（淮安市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心 淮安 223001）

1 總額控制下的病種分值結(jié)算

淮安的按病種（病組）分值結(jié)算，融醫(yī)保基金總額預(yù)算管理和按病種（病組）結(jié)算為一體，本質(zhì)上是一種注重綜合價(jià)值的戰(zhàn)略購(gòu)買方式。它通過病種分值（即權(quán)重）表示出不同病種治療的資源消耗差異，不明確顯示各個(gè)病種的結(jié)算價(jià)格。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自己的出院病種構(gòu)成和相應(yīng)的出院人次得到的總分值來取得醫(yī)?；鸬闹Ц?。醫(yī)院的差別由系數(shù)來區(qū)別體現(xiàn)。

月結(jié)算公式：某醫(yī)院的月醫(yī)保結(jié)算=基金月控制總量÷期內(nèi)總分值×該院當(dāng)期分值-該醫(yī)院的個(gè)人支付部分（注：1.基金月控制總量=基金月可分配額+期內(nèi)個(gè)人總支付；2.該院當(dāng)期分值=該院當(dāng)期病種的分值×該院的系數(shù)）。

由此可見，一是分值單價(jià)是處于變動(dòng)狀態(tài)的，即病種的分不變而錢在變；二是基金總額不必事先分解到各醫(yī)院，而是由實(shí)際分值來分配的，總額控制隨結(jié)算一步到位。

2 病種分值及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)的確定

2.1 廣泛調(diào)查前三年病種及費(fèi)用情況

對(duì)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年實(shí)際發(fā)生病種（以出院第一診斷為準(zhǔn)）及費(fèi)用等情況做全面調(diào)查，按國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）統(tǒng)計(jì)出各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)匯總的前三年實(shí)際發(fā)生病種以及相關(guān)數(shù)據(jù)（包括職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合及自費(fèi)的所有病例）。

2.2 選出常見病種

根據(jù)“每年大約60個(gè)病種可覆蓋全年出院總?cè)藬?shù)75%-80%”的統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，剔除產(chǎn)科等病種，將每年實(shí)際發(fā)生數(shù)在10例以上的病種作為常見病、多發(fā)病進(jìn)行分類匯總。

2.3 根據(jù)病種實(shí)際平均費(fèi)用，初步確定病種分值

把各病種三年實(shí)際發(fā)生的平均次均住院費(fèi)用除以固定的參數(shù)折合成分值，使分值綜合地反映出各病種在一定技術(shù)條件下的診療工作量（成本）關(guān)系。

2.4 專家糾偏后確定修正分值

將確定的病種列表并印發(fā)相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，請(qǐng)專家填寫病種經(jīng)驗(yàn)費(fèi)用，根據(jù)反饋數(shù)據(jù)得出專家綜合意見折合分值，與初步確定的分值比較后剔除個(gè)別非正常因素，得出擬確定新分值。

2.5 綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋意見，確定并公布病種分值

將此分值再次反饋各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)再次修改或認(rèn)可的分值，去除最低和最高分進(jìn)行平均后得出醫(yī)院修正后分值，并以此作為公布實(shí)施的病種分值。

2.6 非常見病種的分值確定

考慮到患者和住院形式的特殊性，淮安醫(yī)保對(duì)轉(zhuǎn)院就醫(yī)（未達(dá)一個(gè)完整的住院過程）、腫瘤放化療，家庭病床、日間手術(shù)等費(fèi)用采取其他支付方式。根據(jù)參與病種分值結(jié)算病種最大化原則（盡量減少醫(yī)方病種選擇的規(guī)避行為），除這幾種以外的所有病種全部納入按病種分值計(jì)算。

對(duì)非常見病種也要折合出相應(yīng)的分值納入病種分值的結(jié)算中。非常見病種折合分值=實(shí)際住院天數(shù)×上年平均床日費(fèi)用的80%÷上年決算病種分值單價(jià)。

2.7 異常病例的特例單議

對(duì)于病情顯著特殊、治療情況特別復(fù)雜等的異常病例，可組織專家進(jìn)行特例單議，合理確定相應(yīng)的病種分值。某病種特例單議折合分值=（該病種住院總醫(yī)療費(fèi)×專家評(píng)審得分率－個(gè)人負(fù)擔(dān)部分）÷上年決算病種分值單價(jià)。

2.8 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)的確定

由于不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治患者的病情輕重、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、運(yùn)行成本等的不同，淮安醫(yī)保根據(jù)本地實(shí)際情況對(duì)不同（等級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)（?？漆t(yī)院的專科病種）設(shè)立了相應(yīng)的分值系數(shù)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按標(biāo)準(zhǔn)分值之和乘以相應(yīng)系數(shù)后的折合分值結(jié)算相關(guān)費(fèi)用。

3 配套政策

任何結(jié)算辦法都不是萬能的?？傤~控制下的按病種分值結(jié)算可能導(dǎo)致降低入院標(biāo)準(zhǔn)、分解住院、診斷升級(jí)等問題，必須十分重視。注意政策措施的配套和監(jiān)管力度的加強(qiáng)。

3.1 建立專家特例單議機(jī)制

由于醫(yī)療的特殊性，總有少部分病例的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸等可能出現(xiàn)不可預(yù)料的特殊性，即異常病例。因此，將病情顯著特殊、復(fù)雜，且花費(fèi)較大的病例，通過專家會(huì)特例單議合理費(fèi)用，折合的分值單獨(dú)進(jìn)行月結(jié)算。這一操作給重病、特病保留了空間，合情合理地解決了因特殊病例醫(yī)方推諉病人和分解住院的問題。

3.2 加強(qiáng)住院管理

配套制訂《關(guān)于加強(qiáng)參保住院病人管理的通知》，明確規(guī)定了各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照衛(wèi)生部門規(guī)定的病種質(zhì)量要求掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，不得推諉病人，不得降低收住病人的標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)堅(jiān)持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)。對(duì)查實(shí)的不合理費(fèi)用將扣除相應(yīng)的金額。尤其明確指出了對(duì)違規(guī)分解住院和掛床住院的情況加大處罰力度，不僅不予以結(jié)算，而且還要以實(shí)際費(fèi)用（或該病種當(dāng)月分值平均費(fèi)用）的三倍扣減結(jié)算費(fèi)用。對(duì)多次查實(shí)有違規(guī)行為的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，限期整頓，直至取消其定點(diǎn)資格。2004年，淮安市查實(shí)了70例掛床、分解住院情形，扣款達(dá)一百四十余萬元，這一措施有力地加強(qiáng)了住院管理。

3.3 建立對(duì)照誠(chéng)信機(jī)制

出臺(tái)《關(guān)于建立病種分值對(duì)照誠(chéng)信機(jī)制的意見》，明確按國(guó)際疾病分類（ICD-10）中的疾病名稱填寫，要按照《病歷書寫規(guī)范》的要求進(jìn)行診斷書寫，出院診斷按主要疾病、合并癥、次要疾病依次填寫，避免和防止人為地診斷升級(jí)。

同時(shí)，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的互審制度，互相監(jiān)督。每月組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)人員共同參與疾病診斷和分值對(duì)照情況的交叉審核，并且不定期組織“回頭看”，必要時(shí)組織專家評(píng)審。對(duì)診斷升級(jí)和高套分值的情形，首例首次誤差不扣分；從年度內(nèi)第二次開始，于實(shí)際分值中扣除高出部分的50%；當(dāng)月高套率超過20%以上的，除按上述扣除計(jì)算外，再?gòu)漠?dāng)月折算后的總分值中每例扣除30分。將病種分值對(duì)照情況列入年度考核，并納入《基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議》進(jìn)行日常管理，以促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公平競(jìng)爭(zhēng)，構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)誠(chéng)信體系，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。

3.4 引入住院人次與人數(shù)比控制指標(biāo)

由于醫(yī)療信息的嚴(yán)重不對(duì)稱和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管精力有限，對(duì)分解住院不可能全部查實(shí)?；窗册t(yī)保引入住院人次與人數(shù)比的指標(biāo)機(jī)制，將各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總?cè)舜闻c住院總?cè)藬?shù)比率列入費(fèi)用結(jié)算控制指標(biāo)和協(xié)議管理的重要內(nèi)容。這樣，從大數(shù)據(jù)上來說，通過統(tǒng)計(jì)分析的指標(biāo)機(jī)制處罰人為的分解住院，有效避免了因醫(yī)保經(jīng)辦精力和能力限制導(dǎo)致的醫(yī)方僥幸分解住院的違規(guī)支付。

3.5 建立年終決算機(jī)制

為了給予定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)結(jié)付，淮安醫(yī)保進(jìn)行的是月結(jié)算，而這個(gè)月結(jié)可理解為按月度預(yù)支付，在年終還要進(jìn)行全年回頭看的總結(jié)算。進(jìn)行年終決算有三方面原因：

第一，年醫(yī)?？煞峙浠鸬淖罱K核定。年初拿出的可分配基金數(shù)額是根據(jù)上年度基金收入及預(yù)測(cè)的年增長(zhǎng)率預(yù)計(jì)的，本年度終了后，可實(shí)實(shí)在在地計(jì)算出實(shí)際發(fā)生的可分配基金額，包括年門診慢性病、年門診統(tǒng)籌、日間病床等分項(xiàng)數(shù)額，從而進(jìn)行年終決算總額的調(diào)整確定。

第二，平衡年度之中月度分值單價(jià)差異。因?yàn)槊總€(gè)月的疾病發(fā)生不是固定的，也是不可預(yù)測(cè)的，所以要事先拿出與當(dāng)月疾病發(fā)生情況一致的醫(yī)?？煞峙浠饠?shù)額幾乎是不可能的。因此，淮安醫(yī)保一般以年初預(yù)測(cè)的年可分配基金除以12來作為每個(gè)月的可分配基金數(shù)額。這樣就使得月度之間的分值單價(jià)可能產(chǎn)生或大或小的差距，也決定了月結(jié)算是一種預(yù)支付，在年終勢(shì)必還要進(jìn)行全年分值的回頭重新計(jì)算。

第三，補(bǔ)充月結(jié)中難以考慮的結(jié)算因素。對(duì)于特殊材料（高值耗材）的使用、長(zhǎng)期住院病例、住院人次與人數(shù)之比等特殊因素，年終會(huì)進(jìn)行集中的決算調(diào)整。

3.6 建立駐院代表制度

2008年8月，駐院代表正式上崗，成為醫(yī)保利用專業(yè)力量，探索醫(yī)保零距離服務(wù)和零時(shí)差監(jiān)管的又一重要力量。駐院代表有四項(xiàng)基本工作職能，包括宣傳醫(yī)保政策、傾聽患者心聲、溝通管理信息和服務(wù)百姓健康。

同時(shí)，淮安醫(yī)保在淮安醫(yī)保網(wǎng)建立“醫(yī)院快遞”“走訪快訊”網(wǎng)絡(luò)化辦公平臺(tái)，及時(shí)了解“病人去向”“走訪要情”“違規(guī)上報(bào)”，保障管理信息的及時(shí)、準(zhǔn)確、暢通。并以駐院代表為樞紐，設(shè)計(jì)重組了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的相關(guān)業(yè)務(wù)工作流程。

4 制度優(yōu)勢(shì)

4.1 實(shí)現(xiàn)了總額的同步控制和客觀分配

“以收定支”要通過總額控制來實(shí)現(xiàn)，各種結(jié)算辦法都存在如何總額控制的問題，而按病種分值結(jié)算在這方面有著突出的優(yōu)越性。通過宏觀的區(qū)域總額控制限定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的擴(kuò)展邊界，同時(shí)又沒有限定各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展邊界和自愿適用自主權(quán)，尊重了單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理自主權(quán)。通過各醫(yī)療機(jī)構(gòu)客觀獲得的分值將總額控制與結(jié)算方式同步到位，體現(xiàn)了對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“按勞分配、優(yōu)勞優(yōu)得”，有效避免了“一刀切”。

4.2 有效規(guī)避了推諉病人、分解住院等醫(yī)療行為

通過建立專家特例單議機(jī)制，有利于醫(yī)院合理收治病人，較好地避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉重病患。由于分值不直接代表“錢”，只是用來對(duì)醫(yī)?；疬M(jìn)行加權(quán)平均分配的“權(quán)數(shù)”，因而模糊了病種與基金結(jié)算間的直接對(duì)應(yīng)關(guān)系，較好地融合了“強(qiáng)化總量、淡化定額”的醫(yī)保管理思路。并且每月（年）客觀的出院情況都在發(fā)生變化，分值單價(jià)處于動(dòng)態(tài)變化中，誰都無法事先掌握，使醫(yī)院因?yàn)椤俺~”而停止治療或通過其它方式推諉或分解住院的理由不易成立，也不易操作，更加有利于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

4.3 激勵(lì)醫(yī)方控費(fèi)的內(nèi)生動(dòng)力和醫(yī)院間的競(jìng)爭(zhēng)約束

總額控制的按病種分值付費(fèi)機(jī)制下，同一分值病例醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較低的機(jī)構(gòu)收益更大，這有利于激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改善管理、控制成本的內(nèi)在動(dòng)力。并且，由于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體的可分配總額同在一個(gè)大盤子里，各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間形成了相互約束、有序競(jìng)爭(zhēng)的機(jī)制。特別是相應(yīng)的特例單議和機(jī)構(gòu)互審機(jī)制，在弱化醫(yī)療服務(wù)信息不對(duì)稱的同時(shí)，也實(shí)現(xiàn)了不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的相互競(jìng)爭(zhēng)。這促使醫(yī)院自發(fā)地控制成本并降低醫(yī)療費(fèi)用，相互約束和監(jiān)督。

4.4 管理上由被動(dòng)變主動(dòng)，方式上由微觀轉(zhuǎn)宏觀

正因?yàn)檫@種結(jié)算辦法從機(jī)制上激發(fā)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自我管理，大大減輕了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)大量的醫(yī)療明細(xì)審核工作量，避免醫(yī)療信息不對(duì)稱所帶來的醫(yī)與保對(duì)于醫(yī)療細(xì)節(jié)問題的爭(zhēng)論，很大程度上減少直接管理醫(yī)療問題帶來的矛盾和沖突，醫(yī)保管理的重點(diǎn)從用藥和診療合理性轉(zhuǎn)為病案的準(zhǔn)確性和合理性，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院具體診療行為的干預(yù)減少，醫(yī)院管理的自主權(quán)提高。

4.5 關(guān)注患者利益，防止醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁

對(duì)個(gè)人支付的設(shè)制有效地防止了醫(yī)療費(fèi)用的轉(zhuǎn)嫁。為了配合宣傳和溝通，淮安醫(yī)保還制作了《致醫(yī)保住院患者書》和《問卷表》，送到病人床頭，使基本醫(yī)療保險(xiǎn)享受人明確自己的權(quán)利義務(wù)，充分享受患者的知情權(quán)、選擇權(quán)和監(jiān)督權(quán)。

5 成效

通過近15年來的實(shí)施，該結(jié)算辦法較好地實(shí)現(xiàn)了“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基金運(yùn)作原則，成效明顯。

5.1 醫(yī)療費(fèi)用增速趨緩，醫(yī)?；鹇杂薪Y(jié)余

實(shí)施按病種分值結(jié)算的第一個(gè)季度（2003年），次均費(fèi)用同比下降了1800元；實(shí)施的第二年，次均住院醫(yī)療費(fèi)用、次均住院天數(shù)比上年分別下降了22.58%、20.68%。

機(jī)制實(shí)施15年來，次均醫(yī)療費(fèi)用年均增幅僅為2.94%，遠(yuǎn)低于全國(guó)和江蘇省同期平均增幅，醫(yī)保統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余率始終維持在2%－3%的合理水平。

5.2 成本意識(shí)得到強(qiáng)化，醫(yī)療行為趨向規(guī)范

以2017年度三級(jí)醫(yī)院結(jié)算情況為例，成本控制好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用結(jié)付率達(dá)到106.58%，而有的只有92.40%。15年來，對(duì)醫(yī)院的總結(jié)付率均在99%左右。此辦法有效激發(fā)了醫(yī)院強(qiáng)化內(nèi)部管理，降低醫(yī)療費(fèi)用的內(nèi)在動(dòng)力，又保障了醫(yī)院合理費(fèi)用的結(jié)算。

5.3 保障績(jī)效穩(wěn)步提升，惠民功能更加彰顯

個(gè)人支付額（全口徑，含丙類）的年均增長(zhǎng)率為3.32%，個(gè)人支付比例（全口徑，含丙類）年均增長(zhǎng)率為-1.49%。醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)過快的勢(shì)頭得到有效控制，減少了泡沫醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生。按病種分值結(jié)算辦法的實(shí)施既保障了參?；颊叩幕踞t(yī)療需求，又使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到了合理的醫(yī)療結(jié)算，醫(yī)療保險(xiǎn)逐漸向著醫(yī)、患、保三方良性發(fā)展的和諧局面邁進(jìn)。

6 思考

6.1 建立與病種分值結(jié)算緊密相關(guān)的信息監(jiān)控系統(tǒng)

進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)的設(shè)計(jì)建立和細(xì)化完善。要緊緊結(jié)合病種分值結(jié)算需求來進(jìn)行設(shè)計(jì)，即首先要抓住病種分值結(jié)算下難以全面規(guī)避的降低入院標(biāo)準(zhǔn)、分解住院、診斷升級(jí)這三種主要問題進(jìn)行監(jiān)控，系統(tǒng)對(duì)于上述三種高可疑度的違規(guī)醫(yī)療行為要設(shè)置專門的系統(tǒng)提示。

6.2 逐步完善病種（病組）

淮安市從2003年開始，按照每五年左右的周期進(jìn)行調(diào)整，不斷完善病種及分值，先后經(jīng)歷了2003版24大類506個(gè)病種、2008版24大類783個(gè)病種、2013版25大類892個(gè)病種等幾個(gè)階段，2019年度將進(jìn)行新的病種（病組）優(yōu)化調(diào)整，使病種（病組）更加科學(xué)，符合實(shí)際情況，同時(shí)適當(dāng)考慮手術(shù)和操作方式的分類。

6.3 運(yùn)用DRGs的績(jī)效評(píng)價(jià)來確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算系數(shù)

不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定不同的結(jié)算系數(shù)，對(duì)于差別化支付起到了很大的作用。但在實(shí)踐中不斷發(fā)現(xiàn)還是存在有一些不合理的問題。不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的系數(shù)一般是基于前幾年的實(shí)際數(shù)據(jù)測(cè)算的，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取違規(guī)套取行為越嚴(yán)重，其歷史數(shù)據(jù)水份就越大，即通過違規(guī)行為拉高了的系數(shù)，綁架了支付。同時(shí)，同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)療能力、?？铺厣⑹兆〔∪说膰?yán)重程度、年齡及并發(fā)癥的比例等都不同，實(shí)行同樣的結(jié)算系數(shù)是否合理。還有婦幼保健、精神病、傳染病等?？漆t(yī)院如何區(qū)別對(duì)待，都是實(shí)行病種分值結(jié)算地區(qū)的醫(yī)保人常探討的問題。

DRGs的本質(zhì)是一套醫(yī)療管理的工具，它起源于醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中的一個(gè)實(shí)際問題，即如何比較出醫(yī)療服務(wù)提供者的優(yōu)劣以便作出適當(dāng)?shù)倪x擇，因此，它首先可以進(jìn)行醫(yī)院間醫(yī)療績(jī)效的評(píng)價(jià)比較。按病種分值結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算系數(shù)的制定，可以汲取DRG的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)，根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治DRG組數(shù)的多少、CMI值的高低、病組住院的費(fèi)用高低及時(shí)間長(zhǎng)短、低風(fēng)險(xiǎn)及中低風(fēng)險(xiǎn)組的死亡率來統(tǒng)籌統(tǒng)計(jì)確定系數(shù)。同時(shí)，可以根據(jù)每年各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效進(jìn)行系數(shù)調(diào)整，績(jī)效提高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以得到更高的系數(shù)，績(jī)效降低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就要調(diào)低系數(shù)，從而可以大大地制約一些違規(guī)行為的發(fā)生。