董曉強(qiáng)

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科，江蘇 蘇州 215006

卓越醫(yī)師教育培養(yǎng)計(jì)劃由教育部、衛(wèi)生部共同組織實(shí)施，目的是為加快推進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革，提高人才培養(yǎng)水平，改革人才培養(yǎng)模式，創(chuàng)新體制機(jī)制，培養(yǎng)適應(yīng)我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的高水平醫(yī)學(xué)人才，提升我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力、水平和國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力。蘇州大學(xué)作為全國(guó)第一批卓越醫(yī)師教育培養(yǎng)計(jì)劃項(xiàng)目試點(diǎn)高校，2011年9月正式啟動(dòng)了卓越醫(yī)師教育改革試點(diǎn)工作，本著志愿與擇優(yōu)錄取的原則，每年從五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生中遴選30名學(xué)生，組建“卓越醫(yī)師教改班”。卓越醫(yī)師班要求培養(yǎng)具有終身學(xué)習(xí)、科學(xué)思維、溝通交流和社會(huì)適應(yīng)能力，具有行業(yè)引領(lǐng)潛能及創(chuàng)新意識(shí)，能適應(yīng)新的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)樣式的臨床醫(yī)學(xué)生，這對(duì)醫(yī)學(xué)教學(xué)提出了更高要求。

教學(xué)查房是醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐相連接的紐帶，可以培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，提高臨床操作水平。尋求有效的教學(xué)查房模式，提高教學(xué)查房效果，是每個(gè)帶教教師面臨的一項(xiàng)挑戰(zhàn)。PBL(problem-based learning)，即“基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)”，是一種國(guó)際通用的教學(xué)模式，通過(guò)采用以臨床實(shí)際問(wèn)題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)的小組討論式教學(xué)方法，加強(qiáng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、解決實(shí)際問(wèn)題的能力[1]。PBL教學(xué)在促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、發(fā)揮主觀能動(dòng)性、提高臨床綜合素質(zhì)等方面具有一定的優(yōu)越性，取得了良好的效果[2-3]。近年來(lái)，筆者在普外科教學(xué)查房中引入PBL教學(xué)模式，以探索普外科教學(xué)查房新模式及實(shí)際教學(xué)效果。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以蘇州大學(xué)2012級(jí)卓越醫(yī)師班為PBL教學(xué)法實(shí)施對(duì)象，共有學(xué)生30人。學(xué)生已經(jīng)完成基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程并具備一定的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)。

1.2 研究方法

1.2.1 教學(xué)查房?jī)?nèi)容及形式 教學(xué)查房?jī)?nèi)容主要涉及胃腸外科、肝膽外科、甲乳外科常見(jiàn)病、多發(fā)病的診斷及治療原則。采用PBL教學(xué)模式，首先隨機(jī)劃分討論組，每6人為一小組，分為5組。帶教教師帶學(xué)生進(jìn)病房采集患者病史資料。

1.2.2 設(shè)計(jì)問(wèn)題 針對(duì)患者病史提出預(yù)設(shè)問(wèn)題，包括初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療原則、并發(fā)癥的處理以及涉及到的生理、生化、病理、藥理等相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)。值得注意的是，對(duì)于卓越醫(yī)師班，問(wèn)題的設(shè)計(jì)需要有一定的橫向思維、整體思維，并能整合多學(xué)科的相關(guān)內(nèi)容，如消化性潰瘍疾病外科治療，所設(shè)計(jì)的問(wèn)題應(yīng)包括胃十二指腸的解剖概要、胃腸道生理功能、消化性潰瘍形成和惡變的病理過(guò)程、消化性潰瘍內(nèi)科治療方法及外科干預(yù)的指征、方法、并發(fā)癥的判斷及處理等。所設(shè)計(jì)的問(wèn)題需要學(xué)生認(rèn)真綜合分析，并能運(yùn)用教科書(shū)知識(shí)及查閱文獻(xiàn)等方法得到解答。

1.2.3 自主學(xué)習(xí)與討論 以劃分的小組為單位，學(xué)生運(yùn)用以前的基礎(chǔ)知識(shí)和臨床理論課上學(xué)到的知識(shí)來(lái)進(jìn)行討論與思考，回答以上預(yù)設(shè)問(wèn)題。學(xué)生在該過(guò)程中可以使用教材或互聯(lián)網(wǎng)等工具查找相關(guān)理論知識(shí)要點(diǎn)，也可以向教師咨詢，討論時(shí)可以小組內(nèi)6人先討論，記錄一致認(rèn)可的答案或有爭(zhēng)議的答案，各組間亦可交換意見(jiàn)并進(jìn)行組間討論，并做好相關(guān)記錄。

1.2.4 解決問(wèn)題與總結(jié) 給予每個(gè)小組限定時(shí)間，到時(shí)間后，先由每組學(xué)生一一派出代表發(fā)言，小組代表在發(fā)言期間，其他小組人員可以對(duì)發(fā)言者提出疑問(wèn)，教師適時(shí)給予糾正，關(guān)鍵在于學(xué)生之間互相討論，每位小組發(fā)言結(jié)束后應(yīng)給予證據(jù)論證觀點(diǎn);最后教師作為決策者，對(duì)各組發(fā)言給予評(píng)價(jià)，提出發(fā)言過(guò)程中存在的一些明顯錯(cuò)誤、偏頗，對(duì)于一些難點(diǎn)問(wèn)題，適當(dāng)歸納總結(jié)，并布置課后任務(wù)。

2 教學(xué)效果

首先教學(xué)過(guò)程中教師要注意觀察學(xué)生討論氣氛及效果，在課程結(jié)束時(shí)現(xiàn)場(chǎng)向?qū)W生發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷。由于卓越醫(yī)師班學(xué)生之前均接受過(guò)傳統(tǒng)LBL教學(xué)模式，故以PBL與LBL教學(xué)模式相比較的調(diào)查問(wèn)卷可以用來(lái)分析教學(xué)效果。共發(fā)放30份調(diào)查問(wèn)卷，收回有效問(wèn)卷30份。問(wèn)卷從是否增強(qiáng)邏輯思維能力、是否增強(qiáng)相互溝通能力、是否增強(qiáng)自我學(xué)習(xí)能力、是否增強(qiáng)歸納和總結(jié)的能力、是否增強(qiáng)語(yǔ)言表達(dá)能力五個(gè)方面對(duì)卓越醫(yī)師班的PBL教學(xué)模式的教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示:88%的學(xué)生認(rèn)為，卓越醫(yī)師教學(xué)模式下的PBL教學(xué)方法有利于增強(qiáng)學(xué)生的邏輯思維能力;90%的學(xué)生認(rèn)為PBL教學(xué)模式可以增強(qiáng)相互溝通能力，拉近學(xué)生與學(xué)生，學(xué)生與教師之間的距離，利于溝通;87%的學(xué)生認(rèn)為PBL教學(xué)模式較傳統(tǒng)的LBL教學(xué)模式更富有趣味性，可加深學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解，更利于增強(qiáng)自我學(xué)習(xí)能力;85%的學(xué)生認(rèn)為PBL教學(xué)更有助于培養(yǎng)學(xué)生歸納和總結(jié)的能力，摒棄傳統(tǒng)的灌輸式教育模式，讓學(xué)生不存留疑問(wèn)下課堂;88%的學(xué)生認(rèn)為PBL教學(xué)模式可以增強(qiáng)語(yǔ)言表達(dá)能力，每個(gè)學(xué)生都可以發(fā)表自己的意見(jiàn)，說(shuō)出自己的答案，充當(dāng)主動(dòng)性角色。由此可見(jiàn)，卓越醫(yī)師培養(yǎng)模式下的PBL教學(xué)法不僅能提高學(xué)生的知識(shí)掌握度、自主學(xué)習(xí)能力，還能夠激發(fā)學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)的興趣，并且PBL教學(xué)也是加強(qiáng)學(xué)生、教師之間溝通的一種方式。

3 討論

“卓越醫(yī)師教育培養(yǎng)計(jì)劃”是新時(shí)期醫(yī)學(xué)改革的一項(xiàng)重要內(nèi)容，為的是解決醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式單一、職業(yè)道德和臨床能力培養(yǎng)不足等方面的問(wèn)題，也為青年學(xué)生提供創(chuàng)新思維、拓寬國(guó)際化視野、提升醫(yī)學(xué)職業(yè)精神和提高臨床實(shí)踐能力帶來(lái)幫助[4]。要實(shí)現(xiàn)卓越醫(yī)師人才培養(yǎng)計(jì)劃，必須要有科學(xué)的培養(yǎng)模式和可操作的教學(xué)過(guò)程。傳統(tǒng)的教學(xué)模式注重傳授知識(shí)，學(xué)生只是被動(dòng)地接受，缺乏主動(dòng)學(xué)習(xí)和獨(dú)立思考的過(guò)程，這種知識(shí)灌輸型的教學(xué)方式極大地限制了學(xué)生自主思維和創(chuàng)新意識(shí)培養(yǎng)。因此，為適應(yīng)卓越醫(yī)師培養(yǎng)模式，提高教學(xué)效果，必須改進(jìn)傳統(tǒng)的教學(xué)方法，尋求新的教學(xué)模式。

PBL教學(xué)法是“基于問(wèn)題式學(xué)習(xí)”或“問(wèn)題導(dǎo)向?qū)W習(xí)”的自主學(xué)習(xí)模式，其能夠使學(xué)習(xí)具有探索性、問(wèn)題性、參與性，激發(fā)學(xué)生的興趣，提高學(xué)生解決問(wèn)題的能力[5]。卓越醫(yī)師人才培養(yǎng)方案的出臺(tái)是在臨床醫(yī)學(xué)教育和人才培養(yǎng)模式改革方面取得的重大突破，卓越醫(yī)師培養(yǎng)模式下PBL課程教學(xué)新體系的建立，提高了課程的實(shí)用性、系統(tǒng)性、先進(jìn)性[6]。

PBL教學(xué)查房模式能夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，促進(jìn)學(xué)生從被動(dòng)接受知識(shí)向主動(dòng)獲得知識(shí)的轉(zhuǎn)變，學(xué)習(xí)主動(dòng)性更高，改變了查房過(guò)程中“教師講，學(xué)生聽(tīng);教師做，學(xué)生看”的現(xiàn)象。我們的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，PBL教學(xué)查房模式更有助于提高學(xué)生運(yùn)用基礎(chǔ)信息資源分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，進(jìn)而提高臨床工作能力。

普外科是外科學(xué)的重要分支，目前正在飛速地發(fā)展中，尤其是卓越醫(yī)師培養(yǎng)模式的實(shí)施，對(duì)普外科教學(xué)要求更高，教學(xué)查房是普外科教學(xué)的重要環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)學(xué)生臨床能力的有效途徑。因此，如何適應(yīng)卓越醫(yī)師培養(yǎng)模式，培養(yǎng)學(xué)生的科學(xué)精神和臨床思維與實(shí)踐能力是普外科教學(xué)查房中的新目標(biāo)和新要求。PBL教學(xué)查房模式中，學(xué)生通過(guò)對(duì)一個(gè)病例的全程參與，根據(jù)病史、癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果等信息，結(jié)合已掌握的理論知識(shí)，總結(jié)出自己的診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療原則、臨床疑難點(diǎn)等問(wèn)題，并展開(kāi)學(xué)生間的討論，這樣可以加深對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，了解普外科疾病特點(diǎn)。我們的問(wèn)卷調(diào)查也證實(shí)，卓越醫(yī)師班對(duì)普外科教學(xué)查房PBL教學(xué)模式的滿意度均較高，大多數(shù)學(xué)生均表示PBL教學(xué)查房模式能達(dá)到更好的教學(xué)效果。

當(dāng)然PBL教學(xué)查房模式實(shí)施需要學(xué)生逐漸適應(yīng):第一，PBL教學(xué)需占用大量的教學(xué)時(shí)間，要求學(xué)生充分做好課前閱讀，并具備較強(qiáng)的合作意識(shí)及溝通表達(dá)能力，即使是卓越醫(yī)師班也仍需要一段時(shí)間去磨合。第二，PBL教學(xué)查房要求教師能夠轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念、認(rèn)清自身職責(zé)和功能定位。PBL模式強(qiáng)調(diào)教師引導(dǎo)下的學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)能力，創(chuàng)造一種獨(dú)立思考、個(gè)性發(fā)展與集體討論相結(jié)合的環(huán)境，學(xué)生自學(xué)和教師引導(dǎo)相輔相成[7]。PBL教學(xué)查房模式賦予學(xué)生極大的發(fā)揮空間，教師在更多時(shí)候應(yīng)該是一個(gè)聆聽(tīng)者、引導(dǎo)者。卓越醫(yī)師培養(yǎng)模式下的PBL教學(xué)方法的應(yīng)用要求指導(dǎo)教師具有敏銳的觀察力，優(yōu)秀的傾聽(tīng)和總結(jié)歸納能力，以及對(duì)教學(xué)目標(biāo)的把握能力。要順利實(shí)現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)教育模式的改革，教師的角色性質(zhì)也是另一關(guān)鍵因素，教師必須是支持、引導(dǎo)，而不是指令[8-10]。

總之，在卓越醫(yī)師培養(yǎng)模式下，引入PBL教學(xué)查房方式，不僅對(duì)學(xué)生的綜合能力要求提高，也使教師及時(shí)轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念、認(rèn)清自身職責(zé)和功能定位，學(xué)生和教師經(jīng)過(guò)一定時(shí)期的磨合以適應(yīng)這種課程體系及教學(xué)方法的改革。筆者將繼續(xù)在實(shí)踐中不斷探索和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，相信卓越醫(yī)師培養(yǎng)模式下的PBL教學(xué)方法將會(huì)在普外科教學(xué)查房中取得更好的教學(xué)成效。

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