涂軍榮 梁建光 鄭曉東

廣東省佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 佛山 528100

近年來(lái)，隨人們工作、生活及飲食結(jié)構(gòu)改變，急性腦梗死（acute cerebral in farction, ACI）發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，造成嚴(yán)重家庭與社會(huì)負(fù)擔(dān)[1]。對(duì)于ACI，常用的靜脈溶栓治療方案雖有一定療效，但也存在局限性，如治療時(shí)間窗窄、效率低，而急診取栓術(shù)開通血管時(shí)再通時(shí)間更快、再通率更高，有效降低了出血風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)了治療時(shí)間窗，但因血管內(nèi)皮損傷、血管壁穿孔可能造成再通后遠(yuǎn)端血管栓塞，發(fā)生血管內(nèi)皮損傷及凝血功能障礙，因此研究ACI患者急診取栓術(shù)后凝血相關(guān)指標(biāo)變化有重要意義[2-3]。尿酸（uric acid, UA）是嘌呤核苷酸代謝終產(chǎn)物，UA水平較高與血管內(nèi)皮功能受損有關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)UA水平升高是冠心病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是所有類型心血管疾病包括急性或亞急性和慢性冠狀動(dòng)脈疾病、卒中死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，而血小板為血液重要組成部分，平均血小板體積（mean platelet volume,MPV）是評(píng)價(jià)血小板功能及活性的重要指標(biāo)[4]。本文主要分析ACI急診取栓術(shù)后UA、MPV的變化及相互關(guān)系，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月至2017年9月本院收治的ACI患者85例（ACI組）及正常對(duì)照者（對(duì)照組）50例，ACI組納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[5]中ACI（急性缺血性腦卒中）診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)，存在局灶性神經(jīng)損傷癥狀與體征；⑵發(fā)病3 d內(nèi)入院治療，且有詳細(xì)的病史記錄資料；⑶入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分5～26分，患者或其家屬知情同意本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴痛風(fēng)、血液病、器質(zhì)性疾病或嚴(yán)重肝腎功能不全者；⑵合并顱內(nèi)出血、腦卒中、腦栓塞或多發(fā)性硬化者；⑶合并嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥、急性感染性疾病史者。對(duì)照組均為健康志愿者，無(wú)任何器質(zhì)性疾病或肝腎功能不全。ACI組中男性45例，女性40例；年齡44～60歲，平均（53.19±5.47）歲；依據(jù)腦梗死病灶區(qū)不同[6]將其分為腔隙性梗死灶32例、小梗死灶30例、大梗死灶23例；對(duì)照組中男性27例，女性23例；年齡45～58歲，平均（52.15±5.49）歲，2組在性別、年齡方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 ACI組治療方法

入院后均在重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)護(hù)與治療，開放靜脈通道，監(jiān)測(cè)血壓，維持呼吸與生命體征平穩(wěn)，必要時(shí)予以機(jī)械通氣，后進(jìn)行機(jī)械取栓，利多卡因局麻后，經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈置入動(dòng)脈鞘，注入肝素3000 U，引導(dǎo)儀器頭端于病變處，應(yīng)用導(dǎo)絲將導(dǎo)管置入，延伸導(dǎo)管頭部放入Solitaire FR支架，將導(dǎo)管撤回后，使支架留在血栓處，應(yīng)用造影劑進(jìn)行造影，將支架撤回，并將此處的血栓移出，檢查已取出的血栓，撤架后回抽20 ml血液，對(duì)取栓后的血流進(jìn)行造影，防止血栓脫落進(jìn)入腦動(dòng)脈，取栓后若無(wú)明顯并發(fā)癥可采用MRI檢查頭顱，給予阿司匹林腸溶片200 mg/次，1次/d，連續(xù)治療10 d后改為100 mg/次，1次/d，連續(xù)治療2周。

1.2.2 UA、MPV檢測(cè)

于患者機(jī)械取栓術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、3 d、7 d取空腹靜脈血3 ml，置于真空采血管后送檢，對(duì)照組于同日采集空腹靜脈血3 ml送檢。采用東芝TBA 2000血尿酸儀以酶比色法檢測(cè)UA水平，同時(shí)以日本SyxmexCA 8000血凝儀檢測(cè)MPV變化。UA正常范圍：女性149～333 μmol/L，男性184～ 416 μmol/L。本研究將男性 UA ＞ 420 μmol/L、女性＞360 μmol/L歸為高尿酸，男性UA≤420 μmol/L、女性≤360 μmol/L為尿酸正常。

1.3 觀察指標(biāo)

將ACI組取栓術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d UA、MPV水平與對(duì)照組進(jìn)行比較；分析不同腦梗死面積患者術(shù)前、術(shù)后7 d UA、MPV水平；根據(jù)術(shù)前UA水平，將ACI組分為高尿酸組、低尿酸組，比較其術(shù)后各時(shí)點(diǎn)MPV；分析ACI患者術(shù)后UA與MPV的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 ACI組取栓術(shù)前后UA、MPV水平與對(duì)照組對(duì)比

ACI組術(shù)后1 d、術(shù)后3 d UA、MPV下降，但仍高于對(duì)照組（P＜0.05），而術(shù)后7 d 2組UA、MPV比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 ACI組取栓術(shù)前后UA、MPV水平與對(duì)照組對(duì)比（±s）

表1 ACI組取栓術(shù)前后UA、MPV水平與對(duì)照組對(duì)比（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

組別 UA/（μmol·L-1） F值 P 值術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d ACI組（n＝85） 376.18±38.25 350.18±36.24* 324.04±34.27* 243.14±25.86* 243.983 ＜0.001對(duì)照組（n＝50） 241.15±25.87 240.89±24.67 242.10±24.86 242.05±24.94 0.030 0.993 t值 22.144 18.891 14.766 0.240 P值 0.000 0.000 0.000 0.811組別 MPV/fl F值 P值術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d ACI組（n＝85） 12.14±1.37 10.87±1.34* 9.15±0.94* 8.71±0.88* 160.180 ＜0.001對(duì)照組（n＝50） 8.42±0.86 8.59±0.88 8.72±0.85 8.76±0.84 1.597 0.191 t值 17.287 10.738 2.657 0.324 P值 0.000 0.000 0.009 0.746

2.2 不同腦梗死面積患者取栓術(shù)前后UA、MPV水平比較

不同腦梗死面積患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d UA、MPV水平差異顯著（P＜0.05），大梗死灶術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d UA、MPV水平高于小梗死灶、腔隙性梗死灶（P＜0.05）；術(shù)后7 d不同腦梗死面積患者UA、MPV水平無(wú)明顯差異（P＞0.05）。見表2。

2.3 不同UA水平患者術(shù)后MPV比較

高尿酸組術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d MPV水平高于低尿酸組（P＜0.05）。見表3。

2.4 UA與MPV的相關(guān)性分析

相關(guān)性分析顯示，術(shù)后3 d內(nèi)ACI患者UA與MPV呈正相關(guān)（r＝0.346，P＜0.05），而術(shù)后7 d二者無(wú)明顯相關(guān)性（r＝0.135，P＞0.05）。

3 討論

ACI為多個(gè)病理因素參與且較為復(fù)雜而漫長(zhǎng)的病理過(guò)程，尤其在腦梗死急性期，患者短期內(nèi)可能出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，引起終身殘疾甚至死亡，研究表明，與歐美國(guó)家相比，我國(guó)傷殘調(diào)整生命年損失主要由卒中造成，腦卒中造成的負(fù)擔(dān)已超過(guò)缺血性心臟病，而采用常規(guī)靜脈溶栓治療在時(shí)間窗內(nèi)到達(dá)醫(yī)院并具備溶栓條件的患者非常有限，能從此項(xiàng)治療獲益的患者不足3%，因此較多的采用急診機(jī)械取栓術(shù)治療ACI，以縮短血管再通時(shí)間、提高再通率、降低出血風(fēng)險(xiǎn)，并延長(zhǎng)治療時(shí)間窗[7]。急診取栓術(shù)因?qū)ρ軆?nèi)皮的損傷可能影響患者內(nèi)皮功能和凝血功能，分析取栓術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)的變化有重要意義。UA作為體內(nèi)嘌呤代謝產(chǎn)物，其水平高低反映血管內(nèi)皮功能，與氧化應(yīng)激反應(yīng)、自由基產(chǎn)生及血栓形成有密切關(guān)系，而血小板在止血、傷口愈合、炎癥及血栓形成中發(fā)揮重要作用，MPV增加時(shí)會(huì)釋放微小活性顆粒（如血栓素A2、血小板生長(zhǎng)因子、黏附因子等）而促進(jìn)血栓形成[8-9]，但目前關(guān)于ACI患者急診取栓術(shù)前后UA、MPV變化的研究較少。

表2 不同腦梗死面積患者取栓術(shù)前后UA、MPV水平比較（±s）

表2 不同腦梗死面積患者取栓術(shù)前后UA、MPV水平比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與腔隙性梗死灶比較，#P＜0.05；與小梗死灶比較，&P＜0.05

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表3 不同UA水平患者術(shù)后MPV比較（fL, ±s）

表3 不同UA水平患者術(shù)后MPV比較（fL, ±s）

注：與術(shù)后1 d比較，*P＜0.05；與術(shù)后3d比較，#P＜0.05

組別 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d F值 P值高尿酸組（n＝31） 12.13±1.34 10.66±1.14* 9.65±0.98*# 31.905 0.000低尿酸組（n＝54） 11.43±1.17 10.10±1.18* 9.12±0.94*# 30.748 0.000 t值 2.517 2.132 2.464 - -P值 0.014 0.036 0.016 - -

本研究顯示，ACI組術(shù)后1 d、術(shù)后3 d UA、MPV下降，但仍高于對(duì)照組，而術(shù)后7 d 2組UA、MPV比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)不同腦梗死面積患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d UA、MPV水平差異顯著，而術(shù)后7 d不存在明顯差異，表明ACI患者在急診取栓術(shù)前后UA、MPV發(fā)生較大變化，UA可通過(guò)氧化應(yīng)激反應(yīng)使血管內(nèi)皮功能受損或平滑肌細(xì)胞增殖，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，繼而引發(fā)心血管事件及死亡，而MPV是血小板活化和功能的標(biāo)志，含有較多的致密顆粒，同時(shí)能分泌較多的β-凝血酶球蛋白和5-羥色胺，使血栓素含量增加，血液表現(xiàn)為高凝狀態(tài)，在取栓術(shù)前，機(jī)體內(nèi)皮功能受損最嚴(yán)重，高凝狀態(tài)形成的血栓可能性更大，血小板也具有更高活性，尤其在腦梗死面積大的患者中，血栓使動(dòng)脈道狹窄或閉塞，導(dǎo)致急性局部腦供血不足或相應(yīng)受支配區(qū)域的腦組織中血流驟減甚至血流阻斷情況更嚴(yán)重，而通過(guò)取栓術(shù)改善了UA、MPV水平[10]，這與戴宏武等[11]通過(guò)研究得出的檢測(cè)UA可推斷ACI患者存在著缺血性腦血管疾病的可能，為ACI的臨床診斷提供有效參考依據(jù)的結(jié)論相近。本研究也顯示，高尿酸組術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d MPV水平高于低尿酸組，因此UA水平越高，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后MPV下降更難，原因可能是高UA會(huì)促進(jìn)氧化及脂質(zhì)過(guò)氧反應(yīng)，而使內(nèi)皮功能失調(diào)，血小板聚集率增加，繼而形成血栓，UA水平較高時(shí)也能生成自由基，參與炎性反應(yīng)，進(jìn)一步導(dǎo)致血小板聚集，此外當(dāng)患者UA水平較高時(shí)，易產(chǎn)生尿酸微結(jié)節(jié)，并在血管壁上附著，損傷血管內(nèi)膜，加劇動(dòng)脈粥樣硬化，進(jìn)一步惡化腦梗死病情[12-13]。本研究中相關(guān)性分析結(jié)果也顯示，術(shù)后3 d內(nèi)ACI患者UA與MPV呈正相關(guān)，而術(shù)后7 d二者無(wú)明顯相關(guān)性，因此術(shù)后3 d是UA、MPV下降的關(guān)鍵期，此期加強(qiáng)其監(jiān)測(cè)有重要意義，在術(shù)后7 d基本可以得到控制，血栓的形成基礎(chǔ)是血小板，釋放及激活血小板是血栓形成的前提，若損傷血管內(nèi)皮，暴露內(nèi)皮纖維與膠原，則會(huì)釋放、聚集、黏附血小板，增加凝聚能量，因此UA可能通過(guò)促進(jìn)血小板活性、增加MPV而促進(jìn)心血管事件的發(fā)生發(fā)展[14]。但本研究選擇的觀察時(shí)間段短，關(guān)于ACI患者急診取栓術(shù)后遠(yuǎn)期UA與MPV的關(guān)系可進(jìn)一步開展研究。

綜上所述，ACI患者在急診取栓術(shù)后，UA及MPV呈下降趨勢(shì)，且二者存在一定正相關(guān)性，應(yīng)加以監(jiān)測(cè)。