盧躍卿辨治IgA腎病經(jīng)驗(yàn)

賈劍威張 文

（1 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450008；2 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科，河南 鄭州 450000）

IgA腎病是以腎小球系膜區(qū)IgA沉積為特征的腎小球腎炎。原發(fā)性IgA腎病是我國(guó)最常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾病，約占腎活檢患者的30%～40%，也是我國(guó)終末期腎病的首要原因。迄今，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)IgA腎病的病因病機(jī)尚未完全闡明[1]。近年隨著中醫(yī)對(duì)IgA腎病的深入研究，對(duì)其病因、病機(jī)及診療方面取得了顯著進(jìn)展，療效頗豐。盧躍卿教授從事中西醫(yī)腎病臨床、科研、教學(xué)40余年，對(duì)IgA腎病的認(rèn)識(shí)、診斷、治療方面具有獨(dú)到見(jiàn)解。筆者跟師學(xué)習(xí)期間，獲益良多?，F(xiàn)將盧師治療IgA腎病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

根據(jù)IgA腎病的臨床表現(xiàn)，祖國(guó)醫(yī)學(xué)古籍中將其歸為“血尿”“水腫”“腰痛”“虛勞”的辨治范疇。IgA腎病的病因病機(jī)較為復(fù)雜，中醫(yī)各派醫(yī)家對(duì)本病的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)各有千秋，張琪[2]認(rèn)為本病屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛多為肝腎陰虛、氣陰兩虛，標(biāo)實(shí)多為濕熱毒邪。葉任高[3]從病機(jī)分析其有肝腎陰虛、氣陰兩虛、脾腎氣虛之別。黃國(guó)東等[4]認(rèn)為進(jìn)食辛辣油膩，滋生濕熱，水濕內(nèi)郁，阻滯氣機(jī)，使氣行不暢，血為之結(jié)而成本病。盧躍卿教授根據(jù)其多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出本病的病因病機(jī)為：“邪”“郁”“瘀”“虛”相互錯(cuò)雜，虛實(shí)夾雜，外感與正虛結(jié)合，五臟不安，三焦失調(diào)，中傷于腎，發(fā)為本病。IgA腎病以本虛為主，邪實(shí)為標(biāo)，易感受風(fēng)熱、疫毒之邪犯肺，肺固護(hù)衛(wèi)表失調(diào)，不能溫分肉，充皮膚，則發(fā)熱惡寒；肺開(kāi)竅于鼻，肺失宣暢，故咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕；肺津不足，喉失所養(yǎng)，易喉燥咽干；金不生水，腎失所養(yǎng)，而腰痛不適，發(fā)為本病。IgA腎病患者素體虛弱，脾腎氣虛，氣虛則郁，加之情志拂郁，郁阻于內(nèi)，氣郁血瘀，瘀阻于腎，發(fā)為本病。IgA患者外邪未除，內(nèi)傳于里，損傷脾胃；或納食不香，痞滿飽脹；或脾不運(yùn)化，濕濁積滯；阻遏脈絡(luò)，腎絡(luò)受阻，發(fā)為本病。IgA腎病久治不愈，則肺脾腎虛損，氣虛血瘀阻于脈絡(luò)，瘀阻則血溢脈外，發(fā)為血尿；血虛則陰傷，氣陰兩虛，則腎失所養(yǎng)，固藏不牢，精微外泄，發(fā)為蛋白尿；陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)俱損，則畏寒肢冷，腰膝酸軟，腎失蒸化，水液不運(yùn)，發(fā)為水腫。故后期IgA腎病病機(jī)發(fā)展為氣虛血瘀→氣陰兩傷→陰陽(yáng)俱損。

2 辨證論治

2.1 清心宣肺治其標(biāo) IgA腎病常因外感而發(fā)病，外感時(shí)邪或風(fēng)熱上擾，外邪襲肺，肺失宣降，營(yíng)衛(wèi)失和，則出現(xiàn)咳嗽、咳痰、鼻塞、發(fā)熱等風(fēng)熱犯肺之癥?！吨T病源候論》認(rèn)為“心主于血，與小腸合，若心象有熱，結(jié)于小腸，故小便血也”。心肺同居上焦，邪易擾心，動(dòng)心，則心煩不寐；心火下移小腸，灼傷血絡(luò)，發(fā)為血尿，舌紅苔薄黃，脈浮數(shù)。治以清心宣肺，辛涼透表，涼血止血。擬用銀翹散合梔子豉湯加減：金銀花30 g，連翹20 g，淡竹葉12 g，茯苓30 g，梔子20 g，菊花12 g，桔梗9 g，甘草6 g，荊芥12 g，淡豆豉12 g，白茅根20 g，茜草根20 g，芡實(shí)20 g，金櫻子20 g。因其本在腎，其標(biāo)在肺，故盧師在清熱宣肺時(shí)多加用芡實(shí)、金櫻子增強(qiáng)固腎益精之功。

2.2 健脾和胃補(bǔ)其中 IgA腎病易多發(fā)于胃腸道感染，或使原有疾病加重[5]。中醫(yī)古籍《內(nèi)經(jīng)》云：“中氣不足，溲為之變”。飲食、勞倦或久病體虛而致中氣不足，脾虛則統(tǒng)血、攝血失常，血溢脈外，發(fā)為血尿；脾虛清氣不升，脾腎氣虛，精微下泄，出現(xiàn)蛋白尿；脾虛則土不制水，水濕泛溢肌膚發(fā)為水腫。臨證中多見(jiàn)食少腹?jié)M、胃脘嘈雜、少氣懶言、面色萎黃，舌淡苔滑，有齒痕，脈弱無(wú)力等。治宜健脾和胃，益氣利水，方用歸脾湯加減：黃芪40 g，黨參30 g，炒白術(shù)20 g，茯苓30 g，龍眼肉15 g，炙甘草6 g，冬瓜皮30 g，玉米須30 g，芡實(shí)20 g，枸杞子20 g，當(dāng)歸20 g，木香20 g。盧師善用黃芪以健脾益氣、固腎益精，辨證論治，量大效著?，F(xiàn)代藥理研究表明：黃芪多糖能促進(jìn)RNA和蛋白質(zhì)合成，具有保護(hù)腎臟，消除蛋白尿和利尿作用，且能提高血中的白蛋白[6]。

2.3 補(bǔ)益肝腎固其本 IgA腎病遷延日久，易氣陰兩虛，肝腎同居下焦，“乙癸同源”，則肝腎陰虧，虛火灼絡(luò)，陰虛動(dòng)血、耗血，則尿血，腰酸耳鳴，五心煩熱；虛火循經(jīng)上炎，則口苦、咽干、咽痛；肝陰不足不能濡養(yǎng)眼目而眼干眼澀；陰不制陽(yáng)則肝陽(yáng)上亢，易出現(xiàn)面紅目赤、頭暈?zāi)垦?；遷延日久，陰損及陽(yáng)，則表現(xiàn)為陰陽(yáng)兩虛之癥，多見(jiàn)腰酸乏力，大便溏薄，口舌生瘡，舌淡而胖、苔薄。治宜腎氣丸加減：附片6 g，生地黃20 g，山藥30 g，山萸肉20 g，茯苓20 g，牡丹皮20 g，澤瀉20 g，芡實(shí)30 g，黃芪30 g，麥冬20 g，金櫻子30 g，丹參30 g，煅牡蠣20g 白芍20g 炒白術(shù)30 g。全方滋陰補(bǔ)陽(yáng)，平肝和胃，固腎益精，達(dá)到調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)，護(hù)正除邪之效。

3 典型醫(yī)案

夏某，女，27歲，2016年03月13日初診。患者1年前無(wú)明顯誘因突發(fā)肉眼血尿，無(wú)水腫，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查尿蛋白（+++），隱血（+++），尿紅細(xì)胞4161 μ/L，24 h尿蛋白定量3.2g/24 h，肝腎功無(wú)異常，給予頭孢唑嗚針、甲硝唑、金水寶等治療，效差。6個(gè)月前就診于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，行腎活檢術(shù)，病理報(bào)告提示：IgA腎?。◤浡錾阅I小球病變）。給予甲基潑尼松片60 mg每天1次口服，配合百令膠囊，貝那普利片，維生素D鈣片，碳酸氫鈉片等治療。后間斷復(fù)查尿蛋白1+～2+，隱血1+～2+，24 h尿蛋白定量在1～2 g/24 h，潑尼松治療兩個(gè)月后規(guī)律減量，2016年3月13日來(lái)盧教授門診時(shí)仍潑尼松30 mg，每天1次，口服?；颊?天前感冒后出現(xiàn)頭暈，伴黃涕，咽干，舌紅苔黃，脈細(xì)數(shù)。治以清熱解毒，養(yǎng)陰生津。藥用太子參30 g，甘草10 g，陳皮15 g，金銀花15 g，連翹10 g，黃芩10 g，生地黃10 g，蘆根30 g，炒牛蒡子10 g，荊芥5 g，薄荷10 g，升麻10 g，辛夷10 g，炒蒼耳子10 g。3付，水煎服，1劑/d，早中晚溫服。

2016年3月16日復(fù)診：服3劑后上述癥狀基本消失，自訴小便泡沫多，腰部酸沉，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。治以益氣養(yǎng)陰、固腎強(qiáng)腰。 藥用金櫻子30 g，地黃10 g，山藥30 g，酒萸肉20 g，茜草30 g，麥冬30 g，金銀花20 g，太子參20 g，玉竹30 g，酒黃精30 g，百合20 g，仙鶴草20 g，蒲公英15 g，芡實(shí)30 g，牛膝20 g。7付，水煎服，每日1劑，早中晚溫服。配以雷公藤多甙片2片/次，3次/d；腎復(fù)康膠囊5粒/次，3次/d；百令膠囊，5粒/次，3次/d。

2016年3月23日三診：尿檢：尿蛋白1+，隱血1+，24 h尿總蛋白定量1.21 g/24 h，患者小便泡沫減少，腰部酸沉消失，仍時(shí)有乏力，納差之癥，故加黃芪40 g加強(qiáng)益氣之功，炒白術(shù)30 g、陳皮20 g健脾運(yùn)化，7付，水煎服。

2016年3月31日四診：尿檢：尿蛋白+-，24 h尿總蛋白定量0.62 g/24 h，患者訴稍有眠差，加炒酸棗仁20 g，茯神20 g養(yǎng)血安神，7付，水煎服。此后一直此方加減，并逐步規(guī)律減少潑尼松的用量，2016年4月16日查尿常規(guī)：尿蛋白-，隱血-，24 h尿總蛋白定量0.12 g/24 h。隨訪3月，患者尿檢未見(jiàn)異常。

按：盧躍卿教授認(rèn)為IgA腎病多與 “邪” “郁”“瘀” “虛”有關(guān)，即外邪侵襲、情志弗郁、瘀血阻絡(luò)、脾腎虧虛，本病亦具有易外感，易加重，纏綿難愈，不宜清除的特點(diǎn)。多由肺氣虛耗，感受外邪為基礎(chǔ)，肺主宣發(fā)，腎主納氣，肺氣虛損則腎氣不足。李瀠在 《身經(jīng)通考》有言： “腎病必先求治于肺”，故清熱宣肺，補(bǔ)腎益氣為其初始治療原則，且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為上呼吸道感染可加重腎小球?qū)τ贗gA免疫復(fù)合物的炎癥反應(yīng)，此符合中醫(yī)的病機(jī)。臨床診療過(guò)程中，IgA腎病患者多有內(nèi)郁、濕熱、瘀血、熱毒等病理蘊(yùn)藉體內(nèi)，纏綿日久難愈，久則耗損正氣，虛實(shí)夾雜，盧師多采用驅(qū)邪扶正，標(biāo)本兼治之法。此患者就診時(shí)處于急性發(fā)作階段，急則治其標(biāo)，方用桑菊飲清熱利咽，涼血止血。后患者病情穩(wěn)定，處于慢性持續(xù)狀態(tài)，應(yīng)健脾補(bǔ)腎，益氣養(yǎng)陰為本。方中黃芪、白術(shù)益氣健脾，配以陳皮理氣燥濕；金銀花，蒲公英清熱解毒；地黃、山藥、酒萸肉、麥冬、太子參、玉竹、黃精、百合益氣養(yǎng)陰生津；金櫻子、芡實(shí)益腎固精；牛膝強(qiáng)腰填髓，佐以丹參、仙鶴草活血止血，改善腎臟血液循環(huán)。盧師在治療過(guò)程中，常中西醫(yī)并用，結(jié)合電鏡及尿檢，辨病論治，病證結(jié)合，既可標(biāo)本兼治，亦可以消除激素等西藥的副作用，達(dá)到事半功倍之效。

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