劉少穎李素領(lǐng)

（1 河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2016級，河南 鄭州 450008；2 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院國醫(yī)堂，河南 鄭州 450000）

西醫(yī)更年期綜合征是指婦女在圍絕經(jīng)期或其后，因卵巢功能逐漸衰退或喪失，腦垂體功能亢進，雌激素水平下降所引起的以植物神經(jīng)功能紊亂代謝障礙為主的一系列綜合征[1]。由于社會競爭日益激烈，以及其他的社會、家庭因素，更年期出現(xiàn)嚴(yán)重不適癥狀的婦女越來越多[2]。其易侵犯神經(jīng)精神系統(tǒng)，常易患精神抑郁癥、健忘、強迫觀念、情緒不穩(wěn)、焦慮、感覺異常、甚至躁狂、精神分裂癥等。更年期綜合征可歸屬于中醫(yī)“臟燥”“郁證”“不寐”等病范疇。中醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)生與此期婦女腎氣漸衰，天癸將竭，陰精不足，陰陽失調(diào)的生理基礎(chǔ)有關(guān)。在治療更年期綜合征的經(jīng)方中，李師善用柴胡加龍骨牡蠣湯加減變化。柴胡加龍骨牡蠣湯治療更年期綜合征，病程短暫，病勢輕淺者，本方往往多效。而更年期綜合征病機復(fù)雜，病勢纏綿，臨證所見，多有兼夾，清代唐榮川言：“病之繁重者，藥亦繁重也”，故臨床常須與其它方劑相合而取效。合方始于《傷寒論》，原指經(jīng)方與經(jīng)方的相合，李師對合方有其獨到的見解，所謂合方，既可以是經(jīng)方與經(jīng)方相合，也可以是經(jīng)方與名方、名方與名方的相合。李師臨證宗經(jīng)方、名方之旨，靈活組方，隨證加減化裁，合方之時，務(wù)求病機相合，主癥兼癥相適，效如桴鼓。

1 方藥淺析

柴胡加龍骨牡蠣湯是由小柴胡湯加減變化而來，出自《傷寒論》第107條:“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚、小便不利、譫語、一身盡重、不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”[3]。原文主治因傷寒太陽表證誤用下法，邪氣入里，結(jié)聚于少陽，而成表里俱病，虛實互見之變證，治宜和解少陽、鎮(zhèn)驚安神[4]。李師認(rèn)為：少陽經(jīng)氣不利，膽熱內(nèi)郁則胸滿而煩；膽火上炎，胃熱上蒸，上擾心神，甚則驚惕譫語；三焦亦屬少陽，故膽火內(nèi)郁者，或可引起三焦決瀆失職，膀胱氣化不利，而見小便不利；氣失調(diào)達，上下內(nèi)外皆郁而不通，故一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)[5]。足少陽膽經(jīng)布胸脅，方以小柴胡湯斡旋少陽，疏利膽腑，扶正祛邪，加桂枝，使內(nèi)陷之邪從外而解；龍骨、牡蠣、鉛丹重鎮(zhèn)安神，以治煩躁驚狂，張錫純云:“人身陽之精為魂，陰之精為魄，龍骨能安魂，牡蠣能強魄，精神自足，虛弱自愈也，是龍骨、牡蠣，故為補魂魄精神之妙藥也”[6]。因鉛丹有毒，臨證中多以珍珠母、代赭石、磁石替用，尚有異曲同工之妙；大黃瀉里熱，和胃氣；茯苓淡滲利水，寧心安神；諸藥合用，寒溫并舉，攻補兼施，共成和解清熱，鎮(zhèn)驚安神之功。

現(xiàn)代藥理研究表明，柴胡加龍骨牡蠣湯對神經(jīng)系統(tǒng)腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)有影響，可增加腦內(nèi)乙酰膽堿含量、抑制記憶障礙，并有鎮(zhèn)靜和抗癲癇的作用[7]。李師認(rèn)為本方乃“更年期綜合征通用方”，只要抓住“胸滿煩驚”之主癥，病機恰當(dāng)，便可放心用之于臨床。

2 合方化裁

李師臨證知常達變，治病必求其本，析李師辨治選方經(jīng)驗思路，臨癥若兼有膽怯易驚、嘔吐呃逆、苔膩、脈滑等膽胃不和，痰熱內(nèi)擾等癥，常合溫膽湯理氣化痰、清膽和胃。若客邪所郁，阻滯氣機，氣郁痰生，阻于咽喉，而見咽中如有物阻，咳之不出，吞之不下等氣郁痰阻癥，常合用半夏厚樸湯以行氣散結(jié)，降逆化痰，使郁氣得疏，痰涎得化，如此清陽得升，濁陰自降，氣機復(fù)常。若因七情郁結(jié)，肝氣郁滯，肝郁及脾，脾失健運，氣血生化不足，日久形成肝郁脾虛血瘀之證，本著《內(nèi)經(jīng)》“木郁達之”“疏其氣血，令其條達”之意，而應(yīng)用逍遙散疏肝解郁，健脾養(yǎng)血。肝郁血虛日久，生熱化火，常合用丹梔逍遙散以疏肝解郁、清熱涼血，火退則諸病皆愈。伴見神志異常者，如《金匱要略》所述臟躁病：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之”[8]。應(yīng)用甘麥大棗湯，使氣血充裕，陰平陽秘，肝氣得和，則臟躁諸癥自除。若陰血不足，神明失養(yǎng)，則易出現(xiàn)情志方面的改變，如《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證并治》云：“百合病者……口苦，小便赤，諸藥不能治，得藥則劇吐利，如有神靈者，而身形如和，其脈微微”。臨癥多表現(xiàn)為焦慮憂郁，或緊張猜忌，或沉默寡言等，常合百合地黃湯以滋陰清熱。方中百合、生地黃兩者配伍，使心陰得以滋養(yǎng)，腎陰得以滋補，則邪熱自消。癥見頭眩耳鳴，時或怕冷，時或烘熱汗出、腰酸膝軟等腎陰陽兩虛、虛火上擾見癥者，常合二仙湯以溫腎陽，補腎精，瀉腎火，調(diào)沖任。若見眩暈耳鳴，鼻燥咽干，腰膝酸痛，月經(jīng)量多等肝腎陰虛之證，臨床多合用二至丸以補益肝腎，滋陰止血。若伴身熱懊憹，虛煩不得眠，舌質(zhì)紅，苔微黃，脈數(shù)之癥，此為無形邪熱困擾，常合梔子豉湯以清熱除煩，對火郁虛煩之證療效頗佳。

3 醫(yī)案舉例

宋某，女，55歲。2017年2月17日初診。主訴：頭暈、心悸5年余?；颊?011年因情志不暢出現(xiàn)頭暈，心悸膽怯，反復(fù)5年不愈，先后于各市級醫(yī)院就診，查腦血管核磁、心肌酶、心電圖、心臟彩超，均未見異常；肝膽脾胰彩超示：肝內(nèi)膽管結(jié)石，口服膽炎康，開胸順氣丸，未能見效；自述近3年來體重下降20斤，乃于今日來我處就診。癥見：形體消瘦，頭暈，心悸不寧，抑郁不樂，膽怯易驚，惡心，納可，失眠多夢，夜寐2小時，大便稍干；舌苔黃厚而膩、質(zhì)紅，脈滑。西醫(yī)診斷：更年期綜合征。中醫(yī)診斷：郁證，證屬肝郁膽熱，痰熱擾神；治宜疏肝利膽，化痰安神。方用柴胡加龍骨牡蠣湯合溫膽湯加味。處方：柴胡12 g，黃芩12 g，半夏12 g，枳實12 g，黨參12 g，陳皮15 g，茯苓15 g，合歡皮15 g，竹茹20 g，茯神20 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，首烏藤30 g，谷精草30 g，決明子15 g。7劑，日1劑，水煎服，早晚分服。

2月24 日二診：自述服藥后，頭暈、心悸癥狀好轉(zhuǎn)，現(xiàn)偶有頭暈耳鳴，右脅刺痛感，噯氣不暢，舌脈同前。處方：上方加旋覆花10 g，石菖蒲10 g，香附15 g，川芎10 g。繼服7付。

3月3 日三診：服二診方后，諸證減輕，現(xiàn)咽喉不適，偶有堵塞感，納眠可，二便調(diào)，苔薄白、質(zhì)紅。守二診方加蘇梗12 g，服至半月，自覺癥狀消失，隨訪至今，病情穩(wěn)定。

按：李師認(rèn)為，痰熱內(nèi)阻是更年期綜合征的致病因素之一，此類患者多由腎氣虛損，體內(nèi)水液不能蒸化，加之脾虛運化失司，水濕不化，聚而生痰；更年期情緒不穩(wěn)，肝失疏泄，膽胃不和，氣郁則痰逆，內(nèi)擾臟腑，臟腑功能失調(diào)，故身體發(fā)生諸多不適癥狀[9]。針對痰濕內(nèi)聚，阻滯氣機，郁熱蘊結(jié)，膽胃失和之病機，當(dāng)治以疏肝利膽，化痰安神。辨證予柴胡加龍骨牡蠣湯合溫膽湯加味，使上擾之痰熱得除，則癥自安。方中不取原柴胡加龍骨牡蠣湯中的大黃，而選用谷精草、決明子，因二者主入肝經(jīng)，不僅有潤腸通便之效，兼能清瀉肝火。佐以茯神、首烏藤、合歡皮養(yǎng)心安神；兩方合用，共奏疏肝利膽、清膽和胃、理氣化痰、鎮(zhèn)驚安神之功，故獲良效。二診時考慮患者肝氣不疏，肝氣郁于肝絡(luò)，則脅肋疼痛；脾胃升清降濁功能失常，導(dǎo)致氣機不暢，則噯氣不暢。癥屬肝郁氣滯，治宜疏肝理氣，方用王清任 《醫(yī)林改錯》卷上：通氣散。方中柴胡、香附疏肝理氣，合以川芎活血開郁，三藥配伍，有行氣活血，條達郁滯之功。佐以旋覆花利氣下行；石菖蒲化濕和胃，寧神益智。后選用蘇梗寬胸利膈，順氣除痞。由于藥證相符，故取良效。

[1]成秀明.柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療女性更年期綜合征體會[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2009，13（32）：1018.

[2]于舒雁，劉會麗，苗明三.更年期綜合征的分子機制及中醫(yī)藥治療更年期綜合征的特點[J].中醫(yī)學(xué)報，2012，27（3）：338-340.

[3]張仲景.傷寒論[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2013：4.

[4]劉渡舟，傅士垣.傷寒論詮解[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，1983：96.

[5]梅國強.增損柴胡加龍骨牡蠣湯臨證思辨錄[J].上海中醫(yī)藥雜志，2013（2）：27-30.

[6]張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2009：224.

[7]王建云.柴胡加龍骨牡蠣湯治療神經(jīng)系統(tǒng)藥理分析及運用研究簡況[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2013，27（10）：63-66.

[8]張仲景.金匱要略[M].陳紀(jì)蕃.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.

[9]杜鳳英，薛蓉.加味溫膽湯治療痰濕瘀阻型更年期綜合癥56例[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥，2008(5)：30-31.