丁賀義 丁錦輝 劉軍樂 胡楊剛 付大鵬 陳 軒 孫厚啟

新疆克拉瑪依市中心醫(yī)院血管外科，新疆 克拉瑪依 834000

前置胎盤為妊娠28周以后，胎盤附著于子宮下段，下緣達到或覆蓋宮頸內口，位置低于胎先露部，是妊娠晚期嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)病率約為0.5%。根據(jù)胎盤下緣與宮頸內口的位置關系分為中央性、部分性及邊緣性前置胎盤；根據(jù)疾病的兇險程度，分為兇險性和非兇險性。兇險性前置胎盤（pernicious placenta previa, PPP）由Chattopadhyay SK等[1]首次定義，前一次有剖宮產史，此次妊娠為前置胎盤、胎盤植入風險約為50%。兇險型前置胎盤合并胎盤植入的產婦在終止妊娠時可能出現(xiàn)致命性大出血，孕婦死亡率高達7%[2-3]。也有研究調查發(fā)現(xiàn)兇險型前置胎盤患者平均出血量約3000～5000 ml[4-5]，而且胎盤植入和難治性出血兩個特點決定了該病不可避免的高子宮切除率。

目前血管介入栓塞治療的應用一定程度上減少了產后出血及子宮切除率，但多是在出現(xiàn)并發(fā)癥后采取的被動措施。起初國外學者在有嚴重出血風險的產科手術中預防性使用雙側髂內動脈球囊阻斷術[6-7]，國內此技術大約始于十年前。在產科手術中預防性使用腹主動脈球囊阻斷[8]，近年來使用較多。其操作過程簡單、易行，有介入操作經驗的醫(yī)師都能完成，在血管介入外科已有較多應用。母嬰安全將更加可靠，可以有效降低出血量、子宮切除率及死亡率。

本研究采用Cochrane系統(tǒng)評價方法，比較前置胎盤患者單純剖宮產手術與腹主動脈球囊阻斷下的剖宮產手術的有效性和安全性，為臨床醫(yī)生選擇手術治療方式提供依據(jù)。

1 資料與方法

本研究選取非隨機前瞻性及隨機對照試驗（RCT）的文獻，其中語種限中英文，文獻中研究對象為患有前置性胎盤的患者。試驗組是在剖宮產手術中采用腹主動脈球囊阻斷（Abdominal aortic balloon occlusion, AABO），球囊置于腎動脈及髂動脈分叉之間的腹主動脈。對照組采用單純剖宮產手術。文獻中需包含術中出血量、紅細胞輸血量、手術時間、子宮切除率、動脈阻斷相關性并發(fā)癥的結局指標。剔除術中及術后使用子宮動脈結扎或栓塞的文獻、重復發(fā)表文獻、學位論文、綜述等其他文獻。

1.2 檢索策略

計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、WanFang Data、CBM、CNKI，查找有關腹主動脈球囊阻斷在前置性胎盤患者剖宮產術中應用的安全性與有效性的非隨機前瞻性研究及RCT。檢索時限定義為建庫至2018年3月。采用主題詞結合自由詞進行檢索。英文檢索詞包括balloon dilatation、balloon occlusion、dangerous placenta previa、placental implantation、pernicious placenta previa、placenta accreta、placenta previa、前置胎盤、胎盤植入、球囊阻斷等。以PubMed為例，其具體檢索策略見圖1。

圖1 PubMed檢索策略

1.3 文獻篩選、資料提取與質量評價

由2名作者嚴格按照納入與排除標準篩選文獻，如遇分歧則討論解決或交由第三方協(xié)助裁定。采用自制的數(shù)據(jù)提取表提取資料。提取內容主要包括：⑴一般資料，包括文題、作者姓名、發(fā)表日期、研究類型等；⑵研究特征包括研究對象的一般情況、試驗組與對照組例數(shù)、平均年齡、疾病類型等；⑶觀察指標包括術中出血量、紅細胞輸血量、手術時間、子宮切除率、動脈阻斷相關性并發(fā)癥。隨后對納入研究進行質量評價，采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1.0推薦的RCT的偏倚風險評估工具[9]評價納入研究的偏倚風險。評價內容包括：⑴隨機方法；⑵分配隱藏；⑶患者與研究者盲法實施情況；⑷結果評估者盲法實施情況；⑸結果數(shù)據(jù)的完整性；⑹選擇性報告研究結果；⑺有無其他偏倚來源。所有評價條目根據(jù)研究具體情況按“低風險”、“高風險”、“風險不清楚”進行評價。

1.4 統(tǒng)計分析

各結局指標Meta分析采用RevMan 5.1軟件進行。計數(shù)資料采用相對危險度（RR）或比值比（OR）作為效應量，以各效應量及其對應的95%可信區(qū)間（CI）表示結果。采用χ2檢驗對各納入研究間異質性進行評價，若各研究結果間無異質性（P＞0.1，I2＜50%），則選擇固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在異質性（P≤0.1，I2≥50%），則選擇隨機效應模型進行Meta分析；異質性明顯時可以采用亞組分析、敏感性分析或只做描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

根據(jù)檢索策略初篩文獻共計306篇，去除重復文獻及非前瞻性文獻后剩余120篇，閱讀題目及摘要初篩，剩余文獻27篇，閱讀全文復篩，剩余文獻11篇，最終可納入Meta分析文獻8篇，共計506例患者。文獻篩選流程及結果見圖1。納入研究的基本特征見表1，方法學質量評價結果見表2。

2.2 Meta分析結果

2.2.1 術中出血量

所納入的8篇研究中均有對術中出血量進行了報告，分析8項研究結果，共納入506名患者，異質性檢驗結果顯示，研究結果間存在異質性（I2＝98%，P＜0.00001），未找出異質性原因，故采用隨機效應模型分析結果顯示〔WMD＝-4.81，95%CI（-7.00，-2.62），P＜0.0001〕，提示使用腹主動脈球囊阻斷可減少前置性胎盤剖宮產術中出血量。見圖2。

圖1 文獻篩選流程及結果

表1 納入研究的基本特征（I/C）

表2 方法學質量評價結果

圖2 術中出血量

2.2.2 紅細胞輸血量

所納入的8篇研究中有6項研究分析了紅細胞輸血量，共納入452例患者，異質性檢驗結果顯示，研究結果間存在異質性（I2＝99%，P＜0.00001），未找出異質性原因，故采用隨機效應模型分析結果顯示〔WMD＝-7.43，95%CI（-11.32，-3.55），P＝0.0002〕，提示使用腹主動脈球囊阻斷可降低前置性胎盤剖宮產術患者紅細胞輸血量。見圖3。

2.2.3 手術時間

所納入的8篇研究中有6項研究分析了手術時間，共納入481例患者，異質性檢驗結果顯示，研究結果間存在異質性（I2＝99%，P＜0.00001），未找出異質性原因，故采用隨機效應模型分析結果顯示〔SMD＝-1.46，95%CI（-3.18，0.27），P＝0.10〕，提示使用腹主動脈球囊阻斷不能縮短前置性胎盤剖宮產手術時間。見圖4。

2.2.4 子宮切除人數(shù)

所納入的8篇研究均分析了子宮切除人數(shù)，共納入506例患者，異質性檢驗結果顯示，研究結果間存在異質性（I2＝68%，P＝0.003），未找出異質性原因，故采用隨機效應模型分析結果顯示，〔RR＝0.45，95%CI（0.24，0.84），P＝0.01〕，提示使用腹主動脈球囊阻斷可以降低前置性胎盤剖宮產患者子宮切除率。見圖5。

2.2.5 動脈阻斷相關性并發(fā)癥

本研究納入的8篇文獻中有4篇描述了動脈阻斷相關性并發(fā)癥，6例下肢靜脈血栓形成，1例穿刺點血腫。

3 討論

圖3 紅細胞輸血量

圖4 手術時間

圖5 子宮切除人數(shù)

1995年Paull JD等[18]報道了1例33歲既往2次剖宮產史，第3次妊娠確診為穿透性前置胎盤的婦女在行剖宮產術時成功地進行了低位腹主動脈球囊阻斷。從此球囊導管技術開始應用于前置胎盤伴胎盤植入剖宮產術。部分研究進行了腹主動脈和髂總動脈的球囊臨時阻斷術，發(fā)現(xiàn)腹主動脈和髂總動脈的球囊臨時阻斷術確實可使產后出血量大幅減少[19-20]。但同時使更多器官的血供阻斷，有可能引發(fā)相應器官的血栓形成、缺血壞死、并發(fā)感染等并發(fā)癥。但是也有研究證實，腹主動脈阻斷40～60 min是安全的[21-23]。髂內動脈是盆部的動脈主干，是子宮的最主要供血動脈，Nishida Y等[24]經過多次探索與研究，發(fā)現(xiàn)髂內動脈球囊臨時阻斷術不僅可阻斷子宮的血供，大大減少了產后出血及切除子宮的風險，還可最大程度減少其他臟器由于缺血而引發(fā)的并發(fā)癥。但是子宮存在卵巢動脈和（或）髂外動脈等異位血供、盆腔血管吻合及側支動脈存在，所以阻斷髂內動脈并不能完全阻斷子宮動脈供血。同時也有研究表明預防性髂內動脈放置球囊導管并沒有明顯減少術中出血量和輸血量[25]。而且行雙側髂內動脈球囊阻斷需行雙側股動脈穿刺，增加了創(chuàng)傷、血管并發(fā)癥的發(fā)生、手術時間、輻射量。腹主動脈球囊阻斷雖阻斷更多器官的血供，但阻斷時間較短，相對出現(xiàn)的風險較少，目前國內主要以腹主動脈下段球囊阻斷為首選。

本系統(tǒng)評價就腹主動脈球囊阻斷配合剖宮產手術進行結果分析，分析結果顯示使用腹主動脈球囊阻斷可減少前置性胎盤剖宮產手術的出血量，同時也可減少輸血量，并且可以降低子宮切除率，但是不能縮短手術時間。幾個結局指標的異質性分析顯示均存在較大的異質性。異質性的原因較多，首先前置胎盤的部位及胎盤植入的程度均有不同，其次產科醫(yī)生在術中處理胎盤剝離面出血的水平層次不齊。在剖宮產手術過程中間斷的進行腹主動脈球囊阻斷，可減少術野出血，為產科醫(yī)生縫合止血提供了良好的視野，讓產科醫(yī)生更從容不迫的進行手術。腹主動脈球囊阻斷減少了短時間內大出血的機會，降低了爆發(fā)性出血的風險。本研究也提示腹主動脈球囊阻斷可降低子宮切除率，主要是控制了術中出血，為止血贏得了時間。對于術后的再出血并無作用，故是否對于術中球囊阻斷不佳的患者予以子宮動脈栓塞能與明顯降低子宮切除率關系不大。在手術時間方面，2組無明顯差異，雖然腹主動脈球囊置入耗費手術時間，但其阻斷控制出血的效果為產科止血又縮短了時間。

本研究納入的8篇文獻中有4篇描述了動脈阻斷相關性并發(fā)癥，分別是Wu Q[12]描述了2例下肢靜脈血栓形成，邱中原描述了1例下肢靜脈血栓形成，李潔清描述了3例下肢靜脈血栓，Xie L[13]描述了一例穿刺點血腫，但無下肢動脈栓塞等下肢或內臟缺血等嚴重并發(fā)癥。但也有報道球囊阻斷后發(fā)生下肢動脈血栓和神經缺血損傷[26-27]。所以在選擇手術方案的同時在縮短操作時間的基礎上盡可能避免血管穿刺。

本系統(tǒng)評價的局限性：本研究所納入的8個研究質量均偏低，僅1個研究說明了使用的隨機方法，沒有一個研究描述分配隱藏方案及盲法，因此不排除其存在選擇性偏倚的可能性及在實施和結果測量的偏倚，從而影響結果的論證強度。所納入文獻中胎盤部位及植入程度沒有分層進行分析或沒有提及，術中術后出血及輸血描述不清晰，子宮切除的原因無詳細描述，術后的一些并發(fā)癥并未詳細描述。建議在以后的研究中應詳細報道其所采用的隨機方法、盲法及分配隱藏方案，以便于證據(jù)使用者準確評估證據(jù)質量。未來研究應擴大樣本量，詳細記錄并描述研究中患者一般情況、手術方案及觀察指標，使患者一般情況、手術方案及觀察指標一一對應。進行高質量的隨機對照試驗來進一步驗證其療效與安全性。本系統(tǒng)評價的結局指標均存在明顯異質性。分析結果仍需進一步使用高質量的試驗進行驗證。