王雪鋼 白 斗 武少輝 張效杰 高 林 蔣嵐杉

綿陽市中心醫(yī)院血管外科，四川 綿陽 621000

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）是指血液在下肢深靜脈不正常的凝結(jié)，臨床中發(fā)病率呈上升趨勢，同時靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是國內(nèi)最常見的血管疾病之一，排第三位，漏誤診率約80%。有起病急、病情重的特點，如不及時診斷和處理，患者可因血栓脫落造成肺栓塞（pulmonary embolism,PE），威脅生命，特別是在骨科患者中發(fā)病率更高[1]。Mauriello A等[2]認(rèn)為血漿中D-二聚體含量增多表明體內(nèi)有血栓形成及溶解的發(fā)生，通常健康人血不含有D-二聚體，目前常將血漿D-二聚體測定作為診斷的輔助指標(biāo)，對DVT或PE的診斷意義重大，在急診科多種疾病的鑒別診斷中扮演著日益重要的角色。筆者對2016年7月至2017年12月的57例DVT患者進(jìn)行對比研究，通過病史特點同時結(jié)合Wells評分，探討D-二聚體對DVT的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

57例患者中男性27例，女性30例；年齡29～81歲，平均年齡60.46歲；病程6 h～2個月（發(fā)病到就診時間）；病變位于左下肢32例，右下肢20例，雙下肢5例；中央型28例，混合型17例，周圍型12例；Wells評分[3]1～4分，平均2.84分。入院時隨機(jī)分為2組，A組28例通過測定D-二聚體值結(jié)合病史作出初步診斷，最后再經(jīng)彩超證實診斷；B組29例通過彩超及病史作出診斷。2組在性別、年齡、及Wells評分上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴突發(fā)下肢腫脹的患者（＜14 d）；⑵入院前未作相關(guān)生化及物理檢查；⑶年齡≥18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴患者因其他疾病或情況在使用抗凝、溶栓藥物；⑵有明確的心功能不全、低蛋白血癥等非血管因素導(dǎo)致的下肢腫脹；⑶有嚴(yán)重感染、風(fēng)濕免疫性等導(dǎo)致D-二聚體升高的疾??；⑷既往有DVT病史。

1.3 儀器與方法

D-二聚體測定采用日本Sysmex CA500全自動血凝分析儀，測定結(jié)果由本院檢驗科完成，D-二聚體≥500 ng/ml為陽性；彩超采用儀器型號為PHILIPS-HD11。所有患者在入院后3 h內(nèi)完成檢測或者檢查。

A組：先行Wells評分及D-二聚體檢測，然后完善下肢血管彩超明確血栓診斷；B組：所有患者先行Wells評分及下肢血管彩超明確血栓診斷，然后補(bǔ)充完善D-二聚體的檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行分析，計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組通過病史結(jié)合D-二聚體初步診斷下肢DVT 28例，最后通過下肢血管彩超確診28例；B組通過病史結(jié)合血管彩超全部診斷為DVT，后檢測D-二聚體均提示升高（≥500 ng/ml）。A組診斷率100%，B組100%。2組診斷準(zhǔn)確率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.028，P＞0.05）。

3 討論

目前對DVT的診斷基本上遵循中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組制定的DVT的診斷和治療指南[3]，即DVT可能性評估—D-二聚體檢測—下肢靜脈超聲檢查的模式，得出最后診斷。但是在彩超作為最后診斷依據(jù)依賴于儀器及醫(yī)務(wù)人員的水平，在某些基層醫(yī)院或特殊情況下（患者不能移動、病情嚴(yán)重等）受到了一定的限制，同時也在一定程度上受限于工作時間（有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)夜間、周末節(jié)假日不能常規(guī)行血管彩超）。充分的臨床評估結(jié)合實驗室指標(biāo)能得出有效診斷對此類患者及基層醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者有重要意義。同時需要注意的是單獨應(yīng)用D-二聚體或Wells評分預(yù)測DVT容易引起誤診，DVT的假陽性率升高[4]。由于D-二聚體受多種因素影響，使其敏感性高、特異性有限，所以筆者強(qiáng)調(diào)在充分對其臨床癥狀進(jìn)行相關(guān)評估后再結(jié)合D-二聚體才能體現(xiàn)其診斷的重要價值，D-二聚體的檢測并不能完全替代下肢血管彩超。

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶酶作用后的終末產(chǎn)物，血漿中D-二聚體是代表體內(nèi)凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物[5-6]。其質(zhì)量濃度的增加可作為體內(nèi)纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志，但D-二聚體同時具有高敏感性，特異性較差的特點。D-二聚體檢測結(jié)果為陰性（低于臨床界值）時，結(jié)合低、中危險度評分，可用于VTE的排除性診斷，對于低預(yù)測概率的人群結(jié)合D-二聚體檢測陰性，可排除下肢遠(yuǎn)端深靜脈血栓的診斷，其預(yù)測值達(dá)99%；D-二聚體檢測結(jié)果為陽性（高于臨床界值）時，則需應(yīng)用影像學(xué)檢查進(jìn)一步評估VTE的可能性，在血栓定性及分期診斷中具有重要意義，可為臨床治療及觀察提供數(shù)據(jù)[7-8]。但是D-二聚體的動態(tài)監(jiān)測可以提高DVT的早期診斷的準(zhǔn)確性和可靠性[9]。

結(jié)合本研究結(jié)果可知，在病史體征明確的情況下，再加上Wells評分系統(tǒng)的評分，結(jié)合D-二聚體值作出的診斷與彩超得出的診斷具有同樣的臨床價值，2組最后診斷率均為100%。本研究強(qiáng)調(diào)在病史體征明確的基礎(chǔ)上，如必須有患肢腫脹、脹痛、Neuhofs或Homans征陽性，同時Wells評分≥1分（臨床可能性中度以上），然后還需要排除其他的可能性診斷，才能直接通過D-二聚體值做出診斷。如沒有病史及體征的支持，不建議用D-二聚體檢測值直接作出肯定性的診斷，只用于排除性診斷。

張矛等[10]認(rèn)為危重患者不宜搬動，在無床旁的影像學(xué)檢查條件的情況下，結(jié)合臨床表現(xiàn)和D-二聚體陽性結(jié)果可初步診斷急性DVT及急性PE。朱兵等[11]的研究結(jié)果表明，血漿D-二聚體水平檢測對急性期DVT的診斷具有高度敏感性，D-二聚體可作為診斷急性DVT的特異性指標(biāo)。通過D-二聚體檢測而不需要血管彩超來診斷下肢深靜脈血栓（DVT），尤其適用一些特殊情況，特別適用于急性期（發(fā)病小于14 d）的患者，比如周末夜間或其他不能做彩超檢查時；患者病情十分危重、不宜輕易移動，以避免栓子脫落，需要病情穩(wěn)定后再行彩超檢查的情況時。這種辦法顯然就成為有效診斷的途徑之一，避免診斷不及時延誤治療目前D-二聚體的臨床應(yīng)用得到越來越多的重視，也體現(xiàn)了重要臨床價值。所以，D-二聚體的檢測成為在排除和診斷靜脈血栓栓塞癥與非靜脈血栓栓塞癥的重要工具之一[12]。

所以，筆者認(rèn)為對于急性下肢腫脹（＜14 d）的患者，經(jīng)過臨床評估后，高度懷疑DVT時（Wells評分≥1分），可以在D-二聚體的輔助檢查下做出下肢深靜脈血栓（DVT）的診斷，進(jìn)而給予相應(yīng)的?？浦委?；尤其適用于某些基層醫(yī)院或者患者不宜搬動的情況，也適用于夜間或者周末等特殊情況。

但本文存在樣本量較少，需要更進(jìn)一步大樣本的系統(tǒng)研究。