謝慧蓉，劉秀梅，吳遠聰

(麗水市中心醫(yī)院，浙江 麗水 323000)

急性腦梗死是導致人類致殘和致死的主要原因之一，具有發(fā)病率高、死亡率和致殘率高的特點。靜脈注射重組組織型纖溶酶原激活劑溶栓是證實有效的急性腦卒中早期再通的治療方法[1]。自2014年9年底開始，多項研究證實了機械取栓治療可為顱內大動脈閉塞患者帶來明確獲益[2]，國內外也發(fā)布了多項關于急性腦梗死血管內治療的指南[3-4]。 Solitaire FR型支架機械取栓治療急性腦梗死作為新近發(fā)展起來的技術, 相關圍手術期臨床護理經驗較少，需要進行完善總結。我院2015年7月至2017年6月為30例急性腦梗死患者進行了Solitaire FR支架取栓治療，現(xiàn)將術前、術中、術后的護理配合及觀察總結如下。

1　臨床資料

1.1　對象

2015年7月至2017 年6月麗水市中心醫(yī)院開展急性腦梗死機械取栓30例，男19例，女11例；年齡43～79歲，平均(58.70歲±15.09)歲；發(fā)病至入院時間 2.5～5.2h,平均(4.5±1.2)h，進院至股動脈穿刺時間52～98min,平均(79.0±15.5)min；診斷為大動脈粥樣硬化性腦梗死16例，心源性腦栓塞14例。入院時美國國立衛(wèi)生院神經功能缺損評分(nantional institutes of health stroke scale，NIHSS)(18.6±4.1)分。所有患者入院時急診頭顱CT 除外腦出血，并經計算機斷層掃描血管成像檢查診斷為顱內外大血管閉塞，Alberta卒中項目早期CT評分(ASPECTS)≥6分，其中大腦中動脈閉塞21例，頸內動脈閉塞5例，基底動脈閉塞4例。在進行支架取栓術前對患者或家屬進行知情告知談話及簽訂知情同意書。其中靜脈溶栓后橋接支架取栓術病患者19例，單純支架取栓術11例，3例患者發(fā)現(xiàn)取栓后殘余狹窄，給予狹窄部位球囊擴張支架植入術。

1.2　方法

1.3　結果

術后遠端血流按照腦血流灌注分級(TICI分級)，恢復至2b級以上的患者共有27例，另有3例患者為1級～2a級血流。30例患者術前NIHSS評分(18.6±4.1)分，術后24h NIHSS評分(10.3±3.8分)，經配對比較t檢驗，差異具有統(tǒng)計學意義(t=8.131,P<0.001)。

2　護理

2.1　術前護理

急診首診懷疑急性腦梗死患者，護士立即安排專用床位，去枕平臥，保持呼吸道通暢。根據(jù)《急性缺血性卒中血管內治療中國指南2015》推薦意見[5]從就診到股動脈穿刺的時間控制在60～90min，就診到血管再通的時間控制在90～120min。遵醫(yī)囑常規(guī)心電監(jiān)護、吸氧、測手指血糖，開通靜脈通路。護送患者行頭顱 CT 等檢查。協(xié)助醫(yī)師觀察病情，追問病史，留取血標本立即送檢，明確診斷后，進一步完善入院評估，追問病史，排除相關禁忌證。通知急性腦梗死血管內介入治療團隊(包括2名以上血管內治療醫(yī)師、技師、護士)15min 到位?？焖偎偷綄Ч苁?，加壓輸液袋、靜推泵擺放到位。同時鋪好手術臺，準備好介入治療需要的動脈鞘、造影導絲、造影導管、Y閥、6F導引導管、8F導引導管、微導管、微導絲、取栓支架備用并根據(jù)手術進程及時打開材料?？焖倭私饣颊叩娜砬闆r，全面評估患者的意識、語言、肢體肌力、嘔吐物情況。同時及時與患者和家屬溝通病情、治療方案及風險獲益等，獲得患方對醫(yī)院及醫(yī)生護士的信任，努力創(chuàng)造良好的醫(yī)患關系氛圍，增強患者和家屬戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極配合手術[6]。搬運患者到數(shù)字血管造影機平床上導尿及擺好體位等，并給不能配合的患者適當約束固定?？焖俳㈧o脈通路，在患者左側肢體建立兩路靜脈通路，以備術中藥物的及時輸入，注意調節(jié)輸液速度，大部分缺血性卒中患者圍術期不推薦擴容、擴血管治療[7]。同時需注意血糖的監(jiān)測，及時將血糖控制在合理范圍；低血糖可導致腦缺血損傷和水腫加重，如有低血糖需盡快糾正(本組出現(xiàn)5例)，血糖超過11.1mmol/L時給胰予島素控制血糖，血糖低于2.8mmol/L時給予10%～20% 葡萄糖口服或注射治療。

2.2　術中護理

2.2.1一般護理及術中配合全程心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，密切觀測患者意識狀態(tài)、瞳孔、生命體征?；颊呷⊙雠P位,必要時可用薄被覆蓋身體保暖。配合麻醉師給予鎮(zhèn)靜藥物，防止術中躁動影響手術進行。為避免術中因尿液溢出污染手術野等，術前30min留置尿管，對于危重或昏迷患者(本組6例)注意保持氣道通暢，及時吸痰，必要時予氣管插管。

協(xié)助醫(yī)師對患者進行消毒、鋪巾。根據(jù)手術要求及時傳遞手術用各種導管導絲等介入材料。注意保持連接加壓袋的輸液管無菌，并協(xié)助醫(yī)師排出輸液管內液體，將壓力袋加壓到適當壓力水平(300mmHg) 。在術中注意并維持加壓袋內適當?shù)膲毫Γ套⒁庥^察加壓袋內液體量，防止生理鹽水滴空，避免空氣進入腦血管造成氣體栓塞危及患者生命。取栓手術結束協(xié)助醫(yī)師局部加壓包扎，觀察記錄穿刺肢體足背動脈搏動情況及肢端皮膚溫度、濕度、顏色變化及術中出血情況。及時配合醫(yī)師給予相應的處理。

2.2.2抗凝藥物應用 急診血管內治療術中肝素的使用劑量尚有爭論，推薦參考劑量：20u/kg～70u/kg體重，靜脈團注，維持激活凝血時間200s～300s，嚴密觀察口鼻是否有血性分泌物，有無牙齦出血以及尿液的顏色(本組出現(xiàn)4例)。對于已靜脈溶栓患者不應用肝素或適當減量以防出血(預計病情復雜手術時間較長時減量應用)。

2.2.3呼吸道管理給予患者面罩吸氧6～8L/min?；颊咝g中易出現(xiàn)嘔吐，如出現(xiàn)嘔吐(本組5例出現(xiàn))需提醒醫(yī)師是否暫停手術，迅速將患者頭部轉向一側，及時吸出嘔吐物，防止患者發(fā)生誤吸導致窒息死亡。同時對意識清醒的患者進行心理安慰治療，減緩緊張情緒，讓患者配合手術順利進行。

2.2.4麻醉鎮(zhèn)靜藥物的使用 根據(jù)患者配合程度選擇全身麻醉或局部麻醉。有研究者分析了全身麻醉或清醒鎮(zhèn)靜的患者數(shù)據(jù)，與清醒鎮(zhèn)靜相比，全身麻醉患者與清醒鎮(zhèn)靜患者相比有較高的病死率(25%)以及肺炎(17%)發(fā)生率(清醒鎮(zhèn)靜為12%和9.3%)，OR為2.37和2.0，麻醉鎮(zhèn)靜以右美托咪定為主，密切觀察患者意識、血壓及呼吸情況，及時按醫(yī)囑調節(jié)劑量。

2.2.5降壓藥的使用 急性腦卒中溶栓或血管內治療的主要并發(fā)癥之一是腦出血，機制可能為血管壁損傷、再灌注損傷、溶栓藥物使用及抗血小板、抗凝藥物應用等。腦出血多發(fā)生在溶栓后36h內，一般認為發(fā)病時間長、術前血壓高(收縮壓>180mmHg，舒張壓>100mmHg)的患者接受取栓治療有較高的腦出血發(fā)生率。應將收縮壓控制在140 mmHg以下以預防血管再通后再灌注損傷[7]，避免使用引起血壓急劇下降變化的藥物，可選用烏拉地爾等靜脈藥物平穩(wěn)控制血壓，圍手術期應使用心電監(jiān)護嚴密監(jiān)測血壓。本組有13例患者使用了烏拉地爾降壓。

3　討論

大血管閉塞性腦卒中一般病情重，預后差，支架取栓術被證實在治療急性腦梗死大血管閉塞方面具有良好的效果，與靜脈溶栓相比有更高的血管再通率，較好改善神經功能預后，為腦梗死大血管閉塞的治療帶來了新的希望。 充分的術前準備及術中積極有效的護理觀察及配合能縮短手術時間并減少患者不適[8]。血管再通時間的延誤與臨床不良預后相關，血管內再通時間每增加30min，獲得90d良好預后可能性下降12%[9]。有研究提示血管內操作延長超過1h與更高的并發(fā)癥發(fā)生相關，例如栓塞新區(qū)域、夾層、血管痙攣、支架移位或阻塞[10]。所以醫(yī)務人員應盡全力避免取栓延遲。但目前相關圍手術期臨床護理經驗較少，尚沒有完善的圍術期護理流程及方案，我們對30例Solitaire FR型支架機械取栓患者進行了密切的護理配合及觀察，積極探討支架取栓術圍術期護理流程及方案，包括術前護理準備、術中護理配合、麻醉鎮(zhèn)靜藥物及降壓藥的使用等，30例患者術前NIHSS評分(18.6±4.1)分，術后24h NIHSS評分(10.3±3.8)分，取得了良好的效果。

機械取栓患者中一大部分需靜脈溶栓橋接動脈取栓治療模式，在靜脈溶栓的同時，影像學檢查排除大血管閉塞; 如發(fā)現(xiàn)顱內大血管閉塞或者血栓形成快速將患者送至導管室取栓?？焖俚你暯幽芸s短患者接受靜脈溶栓的時間和開通大血管的時間，提高了大血管再通率，改善急性缺血性腦卒中患者的預后[11-13]。因而，縮短腦卒中患者發(fā)病至取栓的時間是治療成功的關鍵。本組病例30例患者中19例實施了靜脈溶栓后橋接取栓，而在這種治療模式的每一階段，無論從急診中心到導管室乃至病區(qū)都離不開護理人員的密切配合，充分的術前準備、術中高速度的護理配合，為急性腦梗死患者爭取了治療時間。這就更需要護士要有嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，積極學習掌握相關專業(yè)知識，總結臨床經驗，建立并完善護理流程，實施高效完善的護理流程及方案。

綜上所述,快速完善術前準備，術中護理配合，術后密切觀察監(jiān)護對急性腦梗死Solitaire FR支架機械取栓術治療患者神經功能的預后改善、術后并發(fā)癥減少具有重要的意義。

參考文獻