李成志

（上海市人力資源和社會(huì)保障局 上海 200125）

雖然中美兩國(guó)在國(guó)情、制度、文化等方面差異巨大，但由于醫(yī)保管理在提高保障待遇和控制費(fèi)用支出等方面存在天然共性，美國(guó)醫(yī)保管理的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)可以給予我們很多有益啟示。

1 美國(guó)醫(yī)保制度的基本情況

美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度大體可以分為政府舉辦的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和私營(yíng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)舉辦的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)兩大類型。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中最重要、惠及面最廣的是醫(yī)療照顧（Medicare）和醫(yī)療援助（Medicaid）。Medicare是僅次于社會(huì)保障項(xiàng)目（Social Security）的美國(guó)聯(lián)邦政府第二大財(cái)政支出項(xiàng)目，目前包括住院保險(xiǎn)（Part A）、補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)（Part B）、醫(yī)保優(yōu)勢(shì)計(jì)劃（Part C）和處方藥計(jì)劃（Part D）等四部分，2015年的受益人數(shù)是5530萬(wàn)人，支出6329億美元。Medicaid是針對(duì)低收入群體的醫(yī)療健康保障項(xiàng)目，服務(wù)對(duì)象是低收入家庭、孕婦、殘障人士及長(zhǎng)期護(hù)理對(duì)象，由聯(lián)邦政府和各州政府共同出資，聯(lián)邦政府會(huì)按照一定比例（平均57%）給予州政府資助，2015年的覆蓋人數(shù)達(dá)6850萬(wàn)，支出達(dá)5523億美金。

此外，美國(guó)還有根據(jù)不同人群設(shè)計(jì)的由政府經(jīng)辦的其他醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，比如聯(lián)邦和州政府聯(lián)合向中低收入家庭的兒童提供健康保險(xiǎn)的“兒童健康保險(xiǎn)項(xiàng)目”（CHIP）；美國(guó)國(guó)防部向現(xiàn)役軍人、退休軍人、軍人家屬、遺屬，及其他指定受益人提供的 TRICARE 項(xiàng)目；以及美國(guó)退伍軍人事務(wù)部為退伍軍人及部分退伍軍人家屬提供的公立醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，等等。

眾所周知，美國(guó)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)非常發(fā)達(dá)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，2014年政府舉辦的社會(huì)醫(yī)療醫(yī)保覆蓋1.17億人，占總?cè)丝诘?6.5%；而購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的人群大約占66%。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)常作為一種非工資福利，由雇主為雇員支付保險(xiǎn)金，也有人自行購(gòu)買(mǎi)，不少人同時(shí)參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

美國(guó)沒(méi)有單獨(dú)的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)，以Medicaid為主支付各類照護(hù)費(fèi)用，如老年公寓或養(yǎng)老院、日間照料中心、護(hù)理院、臨終關(guān)懷等，政府還提供生活輔助和住家照顧的社區(qū)。私營(yíng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)產(chǎn)品影響力不大，很多老人往往需要自費(fèi)支付不菲的照護(hù)費(fèi)用，并且待自己的積蓄用完后，轉(zhuǎn)而享受Medicaid的保障。與國(guó)外文化和實(shí)際情況不同的是，我國(guó)的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老是很多相對(duì)健康的老人的首選方式，而臨終關(guān)懷的病人往往選擇居家養(yǎng)老。

2 美國(guó)醫(yī)保管理

雖然美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的市場(chǎng)化程度遠(yuǎn)高于世界其他主要發(fā)達(dá)國(guó)家，但并不意味著政府管理的缺位、失位。實(shí)際情況是，美國(guó)政府舉辦和管理的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，在其整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中占居主導(dǎo)地位。從支付方付給醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的構(gòu)成比例來(lái)看，2015年，Medicare占40.9%，Medicaid占17.2%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)私營(yíng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的30.5%（其余是病人自付、工傷保險(xiǎn)和其他政府項(xiàng)目）；從整個(gè)衛(wèi)生支出來(lái)看，2014年，Medicare支付占比22.7%，Medicaid支付占比17.4%，私營(yíng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付占比33.9%。美國(guó)醫(yī)保支付管理有以下幾個(gè)特點(diǎn)。

2.1 形成政府主導(dǎo)的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)體系

首先，醫(yī)保支付采取政府定價(jià)。美國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理機(jī)構(gòu)是衛(wèi)生及公共服務(wù)部下屬的“醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心”（CMS）。Medicare的支付標(biāo)準(zhǔn)由CMS確定，醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能選擇接受或不接受，若不接受，就不能接診Medicare參保患者。十分重要的是，私營(yíng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也是以Medicare支付標(biāo)準(zhǔn)為基準(zhǔn)，與醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商議價(jià)。據(jù)介紹，曾經(jīng)有大的私營(yíng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自己做支付標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與Medicare的支付標(biāo)準(zhǔn)差別不大，最后考慮到成本因素才自動(dòng)放棄。

其次，Medicare支付標(biāo)準(zhǔn)全美統(tǒng)一。除世界衛(wèi)生組織發(fā)布的診斷碼ICD-10外，主要利用美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)制訂的“現(xiàn)代診治專用碼”（CPT）和CMS發(fā)布的“醫(yī)療通用程序編碼系統(tǒng)”（HCPCS）來(lái)確定醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程和價(jià)格。1992年“以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值”（RBRVS）在美國(guó)推廣，為每個(gè)代碼確定了一個(gè)相對(duì)值，該相對(duì)值通過(guò)比較醫(yī)生服務(wù)中投入的各類資源要素成本的高低，測(cè)算出每項(xiàng)診療服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)師服務(wù)費(fèi)。

2.2 全力推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)

一是建立聯(lián)邦層面主導(dǎo)衛(wèi)生信息技術(shù)建設(shè)的組織架構(gòu)，包括推進(jìn)美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生信息化戰(zhàn)略的國(guó)家衛(wèi)生信息技術(shù)協(xié)調(diào)官辦公室（ONCHIT），以及衛(wèi)生信息技術(shù)政策委員會(huì)（HITPC）和衛(wèi)生信息技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（HITSC）等。

二是通過(guò)有序規(guī)劃推進(jìn)信息化建設(shè)。ONCHIT 于2010年制定了2010-2015年全美衛(wèi)生信息化戰(zhàn)略，通過(guò)加強(qiáng)衛(wèi)生信息技術(shù)的“有意義使用”（Meaningful Use），實(shí)現(xiàn)信息協(xié)同共享、提高服務(wù)效率。2014年，又制定了2015-2020年的聯(lián)邦政府衛(wèi)生信息化戰(zhàn)略規(guī)劃，提出3個(gè)層次、5大目標(biāo)、15個(gè)具體任務(wù)的整體推進(jìn)方案。CMS還配套推出電子健康檔案刺激計(jì)劃，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生投入大量人力、物力和財(cái)力進(jìn)行信息化改造，進(jìn)而掌握全國(guó)所有醫(yī)療信息數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)了患者醫(yī)療記錄數(shù)據(jù)化。

三是推動(dòng)大數(shù)據(jù)的開(kāi)發(fā)應(yīng)用。美國(guó)政府積極通過(guò)立法和行政激勵(lì)手段來(lái)引導(dǎo)對(duì)大數(shù)據(jù)的投入，如制訂“醫(yī)療數(shù)據(jù)行動(dòng)計(jì)劃”和“大數(shù)據(jù)研究與發(fā)展行動(dòng)”等。除了立法之外，衛(wèi)生及公共服務(wù)部把各個(gè)職能部門(mén)如CMS、FDA、CDC等掌握的醫(yī)療信息數(shù)據(jù)庫(kù)向社會(huì)公眾開(kāi)放，建立信息化平臺(tái)加以整合利用。

2.3 醫(yī)保支付更加關(guān)注于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

Medicare自建立以來(lái)，一直都是按服務(wù)付費(fèi)（FFS）的模式支付醫(yī)生薪酬，即對(duì)一個(gè)病人做一個(gè)診療便支付一次費(fèi)用。FFS模式基于服務(wù)總量，通過(guò)間接刺激醫(yī)生為病人提供更多非必要的檢查和治療來(lái)獲取更多報(bào)酬。為了控制 Medicare費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，1997年美國(guó)國(guó)會(huì)決定在 FFS模式下實(shí)行“可持續(xù)增長(zhǎng)速率（SGR）”政策，即2002-2015年間的Medicare付費(fèi)有計(jì)劃地逐步減少，但結(jié)果沒(méi)有達(dá)到預(yù)期。2015年，奧巴馬簽署“醫(yī)療保險(xiǎn)可及性和兒童健康保險(xiǎn)項(xiàng)目延續(xù)法案”終止SGR，并且將Medicare的付費(fèi)模式由FFS改為按價(jià)值付費(fèi)模式（PFV）。PFV將醫(yī)生薪酬與醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和價(jià)值相關(guān)聯(lián)，以期實(shí)現(xiàn)更好的服務(wù)、更精準(zhǔn)的花費(fèi)和更健康的人群。

2.4 醫(yī)保支付與醫(yī)療服務(wù)模式改革相適應(yīng)

2.4.1 管理式醫(yī)療：管理式醫(yī)療的主要形式有“健康維護(hù)組織”（HMO）、“優(yōu)選醫(yī)療服務(wù)組織”（PPO）、“點(diǎn)服務(wù)計(jì)劃”（POS）等多種形式。在HMO中，每個(gè)參保人員都被指定給網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的一名全科醫(yī)生，患者赴?？凭驮\必須經(jīng)過(guò)全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診，否則費(fèi)用不能報(bào)銷。在PPO中，患者赴任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)均不需全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診，但是在網(wǎng)絡(luò)外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)需要承擔(dān)較高比例的自付費(fèi)用。POS介于HMO跟PPO之間，算是兩者的綜合版，除網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的就診按HMO流程外，網(wǎng)絡(luò)外就醫(yī)可以不經(jīng)轉(zhuǎn)診按PPO一樣運(yùn)作，但會(huì)有一定的自付額，且需要負(fù)擔(dān)一定比例的醫(yī)療費(fèi)用。管理式醫(yī)療的目標(biāo)是全面負(fù)責(zé)管理病人所需要的各種醫(yī)療服務(wù), 并將這些服務(wù)有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，通過(guò)合理有效利用醫(yī)療服務(wù)來(lái)降低醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療費(fèi)用支付方按事先協(xié)商的保費(fèi)支付給醫(yī)療服務(wù)提供者，兩者有機(jī)結(jié)合，共同分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、共同控制醫(yī)藥費(fèi)用。

2.4.2 責(zé)任醫(yī)療組織：2010年奧巴馬醫(yī)改中倡導(dǎo)建立“責(zé)任醫(yī)療組織”（ACO）。其作為新興的衛(wèi)生保健服務(wù)提供模式，由醫(yī)生、醫(yī)院、長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥供應(yīng)商等服務(wù)提供者自愿加盟組成一個(gè)協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，為Medicare 參保人提供不同病程中的無(wú)縫銜接的醫(yī)療保健服務(wù)，以改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量、減少費(fèi)用。ACO與CMS簽訂協(xié)議，合同期至少3年為一個(gè)周期，每個(gè)ACO至少負(fù)責(zé)5000名受益人3年所有的衛(wèi)生服務(wù)，對(duì)服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)成本負(fù)責(zé)。CMS選擇了5個(gè)領(lǐng)域33個(gè)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)給ACO進(jìn)行考核，用于確定給ACO的結(jié)余分配金額（率），或是對(duì)ACO的罰金。ACO與管理式醫(yī)療的根本差別是，醫(yī)療服務(wù)提供方和患者（潛在患者）之間直接建立聯(lián)系，由醫(yī)療服務(wù)提供方自主管理服務(wù)和控制費(fèi)用，不再引入保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為費(fèi)用管理者。

2.5 加強(qiáng)醫(yī)保反欺詐

醫(yī)保欺詐在美國(guó)屬于聯(lián)邦重罪，一旦發(fā)現(xiàn)，就直接由聯(lián)邦調(diào)查局負(fù)責(zé)調(diào)查。同時(shí)，CMS認(rèn)為，除了醫(yī)保欺詐之外，濫用和浪費(fèi)也是醫(yī)療基金損失的另外兩個(gè)重要原因。據(jù)美國(guó)衛(wèi)生保健反欺詐協(xié)會(huì)保守估計(jì)，每年因欺詐造成的醫(yī)療費(fèi)用損失占總醫(yī)療費(fèi)用的3%，CMS估計(jì)2010 年“不當(dāng)付款”至少有705億美元。

面對(duì)上述問(wèn)題，美國(guó)政府除加強(qiáng)完善醫(yī)保反欺詐的立法外，還從各個(gè)層面加強(qiáng)醫(yī)保反欺詐的力量配備。聯(lián)邦調(diào)查局是負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的主要調(diào)查機(jī)構(gòu)；同時(shí)，衛(wèi)生及公共服務(wù)部除下屬總監(jiān)察辦公室（OIG）專司反欺詐外，還與司法部共同成立了“醫(yī)療保健欺詐預(yù)防與執(zhí)法行動(dòng)組”（HEAT）；CMS也成立了誠(chéng)信計(jì)劃中心( CPI)，目的是監(jiān)督所有Medicare、Medicaid 和CHIP的欺詐、濫用和浪費(fèi)的問(wèn)題。此外，CMS基于各類醫(yī)療信息數(shù)據(jù)庫(kù)和電子健康檔案提供的海量數(shù)據(jù)，通過(guò)數(shù)據(jù)建模、挖掘和可視化工具來(lái)發(fā)現(xiàn)欺詐。目前已經(jīng)開(kāi)發(fā)了預(yù)付預(yù)防(prepayment prevention)、預(yù)付調(diào)查(prepayment investigation)、追溯追回( retrospective recovery) 三個(gè)階段的反欺詐軟件，以識(shí)別醫(yī)療服務(wù)提供方、受益人的可疑賠付及欺詐行為。

3 對(duì)當(dāng)前我國(guó)深化醫(yī)改及完善醫(yī)保管理的啟示

2016年出臺(tái)的“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要賦予了全民醫(yī)保在健康中國(guó)戰(zhàn)略中的制度性功能和基礎(chǔ)性作用；2017年黨的十九大進(jìn)一步提出“按照兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系”。通過(guò)對(duì)美國(guó)醫(yī)保制度和醫(yī)療服務(wù)體系近距離接觸和了解，筆者深刻感到，醫(yī)保緊密聯(lián)系民生，責(zé)任十分重大。

3.1 醫(yī)保制度對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展影響巨大

醫(yī)療行業(yè)在美國(guó)占據(jù)重要地位。2014年，美國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用為3萬(wàn)億美元，占GDP比重已達(dá)18%。與此相應(yīng)，醫(yī)療行業(yè)也成為美國(guó)就業(yè)人數(shù)最多的行業(yè)，高達(dá)1550萬(wàn)人，占總就業(yè)人口的10.3%。其中，門(mén)診業(yè)務(wù)（含日間手術(shù)中心）就業(yè)占比最多，達(dá)總就業(yè)人口的4.5%，醫(yī)院則只有3.5%，其余2.3%則在家庭護(hù)理和長(zhǎng)期護(hù)理領(lǐng)域。此外，美國(guó)醫(yī)療和醫(yī)藥領(lǐng)域的創(chuàng)新能力十分強(qiáng)勁，這一現(xiàn)狀也與醫(yī)保的持續(xù)投入密不可分。據(jù)了解，Medicare主導(dǎo)的美國(guó)醫(yī)療支付體系大大促進(jìn)醫(yī)療醫(yī)藥技術(shù)創(chuàng)新和推廣。我國(guó)基本醫(yī)保制度建立以來(lái)，客觀上各級(jí)各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得了穩(wěn)定的、可預(yù)期的醫(yī)療收入來(lái)源，極大促進(jìn)了醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展，為經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展做出了巨大貢獻(xiàn)。

3.2 尊重客觀規(guī)律引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)體系的重構(gòu)

我國(guó)從2009年啟動(dòng)新醫(yī)改以來(lái)，需求側(cè)改革進(jìn)展明顯，基本醫(yī)療保障體系已基本實(shí)現(xiàn)全民參保，參保人群占醫(yī)院服務(wù)對(duì)象的比例越來(lái)越高，醫(yī)保支付已經(jīng)成為大多數(shù)醫(yī)院收入的主要來(lái)源。但另一方面，醫(yī)療供給側(cè)的改革，尤其是公立醫(yī)院改革推進(jìn)不易，三級(jí)醫(yī)院的體量愈加龐大，醫(yī)保管理特別是醫(yī)保支付政策的效應(yīng)被稀釋甚至扭曲，參保病人的就醫(yī)負(fù)擔(dān)仍然較重，推進(jìn)分級(jí)診療成為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的首要任務(wù)。雖然缺少美國(guó)分級(jí)醫(yī)療中的醫(yī)保支付數(shù)據(jù)，但從前述其就業(yè)人口看，基層醫(yī)療（門(mén)診+家護(hù)+長(zhǎng)護(hù)）從業(yè)人員與醫(yī)院的比例約2∶1。因此，我國(guó)如果不徹底扭轉(zhuǎn)倒金字塔型的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，醫(yī)保支付改革的目標(biāo)可能會(huì)落空。

3.3 政府對(duì)醫(yī)保管理的定位要精準(zhǔn)

首先，醫(yī)保管理的責(zé)任在政府，政府在強(qiáng)調(diào)做好服務(wù)的同時(shí)，不能忽視自身管理責(zé)任。即使美國(guó)這樣一個(gè)市場(chǎng)化程度在全球最高的發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體，其私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)占有相當(dāng)大的市場(chǎng)份額和覆蓋范圍，且有眾多NGO組織承擔(dān)了很多醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保管理的第三方管理或行業(yè)管理的責(zé)任，但美國(guó)聯(lián)邦政府對(duì)醫(yī)保管理的職能卻始終沒(méi)有削弱，反而是越來(lái)越多承擔(dān)起不同法案賦予的職責(zé)。CMS作為醫(yī)療保險(xiǎn)的政策設(shè)計(jì)和運(yùn)行管理部門(mén)，在制訂醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、獲取全美醫(yī)療數(shù)據(jù)信息等方面具有無(wú)法撼動(dòng)的地位。

其次，醫(yī)保服務(wù)可以引入市場(chǎng)機(jī)制。一方面，私營(yíng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是美國(guó)就業(yè)人群醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的主要提供者；另一方面，政府舉辦的Medicare的Part C部分也是交由私營(yíng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)行管理的，而Part C部分具有補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)。按照我國(guó)國(guó)家“十三五”規(guī)劃綱要關(guān)于“鼓勵(lì)發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)”的要求，各地也在審慎地進(jìn)行探索和嘗試，其核心是要厘清政府與市場(chǎng)主體的責(zé)任邊界，充分發(fā)揮市場(chǎng)主體的積極性。

再次，醫(yī)療保險(xiǎn)要體現(xiàn)公益性。雖然私營(yíng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中占有很大比重，但這些保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)大多數(shù)是非營(yíng)利性的，比如影響最大的藍(lán)十字醫(yī)療保險(xiǎn)和藍(lán)盾醫(yī)療保險(xiǎn)，政府對(duì)它們的管理也有要求。據(jù)介紹，法律要求私營(yíng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要將保費(fèi)收入的85%以上用于支付保險(xiǎn)受益人的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用（留下15%主要考慮私營(yíng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)成本），未用足85%的則要求將多余部分退還給受益人。因此，借鑒美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)改革要充分體現(xiàn)其公益性的特征。

最后，我國(guó)的醫(yī)保制度要體現(xiàn)“兜底線”思維和堅(jiān)持公平正義的原則。美國(guó)政府通過(guò)Medicare、Medicaid、CHIP等社會(huì)保險(xiǎn)制度，把通常意義上說(shuō)的老、幼、病、殘等弱勢(shì)群體的醫(yī)保問(wèn)題給涵蓋了；又通過(guò)公立醫(yī)療系統(tǒng)和其他保障制度解決了諸如現(xiàn)役軍人、退伍軍人、印第安人等特定人群的醫(yī)保問(wèn)題；奧巴馬醫(yī)改進(jìn)一步擴(kuò)大了醫(yī)保覆蓋人群。這些表明，美國(guó)的醫(yī)保制度有其強(qiáng)調(diào)公平正義的特色，因此，我國(guó)的醫(yī)改趨勢(shì)應(yīng)不斷擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的可及性，且應(yīng)更多地關(guān)注弱勢(shì)群體，在此基礎(chǔ)上逐步提高國(guó)民的醫(yī)療保障水平和醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，始終保障制度的公平正義。

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