張 霞

（北京市朝陽區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，北京 100020）

眩暈是臨床常見病癥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為眩暈是由半規(guī)管壺腹嵴至大腦前庭神經(jīng)系統(tǒng)不同部位的損傷，導(dǎo)致其功能下降、過強或兩側(cè)失對稱，所引起的一種發(fā)作性的客觀不存在而主觀堅信自身或（和）外物按一定方向旋轉(zhuǎn)、翻滾、飄浮、升降感的運動性幻覺[1]。中醫(yī)將頭暈、眼花為主癥的一類病癥稱為眩暈[2]。筆者臨床上采取經(jīng)方合用方法治療眩暈癥效果好，舉隅分析如下。

1 澤瀉湯合小半夏加茯苓湯合桂枝湯治療眩暈

周某某，女，82歲。主訴：發(fā)作性眩暈反復(fù)發(fā)作18年，加重1周。患者18年前開始出現(xiàn)發(fā)作性眩暈，多在夜間睡眠時發(fā)作，曾在三甲醫(yī)院神經(jīng)科、耳鼻喉科就診，檢查頭顱CT、核磁共振未見異常，未明確診斷，給予對癥治療，仍有反復(fù)發(fā)作。1周前無明顯誘因眩暈發(fā)作3次，均在夜間3點至4點之間，睡眠中暈醒，天旋地轉(zhuǎn)感，嘔吐所進食物及酸味液體，呈非噴射性，暈時無耳鳴。頭暈伴出汗和便意感，全身汗出，出汗時惡寒，伴寒戰(zhàn)，需蓋兩床棉被，吐后、汗后頭暈減輕，發(fā)作后周身乏力，每次發(fā)作半小時左右。面黃無華，平素足心熱，睡覺時喜放在被外，素食十余年。既往：否認高血壓史，否認糖尿病史。舌淡紅、苔薄白，舌下紫絡(luò)。脈沉細，右寸浮。辨證：眩暈，飲邪上犯，營衛(wèi)不和。治法：滲利飲邪，調(diào)和營衛(wèi)。方藥：澤瀉湯合小半夏加茯苓湯合桂枝湯。澤瀉30 g，炒白術(shù)10 g，清半夏15 g，茯苓15 g，桂枝10 g，白芍10 g，大棗20 g，干姜5 g，炙甘草6 g。7劑，每天1劑，水煎400 mL，分2次溫服。

復(fù)診：藥后眩暈未作，無出汗，無惡寒，納可，睡眠欠佳，眠后易醒，足心熱，反酸。舌淡紅，苔薄白，舌下紫絡(luò)。脈左沉細，右沉弦。予六君子湯合天王補心丹方化裁。黨參10 g，茯苓15 g，炒白術(shù)10 g，陳皮15 g，清半夏10 g，吳茱萸3 g，黃連3 g，柏子仁10 g，酸棗仁30 g，天冬15 g，麥冬10 g，當(dāng)歸15 g，丹參15 g，玄參15 g，桔梗10 g，五味子10 g，遠志10 g，茯神15 g，炙甘草6 g。7劑。

三診：藥后睡眠好，頭暈未作，無反酸。舌淡紅，苔薄白，舌下紫絡(luò)。脈沉細。予六君子丸，每次6 g，每日2次善后。

按：病因病機分析，患者夜間發(fā)作，說明是陰邪為患，吐后、汗后減輕為邪有出路能暫時緩解。根據(jù)《金匱要略》： “卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之” “心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”[3]，病邪為水邪、飲邪，水、飲均屬陰邪，病變部位在膈間或心下。水飲之邪上犯，清陽被擾則眩暈；邪正相爭，汗出而解，素體陽氣不足，汗出傷陽，營衛(wèi)不足則寒戰(zhàn)，惡寒。反復(fù)發(fā)作，為水飲之邪未去根，故一診以澤瀉湯合小半夏加茯苓湯合桂枝湯治療，癥狀緩解，未再發(fā)作眩暈，三診以六君子丸善后。健脾化飲，水濕健運，飲無所生。治療原則也體現(xiàn)了急則治標，緩則治本的大法。

2 吳茱萸湯合苓桂術(shù)甘湯治療眩暈

趙某某，女，66歲。主訴：反復(fù)發(fā)作性眩暈5年，加重1個月?；颊?年前開始在冬季出現(xiàn)眩暈，每年于11月份左右出現(xiàn)頭暈，視物旋轉(zhuǎn)伴有嘔吐。每年均到三級醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診，曾做頭顱CT檢查，未見異常。診斷“腦供血不足”，給予靜脈點滴活血化瘀中藥，及口服治療頭暈藥物，均不能完全緩解。天氣轉(zhuǎn)暖后恢復(fù)正常。此次發(fā)作頭暈1個月，午后加重。視物旋轉(zhuǎn)伴嘔吐，嘔吐物為所進食物及黏液樣物。發(fā)作時伴周身乏力，出汗、惡寒、心悸。望診眼圈色黑。納可?？诓桓刹挥?，平素怕熱，易出汗，汗后怕風(fēng)。舌暗苔薄白。脈沉略滑。輔助檢查：B超顯示頸動脈內(nèi)膜增厚斑塊形成。辨證：眩暈，寒飲上犯。方藥：吳茱萸湯合苓桂術(shù)甘湯。吳茱萸5 g，太子參30 g，大棗20 g，茯苓15 g，桂枝15 g，炒白術(shù)10 g，生姜6 g，炙甘草6 g。7劑。

復(fù)診：藥后頭暈減輕，無視物旋轉(zhuǎn)，無嘔吐。睡眠好?？滔拢盒南录?，眼瞼易腫，惡熱，汗多，怕風(fēng)。舌紅苔薄白。脈沉細。吳茱萸5 g，太子參30 g，大棗20 g，桂枝15 g，炒白術(shù)10 g，生姜6 g，炙甘草6 g，白芍15 g，柴胡10 g，黃芩6 g，清半夏10 g，7劑。3月后因感冒就診，訴藥后頭暈未作。

按：此例老年女性，天氣寒冷時發(fā)病，眩暈、嘔吐，心悸，下午較重，口干不欲飲。目窠色黑，脈沉。痰飲為陰邪，同氣相求，天人相應(yīng)，故痰飲為病逢氣候寒冷時發(fā)作，天氣轉(zhuǎn)溫則緩解；下午陽氣漸少，陰氣漸長，陰邪為病下午重。 《傷寒論》云： “傷寒，若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！盵4]“凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣。” 《金匱要略》曰 ： “水在心，心下堅筑，短氣，惡水不欲飲。”[3]該例患者暈、嘔吐，悸、不思飲、目窠色黑均為痰飲為患，脈沉亦為水，病機為痰飲上犯。根據(jù) 《傷寒論》中 “病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的治療原則，又飲邪上犯與吳茱萸湯病機相同 “干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。”[3]因此選用茱萸湯加苓桂術(shù)甘湯合方，治療后癥狀大減，二診有惡熱，汗多，怕風(fēng)。合上柴胡桂枝湯7服，藥后諸癥消失。

3 澤瀉湯合葛根湯化裁治療眩暈

張某，女，39歲。主訴：頭暈、頸項痛3天?；颊?天前開始勞累看電腦時間過長，臨窗而坐頸部受風(fēng)，頭頸略緊自行按揉頸部。今晨出現(xiàn)頸肩疼痛，頸項僵硬，頭暈，動則甚。無視物旋轉(zhuǎn)，伴惡心無嘔吐，面色黃，痛苦面容。無發(fā)熱、惡寒。平素咽干，飲后仍干。1周前左眼充血，未經(jīng)治療。舌暗，舌體大、苔薄黃。脈浮。辨證：太陽經(jīng)輸不利，飲邪上犯。治法：發(fā)汗解表，升津舒筋，健脾利水。方選澤瀉湯合葛根湯加味。澤瀉30 g，炒白術(shù)10 g，川芎10 g，葛根30 g，麻黃5 g，桂枝10 g，白芍15 g，大棗15 g，生姜10 g，炙甘草6 g，天麻15 g，菊花10 g。3劑，每日1劑。服藥后3小時頭暈減輕，仍頸項強，次日無頭暈頸活動自如。服藥3服后諸癥消失。囑其頸部避風(fēng)寒，勞逸結(jié)合避免長時間電腦前工作。

按：此例為受寒后出現(xiàn)頭暈、頸項痛， 《傷寒論》云： “太陽病，項背強幾幾，無汗惡風(fēng)，葛根湯主之?！盵4]患者平素咽干，飲后無緩解，舌體大，說明水液代謝不正常，津不上承則咽干，水不化津則飲后仍干，水聚成飲，受寒后寒動其飲，飲邪上犯出現(xiàn)頭暈，惡心的澤瀉湯證。故病機為太陽經(jīng)輸不利，飲邪上犯。1周前開始左眼充血為肝經(jīng)風(fēng)火，方選葛根湯合澤瀉湯發(fā)汗解表，升津舒筋，健脾利水，加天麻菊花清肝明目。藥后效果明顯。

4 苓桂術(shù)甘湯加味治療眩暈頭鳴

劉某某，男，72歲。主訴：頭暈伴頭鳴1周?；颊?周前早晨起床時突然頭暈，站立不穩(wěn)，欲撲狀，伴頭鳴嗡嗡聲呈持續(xù)狀，安靜時明顯，頭脹痛，頭暈呈發(fā)作性，自身不穩(wěn)，平臥時輕，起則重，無耳鳴無視物旋轉(zhuǎn)，心煩。平素睡眠差，右足麻，雙手指端麻木。既往史：高血壓10年，服藥中，血壓控制好。尿潛血10年，未經(jīng)明確診斷。舌暗，舌苔黃膩。脈沉弦滑。輔助檢查：頭顱CT右側(cè)基底節(jié)腔隙性腦梗塞。辨證：飲邪上犯，肝風(fēng)上迫。治法：溫化寒飲，降逆熄風(fēng)。方藥：苓桂術(shù)甘湯加味。茯苓30 g，桂枝15 g，炒白術(shù)10 g，炙甘草10 g，白頭翁8 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，秦皮10 g，白茅根10 g，女貞子10 g，旱蓮草10 g，茺蔚子10 g，防風(fēng)15 g。10劑，每日1劑。

復(fù)診：藥后頭暈愈，已無頭鳴，無頭痛，肢體麻木大減。

按：本例辨證分析，頭暈欲撲，起則重，臥則輕為飲邪上犯；伴頭鳴頭脹痛心煩；肢體麻病機為風(fēng)陽上迫、外竄經(jīng)脈；多年尿血，久則多虛。治療以苓桂術(shù)甘湯溫化寒飲，白頭翁、龍骨、牡蠣平肝鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，秦皮清肝經(jīng)熱，有白頭翁湯之意。 《本草崇原》曰：“白頭翁無風(fēng)而搖者，稟東方甲乙之氣，風(fēng)動之象，有風(fēng)而靜者，得西方庚辛之氣，金能治風(fēng)也?！避底臃里L(fēng)熄風(fēng)通絡(luò)，二至丸益陰養(yǎng)血，白茅根涼血止血。諸藥合用切中病機。

5 白頭翁湯合地黃飲子治療眩暈

安某某，女，75歲。主訴：發(fā)作性眩暈2年，加重1個月?；颊?年前開始出現(xiàn)發(fā)作性頭暈，發(fā)作時自覺身體騰空上升感，雙眼與室內(nèi)吊燈在同一水平線上，伴面色紅，熱感，緊張而抓住周圍物品，無惡心嘔吐，無耳鳴，每次發(fā)作約持續(xù)10分鐘，自行恢復(fù)，發(fā)作后疲乏無力。因害怕發(fā)作，近2年不敢平臥睡眠，每晚斜臥在沙發(fā)上睡覺。近1個月發(fā)作頻繁，癥狀同前，每周發(fā)作1～2次，發(fā)作時血壓150～160 mmHg/90～100 mmHg，曾查頭顱CT診斷為“腔隙性腦梗死”，靜點“血栓通”1周，無明顯效果。平素飲食尚可，大便干，每日1行，雙足怕冷，雙踝水腫。舌暗，舌體大，苔薄黃。脈雙寸浮大，重按無力，關(guān)尺沉。既往史：高血壓病史10余年，目前服用替米沙坦80 mg，每日1次，血壓控制在150/80 mmHg。辨證：肝腎陰虛，肝風(fēng)上迫。治法：補肝腎，熄肝風(fēng)。方藥：白頭翁湯合地黃飲子化裁。白頭翁10 g，秦皮10 g，黃連6 g，關(guān)黃柏10 g，生地黃12 g，熟地黃15 g，石斛15 g，山茱萸15 g，炙黃精10 g，麥冬15 g，五味子10 g，龜甲15 g，生牡蠣15 g，遠志10 g，巴戟肉10 g，茯苓15 g，肉蓯蓉10 g，葛根15 g。7劑，水煎服，每日1劑。

復(fù)診：藥后發(fā)作1次，時間約2～3分鐘，頭暈，無明顯升騰感。舌脈同前。繼續(xù)服前方21劑。2個月后因咳嗽就診，追問病史，前次服藥后無眩暈發(fā)作，而且已經(jīng)恢復(fù)平臥睡眠。

按：該例患者頭暈伴身體的運動幻覺呈發(fā)作性，脈浮則為風(fēng)，大則為勞，寸脈浮大，說明虛風(fēng)在人體上部，發(fā)作時面紅為風(fēng)挾浮熱上犯，厥陰肝陰不足，陰虛生熱， 《素問·天元紀大論》說：“厥陰之上，風(fēng)氣主之”[5]，肝熱易從風(fēng)化，故出現(xiàn)發(fā)作性眩暈，關(guān)尺脈沉為病在里。病機為肝腎陰虛，肝熱化風(fēng)，肝風(fēng)上迫。方中以白頭翁湯清厥陰風(fēng)熱，地黃飲子去辛熱之附子、肉桂以滋補肝腎之陰，加龜板、牡蠣平肝熄風(fēng)。治療切中病機。