（復(fù)旦大學(xué)精準(zhǔn)醫(yī)療保障扶貧研究課題組 上海 200433）

貧困不僅關(guān)系社會成員個(gè)人，它更是一項(xiàng)社會頑疾，影響社會穩(wěn)定，乃至國家的長治久安。國際社會和各國政府越來越重視貧困問題，中國也在扶貧減貧方面做出卓越成就[1]。聯(lián)合國報(bào)告評價(jià)稱，中國對全球減貧的貢獻(xiàn)率超過70%，起到了火車頭作用[2]。黨的十九大報(bào)告指出，過去五年“脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)取得決定性進(jìn)展，6000多萬貧困人口穩(wěn)定脫貧，貧困發(fā)生率從10.2%下降到4%以下”。雖然取得了顯著成就，但我國脫貧攻堅(jiān)的任務(wù)仍舊艱巨。統(tǒng)計(jì)資料顯示，目前我國有四成農(nóng)村貧困人口是因病致貧[3]，解決因病致貧問題才是抓住扶貧工作的牛鼻子，必須在因病致貧返貧問題上下功夫，方能實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)扶貧。

1 脫貧是國際社會的共同使命與全面建成小康社會的艱巨任務(wù)

國際社會歷來對貧困問題高度重視，1992年聯(lián)合國將10月17日定為世界消除貧困日。2000年聯(lián)合國191個(gè)成員國一致通過一項(xiàng)旨在將全球貧困水平在2015年之前降低一半（以1990年標(biāo)準(zhǔn)）的行動計(jì)劃。2015年，聯(lián)合國發(fā)布《千年發(fā)展目標(biāo)報(bào)告》顯示，當(dāng)年中國已經(jīng)實(shí)現(xiàn)1990年到2015年將日收入不足1.25美元的人口比例減半、將饑餓人口減半的目標(biāo)。2015年9月，世界各國領(lǐng)導(dǎo)人在聯(lián)合國總部又通過了《2030年可持續(xù)發(fā)展議程》，將消除一切形式的極端貧困作為首要目標(biāo)，彰顯了全世界在消除貧困道路上的堅(jiān)定決心。

從現(xiàn)在到2020年，是我國全面建成小康社會的決勝期。確保到2020年農(nóng)村貧困人口實(shí)現(xiàn)脫貧，是全面建成小康社會所必須完成的任務(wù)與使命?！吨袊r(nóng)村扶貧開發(fā)綱要（2011-2020年）》明確扶貧的重要意義與核心目標(biāo)，且確定扶貧目標(biāo)為“兩不愁、三保障”，即“不愁吃、不愁穿，保障其義務(wù)教育、基本醫(yī)療和住房”。黨的十八大以來，脫貧攻堅(jiān)成為中國全面建成小康社會的底線任務(wù)和標(biāo)志性指標(biāo)，納入“五位一體”總體布局和“四個(gè)全面”戰(zhàn)略布局。黨中央提出精準(zhǔn)扶貧、精準(zhǔn)脫貧理念，要求解決好“扶持誰、誰來扶、怎么扶”的問題，不能讓任何一個(gè)貧困人口在奔赴小康的道路上掉隊(duì)[4]。黨的十九大以來，精準(zhǔn)扶貧的戰(zhàn)略重要性再被強(qiáng)化，十九大報(bào)告提出“深入開展脫貧攻堅(jiān)，保證全體人民在共建共享發(fā)展中有更多獲得感，不斷促進(jìn)人的全面發(fā)展、全體人民共同富裕”。由此可見，扶貧脫貧、阻止返貧工作已然成為全面建設(shè)小康社會的艱巨任務(wù)。

2 解決“因病致貧、因病返貧”是決勝精準(zhǔn)扶貧工作的重中之重

精準(zhǔn)扶貧方式下包括金融扶貧、產(chǎn)業(yè)扶貧、異地搬遷、教育扶貧在內(nèi)的各項(xiàng)扶貧幫困措施都屬于外部性改造，只要投入資金改變外部人力、物力、資本稟賦要素就可以撬動扶貧開發(fā)困局[5]。唯有健康扶貧是內(nèi)部性改造，需要從根本上干預(yù)貧困人口的健康狀況，治療乃至治愈現(xiàn)有疾病，改變生活習(xí)慣從而實(shí)現(xiàn)疾病預(yù)防（如遷出哈尼族世居蘑菇房以防治結(jié)核感染）；從內(nèi)部干預(yù)健康資本消耗方式從而實(shí)現(xiàn)勞動力釋放，解決“因病致貧”。當(dāng)國家高度重視發(fā)展大計(jì)時(shí)，外部性改造易實(shí)施、已實(shí)施，內(nèi)部性改造難實(shí)施、在實(shí)施。當(dāng)外部性改造逐步被完成后，沉積下來的貧困問題都屬于內(nèi)部性改造問題。若拖而不為，必將導(dǎo)致發(fā)展的不平衡，加劇社會矛盾與問題，難中之難的“因病致貧”成為重中之重。

疾病是不能被一勞永逸解決的，每個(gè)人都面臨疾病風(fēng)險(xiǎn)，或大或小。每個(gè)家庭，無論收入高低、財(cái)富多少，都有可能因?yàn)榧胰说幕疾∨c治療導(dǎo)致積蓄耗盡。依據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局統(tǒng)計(jì)監(jiān)測公報(bào)，截至2014年底，我國農(nóng)村因病致貧人口占總貧困人口比重的42%。尤其是在脫貧工作取得顯著進(jìn)展的今天，現(xiàn)有3000多萬仍然貧困的建檔立卡貧困人口中，老年人、病人、殘疾人等特殊貧困群眾比例再增大，特別是中西部地區(qū)農(nóng)村居民抵御疾病尤其是大病的能力弱，因病致貧時(shí)有發(fā)生[6]，在一些農(nóng)村出現(xiàn)“小病自我診斷、大病自我了斷”的無奈，“因病致貧”成為脫貧攻堅(jiān)最后一段路上的最大制約瓶頸，健康扶貧任務(wù)仍然艱巨。

從理論特點(diǎn)判斷，“因病致貧、因病返貧”有三大特點(diǎn)：（1）基礎(chǔ)性：健康是決定生產(chǎn)力的第一條件，當(dāng)“因病致貧”貧困人員生產(chǎn)力無法釋放，其內(nèi)在基礎(chǔ)薄弱虧空決定即使通過外部資本投入進(jìn)行外部性改造也無法層樓疊起，地基不實(shí)，興樓必倒。（2）反復(fù)性、動態(tài)性：疾病即使被治愈后也存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，健康人員也可能隨時(shí)罹患重癥拖累全家，“因病致貧、因病返貧”屬動態(tài)過程，無論社會發(fā)展水平如何，其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的可能性是恒定存在的。（3）復(fù)雜性：疾病被有效治療不僅需要資金投入，還需要匹配的醫(yī)療服務(wù)水平與能力，分秒錢可投，積年技難長。這三大特點(diǎn)決定了解決“因病致貧、因病返貧”必然困難重重，成為小康社會建設(shè)所需要重點(diǎn)應(yīng)對的挑戰(zhàn)。應(yīng)積極響應(yīng)中央號召，“動員全黨全國全社會力量，堅(jiān)持精準(zhǔn)扶貧、精準(zhǔn)脫貧”，貢獻(xiàn)智慧力量解決“因病致貧、因病返貧”根源性問題，動員醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助力量，實(shí)施健康扶貧工程，保障貧困人口享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，破解因病致貧現(xiàn)狀，防止因病返貧發(fā)生。

健康投資幫助個(gè)體保持健康狀態(tài)，可以增加工作時(shí)間、提高工作效率、實(shí)現(xiàn)人力資本積累，促進(jìn)生產(chǎn)生活[7]。反之當(dāng)陷入疾病，則形成“健康水平低下-人力資本投入不足-貧困-健康水平再惡化”的惡性循環(huán)。構(gòu)筑醫(yī)療保障“安全網(wǎng)”破解“因病致貧”問題則是幫助陷入或者即將陷入惡性循環(huán)的人員擺脫困境，實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)力釋放，助力脫貧攻堅(jiān)。以醫(yī)療保障解決“因病致貧、因病返貧”導(dǎo)致的貧困是服務(wù)于發(fā)展大局，化解“人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾”的一種重要手段?；庖蚪】祮栴}導(dǎo)致的貧困，核心在于解決支付能力不足導(dǎo)致的醫(yī)療保障參與機(jī)會喪失、衛(wèi)生保健和享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)會喪失[8]。

3 當(dāng)前破解“因病致貧、因病返貧”問題的現(xiàn)實(shí)困境與難點(diǎn)

導(dǎo)致“因病致貧”的具體因素可以區(qū)分為經(jīng)濟(jì)、地區(qū)和環(huán)境[9]。經(jīng)濟(jì)因素包括家庭經(jīng)濟(jì)承受能力（對疾病風(fēng)險(xiǎn)的抵御能力）和保障程度；地區(qū)因素則指區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源情況；環(huán)境因素主要指環(huán)境對健康的影響（主要包括惡劣環(huán)境導(dǎo)致疾病高發(fā)）。尤其是在西部地區(qū)，經(jīng)濟(jì)因素、環(huán)境因素和地區(qū)因素同樣作用于因病致貧問題，使得問題更為復(fù)雜。地區(qū)環(huán)境條件相對惡劣，農(nóng)村人口健康水平低，慢性病、傳染病高發(fā)。醫(yī)療衛(wèi)生資源配置較東部地區(qū)不足，導(dǎo)致治病的間接負(fù)擔(dān)和影響增加。由于部分地區(qū)甚至存在醫(yī)藥供給障礙，缺醫(yī)少藥，使得農(nóng)村居民有病難治，得病后家庭勞動力驟損，陷入貧困。

按照理論指導(dǎo)與政策要求，全國各省、市、縣醫(yī)療保險(xiǎn)、民政救助、大病救助、慈善幫扶紛紛行動探索“因病致貧”問題解決之道，涌現(xiàn)出貴州省大方縣提升農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障水平的精準(zhǔn)扶貧方案、湖北省通山縣“資源共享、群體幫扶”扶貧模式、甘肅省臨洮縣“13885”健康促進(jìn)扶貧模式等探索，但是問題依然嚴(yán)峻，尚未形成可以推廣至全國的統(tǒng)一范式、做法，這在于導(dǎo)致農(nóng)村“因病致貧”問題的四大根本因素沒有被瓦解。

3.1 制度建設(shè)相對完善，保障落實(shí)相對不足

醫(yī)療保障“安全網(wǎng)”已初具規(guī)模，但是網(wǎng)眼大而粗，存在貧困人員因支付能力不足不能參保導(dǎo)致無法享受醫(yī)療保障的情形。且現(xiàn)行醫(yī)療保障救助政策采取費(fèi)用“先墊付再報(bào)銷”的模式，貧困人員患病后，主要依靠家庭積蓄來支付高額醫(yī)療費(fèi)用，當(dāng)積蓄不足又籌借不到資金時(shí)，往往會因無法承擔(dān)墊付醫(yī)藥費(fèi)而拖延治療或放棄治療。保障政策設(shè)置起付線，支付能力弱的貧困人員夠不到起付門檻。相對不足萬元的年人均純收入，疾病直接、間接醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)仍重。

3.2 幫扶資源分散、程序繁瑣、職責(zé)不清、協(xié)調(diào)不足

基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、民政救助的待遇經(jīng)理論疊加報(bào)銷水平高達(dá)90%，但貧困人員卻享受不到或者需要支出高時(shí)間成本才能享受。一則，資源分散使得醫(yī)療保障與救助政策相關(guān)資源分布在人社、衛(wèi)計(jì)、民政、殘聯(lián)、紅十字會、慈善總會等多個(gè)部門，政出多門、各自為戰(zhàn)、分工不清，工作任務(wù)存在重疊、交叉，多管與多不管問題并存。二則，資源“碎片化”，信息不共享，單成系統(tǒng)、單設(shè)窗口，每項(xiàng)制度的運(yùn)行成本高。三則，保障救助程序復(fù)雜，因?yàn)檎叻稚⒃诟鱾€(gè)部門，保障人群、保障方式、待遇標(biāo)準(zhǔn)各個(gè)部門都有獨(dú)立的規(guī)定，往往導(dǎo)致申請、支付、報(bào)銷流程過長，重復(fù)多次遞交材料，手續(xù)繁瑣。且貧困人員難以弄清楚可以享受的保障救助政策的種類和內(nèi)容，弱化了政策效果。

3.3 貧困地區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)可及性差

常見疾病基本可以實(shí)現(xiàn)縣內(nèi)治療，但典型致貧重?。ㄈ缇癫?、腎透析）仍需要前往州（市）就診?；鶎有l(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診療服務(wù)水平低，治療不規(guī)范。疾病治療方式可以進(jìn)一步優(yōu)化，常見慢病治療、常規(guī)分娩可以下沉基層完成，推廣更具經(jīng)濟(jì)適宜性的技術(shù)。

3.4 末梢治理，補(bǔ)救不及

政策設(shè)計(jì)都是針對已經(jīng)發(fā)生的“因病致貧”問題進(jìn)行補(bǔ)救，當(dāng)貧困家庭已有災(zāi)難性支出后再報(bào)銷或者補(bǔ)助，過程中家庭成員蒙受的生產(chǎn)、務(wù)工機(jī)會損失不能被彌補(bǔ)。