□文/占伊揚(yáng)

由于醫(yī)療市場(chǎng)的特殊性，在醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行過(guò)程中，如何實(shí)現(xiàn)有效的監(jiān)督管理一直是難點(diǎn)問(wèn)題。在較長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)，醫(yī)保通過(guò)政策、目錄以及服務(wù)協(xié)議的方式對(duì)醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)管，取得了初步成效，但隨著醫(yī)務(wù)人員、參保患者對(duì)政策的了解，道德風(fēng)險(xiǎn)日益增多。近年來(lái)雖然多地醫(yī)保已上線智能審核系統(tǒng)，邁入全數(shù)據(jù)審核階段，但初期智能審核規(guī)則尚以定量為主，難以實(shí)現(xiàn)定性審核，監(jiān)管失之于弱，成效甚微。因此，破解監(jiān)管難題不僅要構(gòu)建完善的監(jiān)管法律體系使之有法可依、健全的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)體系使之客觀公正，更要重視建立廣泛的監(jiān)管宣傳體系，整體提升政策執(zhí)行意識(shí)。

在當(dāng)前形勢(shì)下，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，化被動(dòng)為主動(dòng)，加強(qiáng)自我監(jiān)管力度。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視和支持是關(guān)鍵、醫(yī)保管理人員的專業(yè)素質(zhì)和政策水平是基礎(chǔ)。在思想上，必須充分認(rèn)識(shí)到作為醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，醫(yī)院同樣肩負(fù)科學(xué)管理、合理使用有限醫(yī)保基金的責(zé)任。在實(shí)際做法上，醫(yī)院監(jiān)管應(yīng)從監(jiān)控、考核、宣傳三方面切入，監(jiān)管客體既包含醫(yī)保服務(wù)行為、也包含就診行為，做到事前控制、事中監(jiān)督與事后考核相結(jié)合，通過(guò)建立健全醫(yī)保管理制度、量化監(jiān)控指標(biāo)，增強(qiáng)監(jiān)管科學(xué)性與客觀性；通過(guò)構(gòu)建監(jiān)管信息系統(tǒng)、完善醫(yī)?？己梭w系，提高監(jiān)管效率，促進(jìn)監(jiān)管措施有效落實(shí)；通過(guò)宣教、點(diǎn)評(píng)、宣傳周、沙龍等宣傳形式，提升監(jiān)管政策執(zhí)行意識(shí)。

合理有序的醫(yī)?；鸸芾碇贫葘⒈Ｕ厢t(yī)院經(jīng)濟(jì)的平穩(wěn)發(fā)展，醫(yī)院內(nèi)部有效管理將促進(jìn)醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行。醫(yī)保雙方形成的良性互動(dòng)，是醫(yī)保事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的基石。當(dāng)前是醫(yī)保監(jiān)管體系建設(shè)關(guān)鍵期，更需要通過(guò)雙方增進(jìn)溝通、探索談判等，共同推進(jìn)醫(yī)保制度建立與完善。在醫(yī)保監(jiān)管體系建設(shè)中，醫(yī)保應(yīng)為醫(yī)院提供更多溝通機(jī)會(huì)，為醫(yī)保監(jiān)管制度完善提供更多思路。如江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)探索建立醫(yī)保對(duì)話平臺(tái)，通過(guò)設(shè)立醫(yī)院醫(yī)保專委會(huì)，為省內(nèi)13個(gè)城市的醫(yī)方、保方提供談判溝通平臺(tái)，開(kāi)辟了醫(yī)院參與醫(yī)保政策制定與完善的新模式。