孫艷華，李明，董路，李超

（河北省滄州市人民醫(yī)院，河北 滄州 061000）

0 引言

直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌，是一種最為常見的消化道惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于胃癌和食道癌。其中中低位直腸癌大約可占直腸癌的70%-75%[1]，由于其位置較低，容易被直腸指診及乙狀結(jié)腸鏡診斷，但其位置深入盆腔，解剖關(guān)系復(fù)雜，治療較為困難。為探討腹腔鏡中低位直腸癌根治術(shù)保留盆自主神經(jīng)的臨床效果，現(xiàn)將我院收治的32例中低位直腸癌男性患者的臨床資料報告如下。

1 一般資料

抽取的32例中低位直腸癌患者均為已婚男性或有固定性伴侶；年齡25-50歲，平均42歲；病程1個月至2年，平均6個月；術(shù)前均能正常進行排尿及性生活；術(shù)前經(jīng)腸鏡檢查腫瘤下緣均距齒狀線5.0-10cm；病理顯示為直腸原發(fā)腺癌；B超及CT檢查確定腫瘤局限于腸壁，無肝臟等遠處轉(zhuǎn)移病灶；Dukes分期：A期者6例、B期者12例、C期者14例。

2 治療方法

所有患者均取頭低臀高15°膀胱截石位，給予靜脈聯(lián)合氣管插管全麻；對照組切口取在臍上2cm繞臍右側(cè)至恥骨上正中，觀察組常規(guī)四孔法建立氣腹進鏡探查后決定手術(shù)方式（以Dixon術(shù)為例）：鏡下超聲刀切開乙結(jié)腸內(nèi)側(cè)系膜根部，清掃根部淋巴脂肪，切斷腸系膜下動脈或直腸上動脈及其伴行靜脈，切開乙結(jié)腸兩側(cè)及直腸上段系膜，游離乙結(jié)腸和直腸至腫瘤下方5cm以上。后方自骶前間隙腹下神經(jīng)淺面向下分離，注意保護雙側(cè)腹下神經(jīng)；兩側(cè)沿直腸系膜疏松間隙內(nèi)行走，前方分離直腸間隙，于腫瘤下方裸化直腸系膜5cm后用切割縫合器切斷直腸。下腹橫行小切口，將近端切斷腸管自切口提出，于腫瘤近端10cm游離裸化腸管，切斷后移除，近端腸管縫扎吻合器底針座，從肛門口進吻合器行直腸-結(jié)腸吻合。

3 治療結(jié)果

近期排尿功能障礙的發(fā)生率觀察組為18.8%，對照組為43.8%；遠期排尿功能障礙的發(fā)生率觀察組為0%，對照組為6.3%（術(shù)后1周不能自主排尿者為近期排尿功能障礙，持續(xù)到術(shù)后6周仍不能自主排尿者為遠期排尿功能障礙）[2]；術(shù)后患者的勃起障礙和射精障礙的發(fā)生率觀察組分別為25.0%、31.3%，對照組分別為68.8%、75.0%（射精功能評價標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級-有射精功能，精量正?；驕p少；Ⅱ級-有射精功能障礙的逆行射精；Ⅲ級-完全喪失射精功能。勃起功能評價標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級-患者在術(shù)后完全可以勃起，與手術(shù)之前沒有差異；Ⅱ級-患者在術(shù)后能部分勃起，與術(shù)前能力相比有所下降，硬度減弱；Ⅲ級-完全喪失勃起功能）[3]；術(shù)后3年局部復(fù)發(fā)率和術(shù)后5年生存率：觀察組分別為6.3%、75.0%，對照組分別為18.8%、56.2%。

4 討論

盆腔自主神經(jīng)包括交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)，二者與軀體神經(jīng)的共同支配和相互協(xié)調(diào)決定著患者排尿功能及性功能是否正常[4]。

交感神經(jīng)纖維源于交感神經(jīng)節(jié)（T12-L2），分為兩條通路（1）上腹下叢：呈網(wǎng)狀分布的上腹下叢，繞過腸系膜下動脈根部，在主動脈末端分叉處的前方分成左右兩束腹下神經(jīng)（骶前神經(jīng)）；（2）骶交感干：是腰交感干的延續(xù)。射精功能由交感神經(jīng)控制。副交感神經(jīng)源于S2-S4內(nèi)臟傳入纖維，于骨盆神經(jīng)叢下角構(gòu)成盆內(nèi)臟神經(jīng)，主要控制勃起和排尿功能。其節(jié)后纖維參與構(gòu)成盆腔神經(jīng)叢，繼發(fā)出分支形成直腸叢、膀胱叢和前列腺叢等次級神經(jīng)叢。因此腹下神經(jīng)受損會引起貯尿和射精障礙，骨盆內(nèi)臟神經(jīng)受損會引起排尿和勃起障礙[5]。

中低位直腸癌是指腫瘤下緣距齒狀線5-10cm的直腸癌。以往中低位直腸癌的臨床治療是以開腹手術(shù)切除為主要方法[6]，其優(yōu)勢在于可將腫瘤組織完整切除，從而大大降低術(shù)后直腸癌復(fù)發(fā)率和患者死亡率，從而顯著提高患者生活質(zhì)量[7]。開腹手術(shù)雖具有一定治療效果，但由于病變位置較低，術(shù)中必然會涉及盆腔自主神經(jīng)[8]，如在術(shù)中不能很好保護，導(dǎo)致盆自主神經(jīng)受損將會直接影響到術(shù)后患者排尿及性功能。

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于直腸癌的治療中，其手術(shù)特點是能夠在清除腫瘤、淋巴結(jié)的同時保護直腸系膜的完整性和避免盆腔神經(jīng)的損傷[9]。臨床實踐表明，只有術(shù)中主動地區(qū)分辨別出盆自主神經(jīng)并給予細心保護避免其受到損傷，才能對患者術(shù)后能否維持正常良好的排尿功能及性功能起到盡可能好的積極效果，提高患者的生活質(zhì)量。統(tǒng)計顯示，如果術(shù)中不特意保護盆自主神經(jīng)，男性患者術(shù)后陰莖勃起功能出現(xiàn)完全障礙或部分障礙者約達60%-100%，喪失射精功能者則可達90%-95%之高[10]。

綜上所述，腹腔鏡中低位直腸癌根治術(shù)保留盆自主神經(jīng)對于患者排尿功能以及性功能具有較好的保護效果，可明顯提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

[1] 桂春,劉慶宏.保留盆腔自主神經(jīng)的中低位直腸癌根治術(shù)（附42例分析）[J].臨床醫(yī)藥實踐,2010,19(2):105-107.

[2] 田衍,羅華友.腹腔鏡下低位直腸癌手術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)的臨床療效[J].中國老年學(xué),2013,33(2):308-309.

[3] 孫慶旭,嚴茂軍.保留盆腔植物神經(jīng)直腸癌根治術(shù)對術(shù)后性功能和排尿功能的影響[J].中外醫(yī)療,2011,30(20):18-19.

[4] 王亞儒,李超敏.中低位直腸癌根治術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)對男性排尿及性功能的影響[J].中國現(xiàn)代普通外科進展,2016,3(19):234-236.

[5] 王海全,張林.直腸癌根治術(shù)性功能保護研究進展[J].中國現(xiàn)代普通外科進展,2014,17(3):210.

[6] 余培.直腸癌腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)療效分析[J].中國現(xiàn)代普通外科進展,2015,18(4):314.

[7] 黃誠,李永翔,陳本鑫.腹腔鏡與開腹保留盆腔自主神經(jīng)的低位直腸癌根治術(shù)對男性性功能的影響[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2015,14(31):2291-2294.

[8] 蔣富兵,盧錦君.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)保留盆腔自主神經(jīng)評價[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2013,16(11):43-44.

[9] 洪新凱.保留盆腔自主神經(jīng)根治術(shù)對男性低位直腸癌患者性功能和排尿功能的影響[J].白求恩醫(yī)學(xué)雜志,2017,5(15):589-590.

[10] 宋學(xué)舜.保留盆腔自主神經(jīng)對低位直腸癌根治術(shù)男性患者排尿及性功能的影響[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2014,17(17):83-84.