羅 崢，徐曉云

上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 201318

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以提高臨床實踐能力為核心，是指醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生完成醫(yī)學(xué)院校教育后接受的規(guī)范而又系統(tǒng)的培訓(xùn)，簡稱規(guī)培[1]。神經(jīng)內(nèi)科規(guī)培是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育體系下培養(yǎng)一名合格的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師的必經(jīng)之路。然而，隨著社會主要矛盾的轉(zhuǎn)移，居民日趨提高的健康生活需要渴求更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。尤其是人口老齡化加劇的趨勢下，神經(jīng)內(nèi)科在醫(yī)療需求量大，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求高的社會背景下，醫(yī)師從規(guī)培到臨床從業(yè)，不僅僅是從“生”向“師”的角色轉(zhuǎn)換，還面臨多項能力的挑戰(zhàn)，包括責(zé)任感與溝通能力、與環(huán)境協(xié)調(diào)發(fā)展的適應(yīng)能力、理論聯(lián)系實際的分析和解決問題能力以及自我繼續(xù)教育能力的提升等[1]。因此，筆者結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)和臨床實踐，分析了初期的臨床實踐工作與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的差異，并以此為基礎(chǔ)，探索其應(yīng)對策略，為建立更完善的神經(jīng)內(nèi)科從業(yè)人員培養(yǎng)方略提供參考。

1 身份差異

規(guī)培是連接醫(yī)學(xué)生到醫(yī)師的橋梁，但畢竟尚未從業(yè)。因此，在規(guī)培階段醫(yī)學(xué)生在提高臨床實踐能力的同時，對下一階段身份的變革、責(zé)任的承擔(dān)程度要有明確認(rèn)識，才會有目的地積累和掌握有責(zé)任地處理復(fù)雜問題的能力[1]。

1.1 臨床判斷的獨立性差異

規(guī)培是在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下的行醫(yī)，并在其監(jiān)督下從事病史采集、體格檢查，從而制定臨床診療方案。規(guī)培生自身承擔(dān)的責(zé)任有限，患者主要依賴和實際溝通的對象是上級帶教醫(yī)師。醫(yī)師結(jié)束規(guī)培進(jìn)入臨床工作后，需要獨立確定接診患者的初步診斷及診療方案，需要持續(xù)關(guān)注患者病情是逐步緩解亦還是惡化加重，判斷患方是否能客觀認(rèn)識病情以及何時需請示上級醫(yī)師等情況將成為住院醫(yī)師需要獨立思考的問題。此時才能感受昔日誓言“健康所系，性命相托”之真諦[1]。

1.2 醫(yī)患溝通的主動性差異

醫(yī)患關(guān)系是臨床實踐中需要妥善處理的重點，規(guī)培生由于經(jīng)驗相對不足和實際責(zé)任承擔(dān)小，且難以獲得患者實際信任，醫(yī)患溝通難以掌握主動權(quán)。而臨床從業(yè)醫(yī)師主管所屬患者的診治流程，具有引導(dǎo)和主持患者診療的本職需求。當(dāng)然，即使是經(jīng)過良好醫(yī)患溝通培訓(xùn)的住院醫(yī)師在面對社會復(fù)雜的人群時，難免遭遇醫(yī)患溝通挑戰(zhàn)，甚至產(chǎn)生醫(yī)患矛盾[2]。因此，重視醫(yī)患溝通，并用心學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通技巧是規(guī)培生進(jìn)入臨床實踐的重要一課。初級臨床醫(yī)師除了要不斷加強個人職業(yè)道德修養(yǎng)外，加強人文關(guān)懷，參加醫(yī)患溝通繼續(xù)教育課程亦是必要，且需隨著年資增長，在不斷豐富臨床經(jīng)驗的同時，逐漸調(diào)整心態(tài)，逐步提高與患者的溝通技能。

2 環(huán)境差異

隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在全國的全面施行，其在某種程度上增加了優(yōu)質(zhì)醫(yī)師的供給。當(dāng)三級醫(yī)院達(dá)到飽和，過剩的人才則會向二級或其他基層流動，也就是說一部分經(jīng)過三級醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科培訓(xùn)的醫(yī)師將進(jìn)入醫(yī)療資源與條件相對欠缺的二級區(qū)域性醫(yī)院工作。

2.1 工作內(nèi)容的側(cè)重性差異

區(qū)域性醫(yī)療中心一線醫(yī)師多短缺，這些地區(qū)的一線醫(yī)師臨床工作較三級醫(yī)院一線醫(yī)師明顯增多，具體體現(xiàn)在所管理的患者人數(shù)上，從10～18人不等，而在三級醫(yī)院則為4～8人。精細(xì)化的管理和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)必然是與醫(yī)師的時間投入成正比的。高負(fù)荷的工作讓一些初入二級醫(yī)院臨床的醫(yī)師難以適應(yīng)，主要原因是曾經(jīng)習(xí)慣了精細(xì)化的管理，包括細(xì)致的健康宣教，耐心的心理疏導(dǎo)，甚至詳盡的病史采集以及全面的體格檢查，而在此難以實現(xiàn)上述管理方式[2]。因此，區(qū)域性醫(yī)療中心的住院醫(yī)師必須學(xué)會抓住患者就診的主要矛盾，學(xué)會有技巧的病史采集以及有重點的體格檢查，并且相對集中精力關(guān)注疑難及急危重癥患者。當(dāng)然隨著分級診療制度的完善，其服務(wù)對象可能有所變化。

2.2 工作團(tuán)隊的協(xié)作性差異

區(qū)域性醫(yī)療中心由于醫(yī)療資源相對不足，院內(nèi)各部門間的溝通與協(xié)作存在一些問題等。臨床一線醫(yī)師作為直面患者的第一責(zé)任人，為了更好地提升醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度，往往需要耗費不少精力在與其他輔助科室的溝通協(xié)調(diào)上。積極的反饋以及管理層的協(xié)調(diào)配合是解決問題的主要途徑。盡管臨床工作較瑣碎，然而，在規(guī)范化培訓(xùn)過程中形成的跟蹤臨床工作有效執(zhí)行的意識亦更加深入。如:跟蹤患者的輔助檢查，醫(yī)囑的嚴(yán)格執(zhí)行等。

神經(jīng)內(nèi)科與其他學(xué)科廣泛而密切的聯(lián)系還體現(xiàn)在多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病可同時累及全身多個系統(tǒng)，許多神經(jīng)科疑難雜癥到最后都是內(nèi)科系統(tǒng)疾病在神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，多學(xué)科聯(lián)合診治讓我們得以“窺一斑而見全豹”[3]。神經(jīng)內(nèi)科的急危重癥往往并發(fā)多種內(nèi)科疾病，如高血壓病、房顫、糖尿病、肺部感染、心肝肺腎功能不全等。盡管會診制度與多學(xué)科聯(lián)合診治模式在綜合性醫(yī)院的醫(yī)療工作中成功踐行，但區(qū)域性醫(yī)療中心在各種軟硬件，如重癥監(jiān)護(hù)資源、醫(yī)療人員的知識面、合作意識等方面仍與三級醫(yī)院存在一定差距，這些均對臨床醫(yī)師的臨床綜合知識與溝通協(xié)調(diào)能力提出了挑戰(zhàn)。初入職的臨床醫(yī)師須熟悉診療常規(guī)與操作流程，加強科室間的協(xié)作互助，以便更好地服務(wù)患者。

2.3 工作業(yè)務(wù)的拓展性差異

近年來，多學(xué)科聯(lián)合診療中心在各綜合性醫(yī)院陸續(xù)成立，其開展以系統(tǒng)疾病為主體的中心制醫(yī)院管理模式，形成多學(xué)科聯(lián)合的優(yōu)勢學(xué)科中心，發(fā)展團(tuán)隊醫(yī)療，整合醫(yī)療資源，開展綜合診治，使患者的診治過程連貫有序，且有利于患者的管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[4]。神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診治亦離不開神經(jīng)外科、醫(yī)學(xué)影像、神經(jīng)電生理以及病理科等團(tuán)隊的密切合作。區(qū)域性醫(yī)療中心的綜合團(tuán)隊素質(zhì)較三級綜合性醫(yī)院亦有著明顯差異，后者的“強強聯(lián)手”時常令臨床問題的解決勢如破竹，而前者囿于醫(yī)療資源、診治水平等，應(yīng)對問題的能力和效率仍有待進(jìn)一步提高。經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師經(jīng)過相關(guān)學(xué)科團(tuán)隊的培訓(xùn)，對其工作有初步認(rèn)識，但在實際的臨床工作中仍需逐步增加彼此間的溝通，表達(dá)臨床需求，甚至思維碰撞，以促進(jìn)臨床工作的推進(jìn)，進(jìn)而促進(jìn)各?？茍F(tuán)隊的發(fā)展和壯大。

3 身份差異帶來的思考

循證醫(yī)學(xué)是臨床診療的依據(jù)，而人的個體差異以及疾病的復(fù)雜演變性決定了臨床工作中的具體問題仍須具體分析。臨床指南等規(guī)范性文件是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對臨床診療行為做出的指導(dǎo)與規(guī)范，其對于提高疾病診斷的準(zhǔn)確性、治療的有效性以及降低臨床花費等都有重要意義[5]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中所滲透的規(guī)范診療意識一方面是能幫助初級醫(yī)師樹立循證醫(yī)學(xué)和規(guī)范診治的理念，提高住院醫(yī)師對臨床指南的認(rèn)識，并建立較完整的診療知識體系;另一方面也有助其在日后的臨床工作中提高學(xué)習(xí)自覺性，持續(xù)有效地更新知識體系，而“臨床指南”等掌上工具的應(yīng)用使得臨床醫(yī)師更加方便快捷地獲取最新指南。然而，僅有臨床指南并非足夠。其一，臨床指南是指導(dǎo)原則，具體操作仍需進(jìn)一步的思考與摸索;其二，疾病的主體是人，其復(fù)雜性以及個體差異性遠(yuǎn)非臨床指南能夠悉數(shù)囊括的;其三，在不同的醫(yī)療中心，由于醫(yī)療條件懸殊，輔助診療措施可能受到限制，從而影響診療常規(guī)的施行。因此，如何遵照臨床指南原則，結(jié)合實際情況，施行合理的診療方案是每位臨床醫(yī)師須思考的問題。

4 環(huán)境差異帶來的思考

“授人以魚不如授人以漁”，說的就是如何從問題入手，通過層層分析，反復(fù)驗證來解決臨床問題的過程，其遠(yuǎn)遠(yuǎn)比答案本身重要，這一過程即臨床思維，是萬千疾病診治的規(guī)律，遵循臨床思維規(guī)律是進(jìn)行正確診療的前提[6]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的核心內(nèi)容是住院醫(yī)師的臨床技能，包括扎實的理論知識，科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟∈凡杉腕w格檢查以及靈活應(yīng)用輔助檢查的能力，是醫(yī)師診斷疾病、辯證施治及臨床思維的重要依據(jù)[7]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)所在的三級醫(yī)院，多數(shù)專科科室形成各種專攻團(tuán)隊，主攻不同疾病的診治，甚至包括相關(guān)基礎(chǔ)研究。規(guī)培生通過跟隨不同團(tuán)隊的帶教教師，認(rèn)識各類疾病，并積累各類疾病的臨床思維自然是事半功倍;遇到疑難雜癥，各團(tuán)隊醫(yī)師結(jié)合術(shù)業(yè)專攻，各抒己見，極大地開闊了初級醫(yī)師的視野，對其提升診治水平大有裨益。如此，經(jīng)過日積月累的臨床病例分析，神經(jīng)科臨床思維能力逐步形成。然而，區(qū)域性醫(yī)療中心的科室規(guī)模相對較小，團(tuán)隊的綜合實力往往有限，如專攻方向人才少，病種相對單一，輔助診療手段跟不上等。通過規(guī)范化的臨床技能培訓(xùn)，住院醫(yī)師已有了初步識別臨床癥狀、體征及觀察病情演變的能力，通過仔細(xì)地觀察臨床病例，積極地提問思考，并通過與上級醫(yī)師交流，利用互聯(lián)網(wǎng)資源等亦可能獲得診療思路和答案。教學(xué)查房與病例討論固然是臨床醫(yī)師從經(jīng)典病例、疑難病例中獲得相應(yīng)臨床思維的重要方式，然而隨著科技的進(jìn)步，可供學(xué)習(xí)的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)資源十分豐富，如新英格蘭雜志上的“Clinical Cases”專欄:http://www.nejm.org/medical-articles/clinical-cases?category＝clinicalcases&topic＝1，貝勒醫(yī)學(xué)院的“Case of the Month”專欄:https://www.bcm.edu/neurology-apps/case.cfm，丁香園網(wǎng)站上的 “經(jīng)典病例”專欄:http://neuro.dxy.cn/tag/cme/等均提供了很好的病例分析與診療思路供相關(guān)的?？漆t(yī)師學(xué)習(xí)。此外，通過各專業(yè)微信公眾號，如“神經(jīng)病學(xué)俱樂部”“神經(jīng)時間”“神經(jīng)影像實戰(zhàn)訓(xùn)練”等，臨床醫(yī)師均可在碎片化的工作時間里積累專業(yè)知識。

綜上所述，以學(xué)為主的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)奠定了住院醫(yī)師臨床實踐的基礎(chǔ)，而實際的臨床工作與規(guī)培存在著諸多差異與挑戰(zhàn)，尤其是進(jìn)入?yún)^(qū)域性醫(yī)療中心工作的規(guī)培后的住院醫(yī)師更是如此。住院醫(yī)師須認(rèn)識到以上差異，并意識到實踐遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于理論，并在實際的臨床工作中繼續(xù)成長。相信隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的進(jìn)行，越來越多的規(guī)培后住院醫(yī)師進(jìn)入?yún)^(qū)域性醫(yī)療中心工作，對個人職業(yè)成長、所在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的提升及學(xué)科發(fā)展，將會發(fā)揮更加顯著的作用和影響，對規(guī)范化培訓(xùn)制度的實施也應(yīng)有來自實踐的思考和反饋，進(jìn)而不斷改進(jìn)工作。

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