跨省聯網結算的社會效益

專欄 黃華波人社部社保中心副主任

聯網結算因流動性而發(fā)起，同時明顯促進了公平性?？缡÷摼W結算受益最明顯的是真正需要在外就醫(yī)且經濟條件不是很好的人。

跨省就醫(yī)聯網結算進入穩(wěn)定運行新階段。自2016年底上線試運行以來，結算人次逐月迅速上升。越來越多的參保群眾得到聯網結算便利，其社會效益、管理效益和溢出效應正在逐步釋放。作為一項政治任務、民生工程，社會效益是跨省聯網結算工作的首要目標。社會效益主要體現于改進民生福利，同時增強醫(yī)?？杉靶浴⒃鰪娚鐣叫?。

減輕群眾經濟負擔。直接體現在兩個方面，一是減少醫(yī)療費用墊付。截至2018年1月20日數據，累計結算18.02萬人次，基金支付28.54億元，實際支付比例61.60%，參保人員人均減少墊付1.6萬元。1269人基金支付超過10萬元，最高一例達67萬元。二是減少住院押金墊付。醫(yī)院收取住院押金的多少，取決于住院費用高低。對于自費患者，押金一般略高于住院費用；對于醫(yī)?；颊?，押金普遍較低?，F一些跨省定點醫(yī)院已按醫(yī)保標準減少押金。如3月19日山東一位患者在外省某醫(yī)院住院，押金11.8萬元，正式結算住院費用57.6萬元，押金僅占20%。包頭市某醫(yī)院一位在院患者押金2000元，實際費用已超過7000元；該患者反映，以前自費結算時，經常被醫(yī)院追著補押金；現在直接結算，押金交得少，醫(yī)院也不催了。院方反映，以前醫(yī)院特別怕患者逃費，天天要算患者費用，不夠就趕緊催患者補足；現在直接結算，醫(yī)保付大頭，醫(yī)院象征性收點押金就可以了。

減少群眾跑腿負擔。跑腿負擔包括兩個方面，一是住院前辦理備案手續(xù)。手工報銷情況下，參保地幾乎不可能對外省醫(yī)療機構服務行為進行監(jiān)管，也難以確定患者回來報銷醫(yī)療票據的真?zhèn)?。因此參保地普遍嚴格限定跨省定點醫(yī)療機構、嚴格備案管理，主要措施如：在主要城市限定一家或幾家主要醫(yī)療機構；參保人員跨省就醫(yī)，可以選擇1—3家醫(yī)療機構，并逐一到這些醫(yī)療機構蓋章；有的地方還要求到就醫(yī)地醫(yī)保經辦機構、基層社區(qū)等單位蓋公章。根據“放管服”改革要求及聯網結算新實際，取消了所有需要就醫(yī)地提供的證明和蓋章，兩次調整全國統(tǒng)一的備案表，推行電話備案、網上備案、手機APP備案等措施，簡化優(yōu)化備案流程。二是住院后報銷醫(yī)療費。山西一位患者的反映比較有代表性：在外隨孩子住，好久不回老家了，以前每次住院都是把各種票收齊了寄回當地醫(yī)保中心，去年住了5次院到目前還沒有報完，現在再也不用寄發(fā)票等報銷了。

改善參保群眾預期。手工報銷模式下，由于票據數據量大、真假難辨，審核任務重、責任大。群眾報多少、何時報，

難有明確預期。為補齊報銷材料，群眾可能需多次往返參保地、就醫(yī)地。不確定性導致焦慮與心理負擔，直接影響群眾獲得感。目前，在國家平臺備案已超過200萬人，跨省定點醫(yī)療機構近9000家，異地就醫(yī)較集中的三級醫(yī)療機構絕大部分聯接入網，超過80%的縣區(qū)至少開通一家定點醫(yī)療機構。成功備案的異地居住人員可以放心居住，轉診人員可以放心外出就醫(yī)。

促進社會公平。醫(yī)保改革的重點是增強公平性、適應流動性、保證可持續(xù)性。聯網結算因流動性而發(fā)起，同時明顯促進了公平性。跨省聯網結算受益最明顯的是真正需要在外就醫(yī)且經濟條件不是很好的人?？赡艿脑蚴?，跨省就醫(yī)不方便，尤其是交通、食宿等間接成本較高，經濟條件較差的參保人員出省就醫(yī)可能負擔不起；經濟條件較好的人有能力承擔間接費用，也有能力墊支醫(yī)療費用，受經濟因素限制相對較弱，醫(yī)保是否聯網直接結算并不明顯影響其跨省就醫(yī)選擇。因此，最迫切感受聯網結算福利的，是那些支付能力較差、又急需在外或外出治療的群體。跨省聯網結算，提升了異地就醫(yī)的可及性，促進了社會公平，改善了社會福利。