胡 皓

（北京市豐臺(tái)區(qū)蒲黃榆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，北京 100075）

帕金森病是常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)變性病，以黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元進(jìn)行性退變?yōu)椴±砩硖卣鱗1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每10萬(wàn)人口帕金森病的患病率為10～405人，有報(bào)道指出，帕金森病在發(fā)病的10～15年內(nèi)可以導(dǎo)致患者明顯殘障[2]。帕金森病臨床呈緩慢進(jìn)展性，以靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直及姿勢(shì)步態(tài)異常等運(yùn)動(dòng)癥狀為主要特征。此外還可累及消化系統(tǒng)、感覺(jué)系統(tǒng)及自主神經(jīng)系統(tǒng)，從而出現(xiàn)焦慮、失眠、嗅覺(jué)減退、便秘、尿頻等非運(yùn)動(dòng)癥狀，這些非運(yùn)動(dòng)癥狀的出現(xiàn)不僅與年齡的增長(zhǎng)、疾病的進(jìn)程有關(guān)，也與帕金森病的藥物副作用相關(guān)。臨床研究表明，非運(yùn)動(dòng)癥狀是導(dǎo)致帕金森病晚期致殘和生活質(zhì)量惡劣的重要因素。西醫(yī)治療尚不能很好地控制。因此尋求有效的中醫(yī)治療以補(bǔ)充西醫(yī)治療的不足成為臨床研究的熱點(diǎn)。

便秘是帕金森病最常見(jiàn)的非運(yùn)動(dòng)癥狀之一，國(guó)外研究報(bào)道表明，超過(guò)70%的帕金森病患者伴有便秘[3]。國(guó)內(nèi)有資料顯示其發(fā)病率可達(dá)67%，而且便秘甚至可以早于帕金森病的運(yùn)動(dòng)癥狀的出現(xiàn)[4]。田金洲教授是第四批北京市級(jí)名老中醫(yī)和第五批國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，致力于神經(jīng)變性病的中西醫(yī)結(jié)合治療，田教授運(yùn)用中醫(yī)手段改善帕金森病患者的非運(yùn)動(dòng)癥狀，療效顯著?，F(xiàn)總結(jié)田教授治療帕金森病常見(jiàn)非運(yùn)動(dòng)癥狀便秘的臨證經(jīng)驗(yàn)，列其大要，供同道參考。

1 病因病機(jī)

帕金森病屬中醫(yī)顫證范疇，病位在腦，涉及肝、腎、脾。現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為，本病屬本虛標(biāo)實(shí)，肝腎不足，氣血兩虛。腦髓失充為本，痰、火、瘀為標(biāo)。田教授認(rèn)為，帕金森病臨床表現(xiàn)多為虛實(shí)夾雜，在疾病的不同階段表現(xiàn)痰濁、火熱、腑實(shí)等邪實(shí)癥狀，即出現(xiàn)多種非運(yùn)動(dòng)癥狀。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，帕金森患者存在腸神經(jīng)系統(tǒng)變性，影響胃腸道的運(yùn)動(dòng)和分泌，導(dǎo)致胃腸運(yùn)動(dòng)減弱、結(jié)腸運(yùn)輸延遲，從而發(fā)生便秘[5-6]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，帕金森病患者抑郁與便秘癥狀呈顯著的正相關(guān)，這可能是由于精神心理因素 (抑郁)通過(guò)大腦皮質(zhì)影響到下丘腦以及自主神經(jīng)系統(tǒng)，引起機(jī)體條件反射障礙，高級(jí)中樞對(duì)副交感神經(jīng)的抑制增強(qiáng)，使腸壁交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，導(dǎo)致便秘發(fā)生[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，飲食不節(jié)、情志失調(diào)或者體弱勞病易致脾胃運(yùn)化失司，大腸傳導(dǎo)功能失常，糟粕滯于腸道，積聚過(guò)久，則便質(zhì)堅(jiān)硬干澀，難出于魄門(mén)，發(fā)為便秘[7]。歷代醫(yī)家認(rèn)為，內(nèi)傷飲食情志、房事勞逸過(guò)度等皆可導(dǎo)致便秘。《圣濟(jì)總錄·大便秘澀》載：“大便秘澀，蓋非一證，皆營(yíng)衛(wèi)不調(diào)，陰陽(yáng)之氣相持也?！敝赋鰻I(yíng)衛(wèi)失調(diào)常自汗出，津液不能自還大腸，津枯失濡，傳導(dǎo)失職，是致便秘的病因病機(jī)。便秘的發(fā)生，屬于大腸的傳導(dǎo)功能失常，與肺、脾、胃、腎有密切關(guān)系[8]。因體質(zhì)的不同，老年便秘中醫(yī)證型分布與年輕人亦不同。

田教授認(rèn)為，雖帕金森病的病機(jī)較為復(fù)雜，但肝腎陰虧是發(fā)病基礎(chǔ)。便秘的發(fā)生與帕金森病患者年老體衰，肝腎陰虛、氣血虛損，津液不足，易痰熱動(dòng)風(fēng)的生理特點(diǎn)有關(guān)。腎精虧損，腸道干澀或津液耗傷，燥熱內(nèi)結(jié)，或七情不和，化火傷津，腸道失潤(rùn)而為便秘。久病正氣虧虛，氣機(jī)呆滯，傳導(dǎo)功能減弱，亦可影響津液輸布，出現(xiàn)血虛津虧，排便艱澀。

田教授提出，心主血對(duì)便秘的發(fā)生起到重要作用，心之氣血不足，一不能上濟(jì)于腦，髓海無(wú)血以養(yǎng)，久而久之，陰液缺乏，長(zhǎng)期腦力勞動(dòng)而缺乏必要的身體鍛煉者，經(jīng)絡(luò)血脈不活，氣血運(yùn)行不暢，易造成腦失所養(yǎng)。二是母病及子，脾依賴于心，臨床常見(jiàn)思慮傷心脾，勞倦傷心脾，脾氣不足引發(fā)胃腸運(yùn)化無(wú)力，發(fā)生便秘，這往往被臨床忽視。田教授強(qiáng)調(diào)，心脾同論，引發(fā)便秘，其理論依據(jù)有二，其一，《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》中“二陽(yáng)之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不育，其傳為風(fēng)消，其傳為息賁者，死，不治”。對(duì)于這段原文的注釋，尚無(wú)統(tǒng)一解釋，關(guān)于“心脾”和“發(fā)”，歷代醫(yī)家多有用爭(zhēng)議[9]。田教授認(rèn)為，“二陽(yáng)”即足陽(yáng)明胃與手陽(yáng)明大腸?！鞍l(fā)”則沿用張景岳的解釋，《類經(jīng)》中提到“蓋胃與心，母子也，人之情欲本以傷心，母?jìng)麆t害及其子。胃與脾，表里也，人之勞倦，本以傷脾，臟傷則病連于腑，故凡內(nèi)而傷精，外而傷形，皆能病及于胃，此二陽(yáng)之病，所以發(fā)于心脾也”，“發(fā)”為“發(fā)于”之意?！靶钠ⅰ奔葱钠⒌奈迮K功能，即心脾因勞倦、思慮發(fā)病，而病及于胃腸，出現(xiàn)便秘。脾胃居于中焦，脾升胃降，胃主受納，脾主運(yùn)化，為后天之本。脾病則運(yùn)化失常，脾氣不升，胃氣不降，出現(xiàn)嘔惡，腹脹，大腸的傳導(dǎo)功能也受到影響，或水濕不化致泄瀉，或推動(dòng)無(wú)力，大便難解。其二，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅；清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽(yáng)實(shí)四肢，濁陰歸六腑?！边@既是對(duì)脾胃病病機(jī)的闡述，也是對(duì)脾胃病癥狀的概括。氣虛則中焦脾胃升清降濁的功能出現(xiàn)障礙，引發(fā)諸多系統(tǒng)癥狀。

2 辨治特點(diǎn)

便秘一證，古書(shū)所載有風(fēng)秘、氣秘、虛秘、熱秘、冷秘之分。有研究發(fā)現(xiàn)，帕金森病便秘在女性和高齡患者中的發(fā)生率高[10-11]。田教授強(qiáng)調(diào)，臨證必須辨識(shí)患者體質(zhì)，抓住主要病機(jī)，才能收到遠(yuǎn)期療效。參照2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南中醫(yī)病證部分》，臨床中對(duì)于帕金森病患者便秘以陰虛證和氣陰兩虛證為主。陰虛證以大便干結(jié)，排出困難，狀如羊屎，二至三日以上不大便，口干少津，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)為基本特點(diǎn)。治療以滋陰生津，養(yǎng)血潤(rùn)燥為基本原則。用藥以吳鞠通《溫病條辨》增液湯為基礎(chǔ)方，增液、潤(rùn)燥、通便。氣陰兩虛證以大便艱難，排便不暢，臨廁無(wú)力努掙，掙則汗出氣短，面色少華，神疲氣怯，舌淡苔白，脈弱為基本特點(diǎn)。治療以益氣健脾，滋陰潤(rùn)燥為基本原則。用藥以補(bǔ)中益氣湯合增液湯為基礎(chǔ)方，根據(jù)兼證配伍治療，重用黃芪、白術(shù)，臨床收效甚捷。田教授強(qiáng)調(diào)，帕金森病便秘的治療應(yīng)重視扶正培本，以緩圖其功。調(diào)理脾胃以助后天之本，延緩胃腸功能的衰退。曾有人對(duì)332例功能性便秘患者進(jìn)行量化臨床研究，發(fā)現(xiàn)功能性便秘以脾腎陽(yáng)虛、肺脾氣虛證型為最多。這與病情遷延和患者濫用瀉劑（多為蒽醌類瀉劑，苦寒），耗氣傷精，損及機(jī)體氣血陰陽(yáng)有關(guān)[12]。

生地、玄參、麥冬，三藥合用性均屬寒而質(zhì)潤(rùn)，相輔相成，共奏潤(rùn)腸通便之功。臨證根據(jù)病情常配伍柏子仁、火麻仁、白芍等。若為氣虛津虧，排便無(wú)力，存在腸道傳導(dǎo)緩慢，須配以黨參、黃芪、白術(shù)等補(bǔ)氣藥物。若兼有燥熱，則宜導(dǎo)積益津，配以枳實(shí)、厚樸。年高腎虛，命門(mén)火衰，開(kāi)闔失職者必用肉蓯蓉。

田教授強(qiáng)調(diào)，不能妄用通利攻下，治病必究其源，對(duì)于帕金森病患者而言更是如此。大黃、番瀉葉、蘆薈、元明粉之類，更損其津液，使燥結(jié)更甚。臨床研究表明。刺激性瀉藥包括果導(dǎo)片、大黃等，其可刺激腸道壁，增加腸蠕動(dòng)，但可降低腸道壁敏感性，破壞腸壁神經(jīng)元，引起結(jié)腸黑變、結(jié)腸癌等不良反應(yīng)[13]。臨床見(jiàn)到長(zhǎng)期依靠牛黃系列寒涼成藥或含有瀉熱導(dǎo)致、刺激性成分的通便藥物排便的患者，均表現(xiàn)出舌質(zhì)淡紫，苔白的中焦陽(yáng)氣受損征象。田教授認(rèn)為，盲目追求效果，長(zhǎng)期服藥通便藥物，這也是導(dǎo)致頑固性便秘的重要原因，藥物有多涼，大便就會(huì)有多難，一旦形成對(duì)刺激性藥物的依賴，調(diào)治起來(lái)療程也會(huì)延長(zhǎng)。

案1姜某，女，69歲。2016年2月2日初診，既往帕金森病病史3年。反復(fù)便秘4年，便行艱難，大便頭干，4～5天1次，經(jīng)許久努力可解出大便，腹微脹不痛，乏力氣短，腰痛腿麻，舌淡苔白，脈沉無(wú)力。辨為脾虛不運(yùn)，藥用：黃芪50 g，生白術(shù)30 g，當(dāng)歸30 g，白芍20 g，元參20 g，生地黃30 g，枳實(shí)12 g，肉蓯蓉20 g，豨薟草20 g，生甘草6 g，服藥14劑。

二診：便秘改善，2日1行，排便較前有力，后改生地為熟地，加山萸肉、石菖蒲，繼續(xù)服藥。1月后復(fù)診時(shí)，黃芪已用至60 g，生白術(shù)30 g，此時(shí)大便可1日1行，便行較易。

案2魏某，男，72歲。2017年2月初診，既往帕金森病病史7年。便秘1年，曾服蜂蜜、蘆薈膠囊、麻仁潤(rùn)腸丸等無(wú)效。癥見(jiàn)神疲乏力、倦怠氣短、口咽干燥、失眠，大便5日1行，頭硬，每次需要開(kāi)塞露。舌淡紫苔白，脈細(xì)弱。辨證為脾氣虛弱、陰津受損：治以益氣健脾、養(yǎng)陰生津。處方：生白術(shù)30 g，生黃芪30 g，黨參15 g，黃精20 g，元參20 g，當(dāng)歸15 g，木瓜15 g，桃仁15 g，肉桂3 g，陳皮10 g，遠(yuǎn)志12 g，夜交藤20 g。水煎服，每日1劑，14劑后諸癥減輕，大便3日自行排便1次。繼服上方調(diào)治1月，大便2日1次，已停用開(kāi)塞露。

3 體會(huì)

有研究表明，帕金森病的臨床證型以髓減、陰虛及氣虛最常見(jiàn)，早期髓減、陰虛較突出，而氣虛次之[14]。便秘是帕金森病常見(jiàn)的非運(yùn)動(dòng)癥狀之一，正常情況下，人體處于“陰平陽(yáng)秘”的平衡狀態(tài)，則消化排泄正常。一旦陰陽(yáng)失調(diào)，則寒熱失衡，虛實(shí)偏執(zhí)，便秘生焉。歸根結(jié)底，臟腑功能失調(diào)、氣血津液紊亂、結(jié)直腸傳導(dǎo)功能失常發(fā)為便秘。

在治療上，田教授以增水行舟和益氣為根本治法，從未使用苦寒瀉下之品。因苦寒瀉劑，最易傷人中氣，損耗津液，使中氣傷而腸道蠕動(dòng)減弱，津液耗而失濡潤(rùn)滑利，致越瀉越秘，久而久之，不服則不能自行排便。古代醫(yī)家有言：“大抵治病必究其源，不可一概再巴豆、牽牛之類下之，損其津液，燥結(jié)愈甚”“如妄以峻利藥逐之，則津液走，氣血耗，雖暫通而即秘矣”。

臨證益氣通便，是寓瀉于補(bǔ)，用補(bǔ)藥之體，作瀉藥之用，既可通便，又可防虛。重用黃芪、生白術(shù)健脾益氣，脾健能為胃行其津液，益氣則能生津。現(xiàn)代藥理研究表明，白術(shù)能夠影響實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的腸道微生物及酶的活性，從而發(fā)揮調(diào)節(jié)腸道功能的作用[15]。增液湯滋陰潤(rùn)下，三藥均為多汁之品，共起增水行舟之用。枳實(shí)消積除痞，生津潤(rùn)腸，通而不瀉，配伍恰到好處，療效滿意。當(dāng)歸、白芍、桃仁滋陰補(bǔ)血潤(rùn)腸。藥理研究，白芍對(duì)便秘模型小鼠有顯著的通便作用，這一效果主要通過(guò)降低結(jié)腸血管活性腸肽及水通道蛋白4的表達(dá)，從而降低腸道平滑肌張力，減少糞便下行阻力[16]。

筆者侍診中觀察發(fā)現(xiàn)，5日以上排便者多伴有口臭、食減、頭暈、夜寐不安，此即脾胃升清降濁功能失調(diào)。田教授強(qiáng)調(diào)，對(duì)于胃失和降者，適當(dāng)配伍健脾助運(yùn)、升清之品，能提高療效，對(duì)于偏氣虛便秘者，使用健脾益氣升清之劑，能清升濁降，恢復(fù)大腸傳導(dǎo)功能。田教授治療帕金森病便秘往往用藥簡(jiǎn)單，藥簡(jiǎn)力專，加減靈活，見(jiàn)效迅速。

綜觀田教授辨治帕金森病的非運(yùn)動(dòng)癥狀便秘，其特色有：（1）辨證思路清晰，抓癥狀特點(diǎn)，從“陰虛”“氣陰兩虛”分治。（2）藥簡(jiǎn)力專，療效突出。（3）以虛證論治，通補(bǔ)兼施。（4）拒絕苦寒瀉下，不傷正氣，具遠(yuǎn)期效果。總結(jié)田教授的臨床經(jīng)驗(yàn)，探索其治療思路和用藥特點(diǎn)，發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢(shì)，不失辨證論治的靈魂。