劉 均

（貴州省人力資源和社會保障廳 貴陽 550001）

貴州省作為國家遠程醫(yī)療試點省份之一，自2015年起以遠程醫(yī)療為抓手，依托貴州大數(shù)據(jù)發(fā)展戰(zhàn)略，推進省市縣鄉(xiāng)遠程醫(yī)療服務體系全覆蓋，促進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，著力解決“看病貴、看病難、看病遠”問題。作為遠程醫(yī)療的重要政策支撐，價格、醫(yī)保主管部門將其納入了收費項目和醫(yī)保支付，探索出了可行經(jīng)驗。

1 遠程醫(yī)療建設背景及現(xiàn)狀

1.1 突出問題：醫(yī)療資源配置失衡

醫(yī)療資源配置失衡，是公認的中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的突出問題。西部地區(qū)的問題更為嚴重，貴州亦然。2015年，貴州全省有三級醫(yī)院50個，全省醫(yī)療衛(wèi)生機構實有床位數(shù)19.65萬張，每千常住人口床位數(shù)5.57張，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)6.43萬人，每千常住人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)1.80人，注冊護士數(shù)7.61萬人，每千常住人口注冊護士數(shù)2.15人。與全國平均水平相比，差距較大。例如，全國每千常住人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和每千常住人口注冊護士數(shù)分別為2.22人和2.37人。在省內(nèi)，區(qū)域間醫(yī)療衛(wèi)生服務體系發(fā)展不平衡，有限的優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生資源過度集中在貴陽、遵義等中心城市區(qū)域；高級人才資源短缺且集中于三級醫(yī)院；部分區(qū)縣尚無二級甲等醫(yī)院，還不能完全滿足功能布局需要。全省衛(wèi)生專業(yè)技術人員總體缺口較大，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人才短缺嚴重，空編率達到26.60%，有近200個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無執(zhí)業(yè)醫(yī)師，村衛(wèi)生室醫(yī)師無證執(zhí)業(yè)現(xiàn)象仍較普遍，基層醫(yī)療機構服務能力和水平不高。

1.2 遠程醫(yī)療：“強基層”的可行選擇

新一輪醫(yī)改提出的目標之一是要“強基層”。要提升基層醫(yī)療機構服務能力，當然是綜合施策。發(fā)展遠程醫(yī)療是一個選項，因為遠程醫(yī)療可以服務醫(yī)療條件較差地區(qū)人群，或者使獲取更好醫(yī)療服務不便利的人群能夠獲取遠距離的診斷、治療或咨詢，從而改進醫(yī)療服務的可及性。貴州選擇遠程醫(yī)療，一方面，是對提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力有迫切的需求；另一方面，貴州推進大數(shù)據(jù)戰(zhàn)略，在衛(wèi)生領域的主要體現(xiàn)就是信息化進程快，為遠程醫(yī)療創(chuàng)造了比較好的條件。

2015年1 月，國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生計生委、中醫(yī)藥管理局批復貴州省為全國5個遠程醫(yī)療試點省之一（發(fā)改辦高技〔2015〕84號）。推進中，重點是加強基層建設。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院遠程醫(yī)療體系建設上，一方面，開展縣級區(qū)域遠程醫(yī)療中心和基層醫(yī)療機構遠程醫(yī)療會診室、影像室、檢驗室、心電圖室和數(shù)字化預防接種門診建設，推動遠程醫(yī)療服務網(wǎng)絡向基層醫(yī)療機構延伸，并基于全省統(tǒng)一的遠程醫(yī)療云平臺實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務聯(lián)動；另一方面，推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構信息化建設，建設覆蓋門診、住院、檢驗、影像及心電等各業(yè)務科室，能滿足開展遠程醫(yī)療和互聯(lián)互通需要的H IS、LIS、PACS等院內(nèi)信息系統(tǒng)。

截至2017年底，貴州省已建成覆蓋省市縣鄉(xiāng)四級醫(yī)療機構的“一張網(wǎng)、一平臺、一樞紐”遠程醫(yī)療服務架構，整體具備提供遠程醫(yī)療服務的能力。2017年，各級醫(yī)療機構(含縣級以上公立醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務中心)開展疑難病癥會診1.8萬余例，面向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展遠程診斷11.4萬人次，開展遠程教育培訓200余場次，共培訓20余萬人次。

1.3 社會資本：推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的重要保障

作為大數(shù)據(jù)戰(zhàn)略發(fā)展較快的省份，貴州也在推動各種社會資本參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療事業(yè)。例如，比較典型的貴州朗瑪公司2014年6.5億收購39健康網(wǎng)，2015年參與貴陽市第六人民醫(yī)院改制與增資，在此基礎上分別搭建的39互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和貴陽互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院（2015年），廣泛開展了互聯(lián)網(wǎng)遠程醫(yī)療。其中，39互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院簽約全國50所醫(yī)院2000余名專家，累計完成輻射24個省，37個專業(yè)，10萬多例的遠程問會診（開展收費）。貴陽互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在省內(nèi)有問診點300余個，上線至今累計問診總量突破200多萬人次，注冊用戶超過100萬，日問診量6000人次。但貴陽互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開展的是免費業(yè)務，其營業(yè)主要依靠流量（電信增值業(yè)務）、醫(yī)療數(shù)據(jù)的獲?。ㄩ_拓今后業(yè)務）、線下送藥（處方開具后由朗瑪旗下康心藥業(yè)送藥）等實現(xiàn)盈利或價值持有。

2 遠程醫(yī)療立項定價與醫(yī)保支付情況

2.1 立項定價

由于定價工作的復雜性，確定貴州的遠程醫(yī)療項目、收費標準經(jīng)歷了較長的時間。在這個過程中，既要收集云南、寧夏等省區(qū)的情況，赴新疆等相關省區(qū)調(diào)研，還要到省內(nèi)外醫(yī)療機構開展咨詢和調(diào)研工作。同時，還開展了成本調(diào)查，并組織有關部門與專家進行論證咨詢。

2.1.1 確定項目和價格標準。在項目數(shù)量和名稱上，《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范（2012版）》規(guī)定的遠程醫(yī)療服務項目有4項，即遠程會診、遠程中醫(yī)辨證論治會診、同步遠程病理會診、非同步遠程病理會診。但在貴州啟動醫(yī)療服務定價工作之初，有的部門和醫(yī)院提出過幾十個項目的方案（還包括遠程手術指導、遠程監(jiān)護指導等項目）。后經(jīng)調(diào)研及召開專家論證會征求意見，根據(jù)臨床一線實際運行情況及收費管理需要，價格主管部門在國家項目基礎上增加“遠程影像會診”一項，共計5項。但是在工作后續(xù)推進中，又因衛(wèi)計等部門的堅持，實際增加到了9項，即遠程單學科會診、遠程多學科會診、遠程中醫(yī)辨證論治會診、同步遠程病理會診、非同步遠程病理會診、遠程心電診斷、遠程影像診斷、遠程檢驗診斷、遠程病理診斷。

2.1.2 定價問題。定價面臨的挑戰(zhàn)與難點在于：一是該項工作在貴州首次開展，全國尚未形成統(tǒng)一的定價技術規(guī)范，工作原則和方法處于自行摸索階段；二是遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設剛剛啟動，規(guī)劃投資數(shù)與具體項目投資概算需要厘清，醫(yī)療機構信息化投入中，財政資金與自籌自建投入并存，難以分攤；三是省內(nèi)多個遠程醫(yī)療系統(tǒng)并存，包括本次國家規(guī)劃遠程醫(yī)療、對口幫扶遠程醫(yī)療、醫(yī)療機構自主與省外合作遠程醫(yī)療、縣級自建等，底數(shù)交織錯雜；四是服務例數(shù)難以測算，實際運行的遠程醫(yī)療多表現(xiàn)為醫(yī)務人員之間的個人直接溝通，報酬水平難以取值；五是301醫(yī)院遠程醫(yī)療重點在遠程會診，省級醫(yī)院遠程醫(yī)療重點在遠程病理和影像，合理的比價關系難以形成。盡管如此，價格主管部門最初還是在多方征詢意見與論證基礎上提出了價格方案，如遠程會診按省級700元/小時，遠程中醫(yī)辨證論治會診按省級700元/小時。但在決策過程中，考慮群眾收入實際，應進一步降低價格幅度，因此，最后項目價格與提出的方案之間有較大差距。如，遠程多學科會診按省級320元/小時；遠程中醫(yī)辨證論治會診按省級320元/小時。而診斷本身就是發(fā)起醫(yī)院之前的診斷，是一個連續(xù)行為，因此，有發(fā)起醫(yī)院按照本院級別可以收取的診斷收費標準，一次收費，不再另收費。

2.2 醫(yī)保支付

價格主管部門在遠程醫(yī)療立項過程中，一直在征求醫(yī)保主管部門的意見。所以，納入醫(yī)保支付也一直是預設的條件。因此，立項定價完成后，省人社廳、衛(wèi)計委都下發(fā)文件，將遠程醫(yī)療納入醫(yī)保支付。首先，納入支付的項目范圍。立項定價的9項遠程醫(yī)療全部納入醫(yī)保支付范圍。其次，參保人員住院期間對其開展的遠程醫(yī)療項目才能納入醫(yī)保。主要考慮還是住院遠程醫(yī)療價值高，也擔心納入遠程醫(yī)療的門診費用支付后濫用風險高、監(jiān)管難。第三，由醫(yī)療服務提供方，而非病患及其家屬提出才可支付，因為對遠程醫(yī)療發(fā)起權還是應交給專業(yè)判斷。第四，部分按照特殊項目支付（需個人按一定比例先行支付），具體比例按照醫(yī)保屬地政策管理。

遠程醫(yī)療的實施進展呈現(xiàn)出5個特點：一是覆蓋到省、市、縣、鄉(xiāng)各級醫(yī)院。比較可喜的是，在不同市州，或多或少都有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)生遠程醫(yī)療費用。二是發(fā)生的遠程醫(yī)療中，省內(nèi)遠程醫(yī)療占絕大多數(shù)。以全省開展遠程醫(yī)療最多的貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院來看，省內(nèi)會診有1萬余例，但省外會診僅24例。三是地區(qū)間不平衡。有的地區(qū)遠程醫(yī)療很少，而有的地區(qū)比較多。如遵義市占遠程醫(yī)療的大頭，與其基礎條件好、基層醫(yī)療機構對遠程醫(yī)療的認同接受支持關聯(lián)度較大。四是項目納入醫(yī)保支付有差異，納入遠程醫(yī)療的地區(qū)，支付會診的比例偏高，支付遠程影像與心電圖較少。五是醫(yī)保支付將會出現(xiàn)逐步增加勢頭，據(jù)衛(wèi)生部門統(tǒng)計，9項遠程醫(yī)療除診斷外，2016年發(fā)生遠程醫(yī)療8000例，2017年達到1.4萬余例。

特別需要說明的是，基于社會資本的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療業(yè)務，在貴州尚未納入醫(yī)保支付。

3 認識與思考

盡管本文前面的論述主要是對政府部門投資建設，且主要在體制內(nèi)或在實體醫(yī)療機構依靠相對封閉網(wǎng)絡開展的遠程醫(yī)療。但我們的視野不應僅限于此。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展越來越熱的背景下，遠程醫(yī)療開展情況值得關注，其經(jīng)驗和教訓都有重大意義。醫(yī)保管理部門不可避免地會面對如何客觀分析與解決新的醫(yī)療服務準入，如何推進醫(yī)療服務價格機制創(chuàng)新，如何確保支付體系與醫(yī)療服務價格之間的平衡等問題，值得醫(yī)保決策者深思。

3.1 遠程醫(yī)療特別是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的前景問題

從貴州省的實踐來看，遠程醫(yī)療對提升基層服務能力發(fā)揮了一定作用。這種作用通過兩個渠道發(fā)揮：第一個渠道是遠程醫(yī)療項目的建設，在設備、人力資源上進行投資，增加基層服務硬件特別是醫(yī)療設備的配備。第二個是依靠遠程醫(yī)療的開展，一些基層病患得到更好治療，部分醫(yī)生也得到了知識與技能的提升。政府部門的投入沒有完整、全面的成本收益評價（成本效益評價更缺乏）。我們也了解到體制內(nèi)的投入，成本很高，維系發(fā)展，靠不計成本的政府推動。僅僅依靠社會資本的互聯(lián)網(wǎng)遠程醫(yī)療又能如何？2018年5月7日出版的《財經(jīng)》雜志，以《遠程醫(yī)療“帝國”的崛起與潰敗》為題，報道了貴州省定位為“專科遠程醫(yī)療聯(lián)合體O 2 O平臺”的北京遠程視界科技集團有限公司遇到的經(jīng)營危機。這家年收入60億元的遠程視界，從崛起到潰敗僅五年時間，其資金鏈斷裂，始于擴張?zhí)?、?jīng)營不善、責權不清等管理弊病，背景則是基層醫(yī)療機構羸弱，通過遠程醫(yī)療難以提升診療水平并且盈利。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療靠融資、燒錢來支撐存在，潛伏著巨大危機。

那么，互聯(lián)網(wǎng)遠程醫(yī)療發(fā)展就難以興盛嗎？其實不盡然?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療在未來發(fā)展還將加速。第一個原因是醫(yī)療資源配置的問題。本文開篇就講到，醫(yī)療資源配置嚴重不均衡是遠程醫(yī)療發(fā)展的背景。醫(yī)療資源配置嚴重不均衡，是長期的各種復雜原因造成的。預判在很長時間內(nèi)是難以打破這種嚴重失衡狀態(tài)的，即便著力推進分級診療。醫(yī)療資源集中在優(yōu)勢地區(qū)、優(yōu)勢醫(yī)院，是一種具有內(nèi)在邏輯的現(xiàn)狀或趨勢。比如，城鎮(zhèn)化的便利，讓大醫(yī)院更能吸引人力資源、更能獲得更好信息、更能集聚發(fā)展優(yōu)勢?；ヂ?lián)網(wǎng)遠程醫(yī)療最大的優(yōu)勢就是可以用便捷的手段提供更好的醫(yī)療資源（起碼理論上是發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的出發(fā)點），可以視作解決醫(yī)療資源嚴重失衡的一種手段。第二個原因是信息化的歷史發(fā)展趨勢。這幾年，國內(nèi)外不少書籍都對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的遠期發(fā)展進行了描述和論證。大數(shù)據(jù)、人工智能將深刻地改變?nèi)祟惿鐣械墓ぷ?，盡管醫(yī)學是具有高度專業(yè)化與技術要求的領域，但在大數(shù)據(jù)、人工智能對深度學習與人類行為改變的背景下，也概莫能外?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療遇到的問題，更多的是一個試錯的過程。如果解決好服務的問題，具備吸引消費者的持續(xù)信賴與消費的核心競爭力，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療必將成為醫(yī)學領域的一支重要力量。

3.2 遠程醫(yī)療包括互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務的價格機制問題

一直以來，醫(yī)療服務政府定價是比較重要的一個特征。過去媒體曾經(jīng)多次以價格主管部門的藥品定價讓利給老百姓這一說法進行報道。但無論群眾還是醫(yī)療機構等業(yè)內(nèi)人士都不認可，客觀數(shù)據(jù)也不能印證政府定價有利好。這就說明，定價機制、定價規(guī)則與定價邏輯有問題。通過本文前面的分析，可以看到貴州省遠程醫(yī)療定價的來龍去脈。在成本定價是基本出發(fā)點的背景下，醫(yī)療服務的成本如何準確判定是關鍵問題。可以看出，遠程醫(yī)療還沒有更多開展，沒有既往歷史成本，這就缺乏了比較重要的基礎。還應看到，即便有了歷史成本，也不一定可以作為基本遵循，因為醫(yī)療領域的復雜性，難以找到一個相對普適性的定價成本。另外，在定價主體上，盡管政府部門可以動用大量資源收集各種信息，但這是依賴政府部門的執(zhí)行力。認知與執(zhí)行力的高低與政府定價之間具有重要的變量影響關系。

由于2012版醫(yī)療服務價格還沒有全面落地，所以，在實踐中，醫(yī)療機構、醫(yī)務人員強烈要求增加項目，并按新項目確定新的收費價格（包括大量的耗材進入收費項目并允許收費的問題）。這個問題，將是各省醫(yī)保局成立以后遇到的一個尖銳問題。醫(yī)療機構要求項目多、價格要不虧（多數(shù)反映是不要虧），靜態(tài)來看，如果醫(yī)療機構的所有訴求都滿足，將會大幅拉高醫(yī)療費用支出。社會與醫(yī)?；鹗欠衲軌虺惺?，確實還沒有科學的判斷。但是，這些強烈訴求又必須面對，如何解決？依靠既有的定價機制，可能會使得矛盾加大。所以，應該在不過快拋棄既有做法的基礎上，研究醫(yī)療服務價格新機制或者配套機制問題。

至于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的醫(yī)療服務立項與定價問題。既然這是一個高度市場化的行為模式，那就要更多地運用市場手段解決問題。市場手段就是相互協(xié)商談判，以法治、契約精神去解決問題。

3.3 醫(yī)保如何應對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的支付問題

有一種觀點，認為遠程醫(yī)療特別是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展，遇到的最大問題是醫(yī)保沒有支付。這個說法需要客觀理性分析。醫(yī)保不是發(fā)展的前置條件。為什么這樣說？從世界各國來看，沒有哪個國家的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的前提或決定性條件是醫(yī)保的支付。當然又要看到，醫(yī)保對醫(yī)療事業(yè)的支持作用是不能忽視的?？傊?，不要夸大或忽視醫(yī)保支付的作用。作為醫(yī)保的決策部門一定要對此保持清醒。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療本身已經(jīng)在加快發(fā)展，加之今年4月國務院辦公廳印發(fā)《關于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，這又稱為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的一大政策利好?？梢灶A見，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的參與主體增多，發(fā)展數(shù)量和規(guī)模增大，服務模式會有更多變化。在這種背景下，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療納入醫(yī)保的問題，會越來越引起關注。醫(yī)保決策者應該如何看待？這里面還有很多問題需要研究。比如，納入哪些項目予以支付?，F(xiàn)在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療開展的其實很多都是咨詢、健康教育以及一些問診（輔助性更強）。一概納入醫(yī)保支付，難以監(jiān)管，更重要的是績效高低不一，所以，照單全收并不適宜。又如，結算支付的問題，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的一個特點是沒有地域邊界。既然沒有地域邊界，那么基于地域的定點政策，特別是全國醫(yī)?；鸢吹赜蚍稚⒐芾淼墓ぷ鞲窬质欠裥枰拚欠裥枰兄Ц逗颓逅?？這些問題，都需要提前研究，為適應今后的發(fā)展形勢早作思想、政策和技術的儲備。