為紐帶的醫(yī)療集團，或者松散的利益分成的醫(yī)共體。