向紫兵 蔣鵬程

目前，前列腺癌仍是男性中第二大惡性腫瘤，也是導(dǎo)致男性癌癥相關(guān)死亡的第五大原因[1]。并且隨著人民生活方式的改變和社會老齡化現(xiàn)象的日趨嚴(yán)重，我國所面臨的疾病形式也愈發(fā)嚴(yán)峻。盡管有幾種新的針對轉(zhuǎn)移性激素抵抗前列腺癌治療的藥物已經(jīng)獲得批準(zhǔn)，如醋酸阿比特龍、恩扎魯胺、卡巴他賽和鐳-223，但這些藥物都只能延長患者幾個月的壽命。因此，迫切需要可以提供持久疾病控制和長期生存獲益的治療方法。在過去的幾十年間，免疫治療已成為治療某些癌癥的重要組成部分。最近的試驗(yàn)顯示，免疫治療可分別使用sipuleucel-T、細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4(CTLA-4)和PD-1的阻斷劑增加激素抵抗前列腺癌、轉(zhuǎn)移性黑素瘤和其他惡性腫瘤患者的存活率[1-3]，這為許多癌癥患者提供了更多治療的可能性。本文就近年來免疫療法在前列腺癌治療中的最新進(jìn)展做一綜述。

一、腫瘤的免疫治療機(jī)制

機(jī)體的免疫系統(tǒng)可通過消滅誘導(dǎo)腫瘤形成的病原體、抑制致腫瘤性炎癥反應(yīng)和直接破壞腫瘤細(xì)胞等多種機(jī)制發(fā)揮保護(hù)作用。并且巨噬細(xì)胞、抗原呈遞細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞等多種特異性免疫細(xì)胞也都在抗腫瘤免疫過程中扮演重要角色。然而一些腫瘤細(xì)胞卻能通過調(diào)控抑制性免疫應(yīng)答反應(yīng)來逃避免疫系統(tǒng)的識別和殺傷，包括對抗原處理和呈遞過程的破壞，以及調(diào)節(jié)免疫檢查點(diǎn)以抑制T細(xì)胞活性等途徑。此外，腫瘤細(xì)胞也可以招募調(diào)節(jié)性T細(xì)胞和髓系衍生抑制細(xì)胞等免疫抑制細(xì)胞，直接或間接的介導(dǎo)轉(zhuǎn)化生長因子-β、白細(xì)胞介素-6和白細(xì)胞介素-10等免疫抑制因子的釋放，共同促進(jìn)免疫抑制腫瘤微環(huán)境的發(fā)生、發(fā)展[4-5]。

目前國際上的腫瘤免疫療法主要基于以下4種機(jī)制：一是增加患者體內(nèi)T細(xì)胞對一個或多個特異性腫瘤抗原的作用頻率；二是對T細(xì)胞的CTLA-4、PD-1或PD-L1等免疫檢查點(diǎn)進(jìn)行抑制；三是利用T細(xì)胞來表達(dá)嵌合抗原受體(CAR)；四是改變或破壞免疫抑制腫瘤微環(huán)境。

二、腫瘤疫苗

目前，4種主要的前列腺癌疫苗分別為自體細(xì)胞來源疫苗、基于細(xì)胞技術(shù)的疫苗、基于病毒技術(shù)的疫苗和肽類疫苗。前列腺癌疫苗免疫療法已展示出明顯的生存獲益，sipuleucel-T是第一個獲得美國FDA批準(zhǔn)并用于治療惡性腫瘤的疫苗。這種自體樹突狀細(xì)胞疫苗由PAP和GM-CSF組成。一項(xiàng)臨床Ⅲ期試驗(yàn)(IMPACT)表明，與服用安慰劑的21.7個月相比，接受sipuleucel-T治療的前列腺癌患者其總體生存期中位數(shù)為25.8個月。然而，兩組患者的疾病無進(jìn)展生存期沒有顯著差異，并且該研究的短期結(jié)果顯示，sipuleucel-T治療組患者的前列腺特異性抗原(PSA)水平也沒有明顯降低[6]。同樣在后來的多次免疫療法試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果，經(jīng)sipuleucel-T治療的患者其長期療效顯著，但短期效果并不明顯[7-8]。然而，鑒于其對患者總生存期的益處、對機(jī)體免疫反應(yīng)的增強(qiáng)作用，sipuleucel-T是無癥狀或輕度癥狀的轉(zhuǎn)移性激素抵抗前列腺癌患者的良好選擇，此外，大量研究也發(fā)現(xiàn)在結(jié)合化療、激素治療或鐳-223等治療措施時，sipuleucel-T可能會表現(xiàn)出更好的治療效果[9-10]。

另外一種基于細(xì)胞技術(shù)的疫苗GVAX，是由去勢敏感性和去勢抵抗性前列腺癌細(xì)胞系組成(分別為LNCaP和PC3細(xì)胞)，經(jīng)基因改造后可以攜帶GM-CSF，進(jìn)而發(fā)揮招募抗原呈遞細(xì)胞到疫苗注射部位的作用。Ⅰ/Ⅱ期臨床研究發(fā)現(xiàn)高劑量GVAX治療轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者的平均生存期可以達(dá)到35個月，其最常見的不良反應(yīng)為注射部位的紅斑，并且高劑量組相比于低、中劑量組不良反應(yīng)并無明顯增加[11]?；谶@一研究又開展了兩項(xiàng)Ⅲ期臨床研究(VITAL-1和VITAL-2試驗(yàn))，但均因從初期的結(jié)果看不到預(yù)期的生存期獲益而提前終止。其中VITAL-1試驗(yàn)中與多西他賽組相比，GVAX治療缺乏顯著的臨床療效[12]。而在VITAL-2試驗(yàn)中多西他賽聯(lián)合GAVX組的病死率也較高[13]。盡管最近關(guān)于GVAX的臨床試驗(yàn)并沒有取得理想中的治療效果，但是依然對前列腺癌免疫治療的發(fā)展有著啟示和指導(dǎo)作用。

此外，研究人員也探索了一種以病毒載體為基礎(chǔ)的腫瘤疫苗PROSTVAC-VF(PSA-TRICOM)，它由牛痘或雞痘病毒載體和3種共刺激分子(B7.1、ICAM-1和LFA-3)組成，用于增強(qiáng)對PSA的特異性免疫應(yīng)答。有研究報(bào)道，接受PROSTVAC-VF治療的前列腺癌患者中，有57%的患者體內(nèi)針對PSA特異性反應(yīng)的T細(xì)胞增加了2倍[14]。在一項(xiàng)Ⅱ期非轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者的疫苗治療研究中，PROSTVAC-VF能顯著增加其中63%的患者的疾病無進(jìn)展存活期達(dá)6個月以上，同時也能明顯減緩PSA的倍增時間[8]。在另一項(xiàng)多中心的Ⅱ期臨床試驗(yàn)中，125例激素抵抗前列腺癌患者隨機(jī)接受疫苗或安慰劑治療，雖然兩組患者間的疾病無進(jìn)展生存期無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但疫苗治療組的患者3年后的總生存率顯著增加[15]。隨后的PROSTVAC-VF疫苗的Ⅲ期研究已初步完成，最終結(jié)果正在整理之中(NCT01322490)。

前列腺癌疫苗的另一個新概念是個性化多肽疫苗(personalized polypeptide vaccine，PPV)，它根據(jù)預(yù)先存在的宿主免疫來篩選合適的疫苗肽抗原，并從每個患者的候選疫苗名單中篩選出4個多肽與人類白細(xì)胞抗原A1亞型(HLA-A1)匹配的多肽所制成的腫瘤疫苗。前期對激素抵抗前列腺癌患者的PPV治療結(jié)果表明，PPV在某些患者中具有良好的耐受性，并且能降低患者的PSA水平[16-17]。在一項(xiàng)隨機(jī)的Ⅱ期研究中，對激素抵抗前列腺癌患者聯(lián)合使用PPV與低劑量磷酸雌莫司汀治療要比標(biāo)準(zhǔn)劑量磷酸雌莫司汀治療的存活時間更長[18]。而PPV聯(lián)合低劑量的地塞米松治療激素抵抗前列腺癌患者，也顯示了較長的無進(jìn)展生存期和中位生存期[19]。另外一項(xiàng)Ⅱ期研究表明，PPV治療多西他賽抵抗的激素抵抗前列腺癌患者的總生存期也要比歷史對照期更長[20]。

三、檢查點(diǎn)抑制劑

檢查點(diǎn)抑制劑是一種針對調(diào)節(jié)性或抑制性分子的抗體，如CTLA-4、PD-1及其配體PD-L1等。這些檢查點(diǎn)通常通過抑制T細(xì)胞的激活或促進(jìn)對T細(xì)胞的耐受來降低機(jī)體免疫應(yīng)答。

Ipilimumab是一種阻斷CTLA-4的單克隆抗體。一項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)中，799例轉(zhuǎn)移性激素抵抗前列腺癌患者被隨機(jī)分配接受Ipilimumab或安慰劑治療，結(jié)果顯示兩組患者的主要終點(diǎn)指標(biāo)總生存期無顯著差異，但I(xiàn)pilimumab相比于安慰劑治療對患者的疾病無進(jìn)展生存期和PSA的水平均有明顯的益處[21]。另一項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)中，總共400例轉(zhuǎn)移性激素抵抗前列腺癌患者同樣被隨機(jī)分配接受Ipilimumab或安慰劑治療，研究結(jié)果表明，兩組中位總生存期也沒有顯著差異。然而，接受Ipilimumab治療的患者其疾病無進(jìn)展生存期延長了大約2個月，并且對PSA有更高的免疫應(yīng)答反應(yīng)[22]。雖然Ipilimumab單藥治療對轉(zhuǎn)移性激素抵抗前列腺癌患者的總生存期獲益不大，但是該T細(xì)胞檢查點(diǎn)抑制劑與其他療法相結(jié)合的有效性仍在進(jìn)一步的探究中。

T細(xì)胞表面分子PD-1與其配體PD-L1(或B7-H1)相互作用導(dǎo)致T細(xì)胞抑制。研究表明PD-L1在腫瘤區(qū)淋巴細(xì)胞中的表達(dá)水平與患者的預(yù)后密切相關(guān)，并且阻斷PD-1與PD-L1間的相互作用可以增強(qiáng)機(jī)體的抗腫瘤免疫應(yīng)答[23]。PD-1抗體，如nivolumab、pembrolizumab和PD-L1抑制劑atezolizumab等，已經(jīng)在包括黑色素瘤、腎細(xì)胞癌、肺癌和膀胱癌在內(nèi)的多種腫瘤中獲得了應(yīng)用[24-27]。在PD-L1陽性的晚期前列腺癌患者中使用pembrolizumab進(jìn)行的Ⅰ期臨床研究結(jié)果顯示，患者對這種單抗的整體反應(yīng)率為13%，中位療程為59周，且病情穩(wěn)定患者占總登記人數(shù)的39%[28]。另一項(xiàng)pembrolizumab與恩雜魯胺聯(lián)合用于治療轉(zhuǎn)移性激素抵抗前列腺癌患者的Ⅱ期研究顯示，相比于單獨(dú)使用恩雜魯胺，20%的聯(lián)合用藥患者體內(nèi)PSA表達(dá)水平下降了至少50%，并且其中一些患者在60周內(nèi)病情也無明顯進(jìn)展[29]。目前，臨床上正在進(jìn)行的試驗(yàn)還有單獨(dú)或聯(lián)合其他免疫療法探究pembrolizumab在前列腺癌中的治療作用(NCT02312557，NCT02499835，NCT02489357，NCT02787005)以及nivolumab和Ipilimumab的組合在轉(zhuǎn)移性激素抵抗前列腺癌中的療效(NCT02601014)。

四、PARP抑制劑

轉(zhuǎn)移性激素抵抗前列腺癌可能會有干擾DNA修復(fù)的基因組畸變[30]，并且最近一份報(bào)告顯示，11.8%的轉(zhuǎn)移性去勢抵抗前列腺癌患者的生殖細(xì)胞中介導(dǎo)DNA修復(fù)過程的相關(guān)基因有突變發(fā)生，并且這一比率高于先前的預(yù)期[31]。研究報(bào)道，PARP參與DNA修復(fù)的多個過程，一項(xiàng)使用BRCA-1缺陷的卵巢癌模型的臨床前研究發(fā)現(xiàn)，CTLA-4抗體與PARP抑制劑聯(lián)合治療具有協(xié)同作用，可以提高免疫介導(dǎo)的腫瘤殺傷力和患者的生存率[32]。另一方面，在轉(zhuǎn)移性激素抵抗前列腺癌相關(guān)的基因畸變中有一些對PARP抑制劑也表現(xiàn)出一定的敏感性，這些都表明應(yīng)用PARP抑制劑在轉(zhuǎn)移性激素抵抗前列腺癌的聯(lián)合治療中可能也發(fā)揮著重要的作用。在一項(xiàng)TOPARP-A的試驗(yàn)中，50例轉(zhuǎn)移性去勢抵抗前列腺癌患者接受了多西紫杉醇和PARP抑制劑奧拉帕尼的聯(lián)合治療，結(jié)果表明對于前列腺癌標(biāo)準(zhǔn)治療無明顯反應(yīng)，且DNA修復(fù)基因有缺陷的患者，使用PARP抑制劑進(jìn)行治療會提高其應(yīng)答率[33]。此外，也有研究發(fā)現(xiàn)，即使沒有BRCA突變或DNA修復(fù)基因缺陷，使用PARP1抑制劑也可以抑制雄激素受體活性和腫瘤生長。雖然其具體的作用機(jī)制有待進(jìn)一步闡明，但PARP抑制劑引起的雙鏈DNA斷裂可能會導(dǎo)致STING通路上調(diào)，在一定程度上可以解釋在轉(zhuǎn)移性激素抵抗前列腺癌的治療中所觀察到的現(xiàn)象[34]。

五、CAR-T細(xì)胞

CAR-T細(xì)胞是自體T細(xì)胞，其已被體外工程化以表達(dá)針對腫瘤相關(guān)抗原的CAR。CAR-T細(xì)胞由合成的T細(xì)胞受體或由針對腫瘤相關(guān)抗原的抗體重鏈和輕鏈可變區(qū)構(gòu)成的單鏈可變片段(scFv)組成。近年來，經(jīng)修飾后的CAR-T細(xì)胞已成為治療腫瘤的有效工具。最近的研究顯示，使用CAR-T細(xì)胞具有顯著的抗腫瘤活性，它可以利用與TCR信號結(jié)構(gòu)相融合的抗體識別結(jié)構(gòu)域來識別細(xì)胞表面蛋白。針對CD19的CAR-T細(xì)胞已經(jīng)在一些B細(xì)胞惡性腫瘤中得到了完全反應(yīng)[35]，但是這種細(xì)胞療法目前在實(shí)體惡性腫瘤的治療中還沒有取得滿意的效果[36]。Junghans等[37]研究發(fā)現(xiàn)，針對前列腺特異性膜抗原的CAR-T細(xì)胞治療的5例患者中僅有2例出現(xiàn)了PSA應(yīng)答。并且另一項(xiàng)針對這種膜抗原的CAR-T細(xì)胞治療的Ⅰ期劑量遞增試驗(yàn)也正在評估之中。雖然組織特異性抗原的可用性限制了這種方法在前列腺癌治療中的發(fā)展，但一些研究者也正在探索瞄準(zhǔn)前列腺干細(xì)胞抗原的CAR-T細(xì)胞療法。

六、腫瘤微環(huán)境干擾

腫瘤相關(guān)免疫抑制顯著地促進(jìn)了腫瘤的進(jìn)展和對免疫療法的抵抗。人們已經(jīng)認(rèn)識到調(diào)節(jié)性T細(xì)胞可以抑制T細(xì)胞的激活。在PBMCs、腫瘤微環(huán)境、前列腺癌患者的淋巴結(jié)、其他實(shí)體腫瘤和血液學(xué)惡性腫瘤中，調(diào)節(jié)性T細(xì)胞均明顯增加。髓源性抑制細(xì)胞(myeloid-derived suppressor cell，MDSC)也與抑制免疫應(yīng)答的多種機(jī)制相關(guān)，如樹突狀細(xì)胞功能的下調(diào)和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的激活等。在一些惡性腫瘤中，體液中的MDSC也會隨著臨床分期的進(jìn)展而逐漸增加。在動物實(shí)驗(yàn)中，使用舒尼替尼，一種具有抗血管生成作用的受體酪氨酸激酶抑制劑，可促進(jìn)淋巴細(xì)胞浸潤和樹突狀細(xì)胞成熟，并減少腫瘤中MDSC的浸潤[38-39]。隨后進(jìn)行的幾個單一使用舒尼替尼治療轉(zhuǎn)移性激素抵抗前列腺癌的Ⅱ期試驗(yàn)都顯示了其降低PSA的效果[40-41]。雖然在轉(zhuǎn)移性激素抵抗前列腺癌患者中對舒尼替尼進(jìn)行的Ⅲ期臨床試驗(yàn)表明，舒尼替尼延長了無進(jìn)展生存期，但患者的總生存期與安慰劑組相比無明顯差別[42]。另一種針對前列腺癌腫瘤微環(huán)境的藥物是他喹莫德，它能通過抑制MDSC和血管生成來對抗腫瘤生長[43-44]。在一項(xiàng)隨機(jī)的、安慰劑對照的Ⅱ期研究中，他喹莫德可以顯著延長轉(zhuǎn)移性激素抵抗前列腺癌患者的無進(jìn)展生存期[45]。然而，另一項(xiàng)國際雙盲、安慰劑對照的Ⅲ期臨床試驗(yàn)顯示，他喹莫德并不能明顯延長轉(zhuǎn)移性激素抵抗前列腺癌患者的總生存期[46]。

七、總結(jié)

免疫療法觸發(fā)的是一種動態(tài)的免疫反應(yīng)，可以在很長一段時間內(nèi)殺死腫瘤細(xì)胞。通過深入探究細(xì)胞毒性T細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)的調(diào)控機(jī)制，尤其是其在腫瘤微環(huán)境中抗原表達(dá)、激活和免疫編輯過程中的重要作用，使得針對前列腺癌的免疫治療取得了重大進(jìn)展。當(dāng)前，治療性腫瘤疫苗sipuleucel-T的Ⅲ期研究和檢查點(diǎn)抑制劑的試驗(yàn)數(shù)據(jù)均已證明，前列腺癌可以適用于免疫治療策略。許多臨床試驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)，免疫療法與常規(guī)癌癥治療的協(xié)同結(jié)合同樣具有巨大的潛力，一些藥物或方法的結(jié)合可以成為轉(zhuǎn)移性前列腺癌根治性治療的關(guān)鍵。因此，我們確實(shí)還需要更多的研究來明確定義免疫療法在晚期前列腺癌治療中的作用，并探索出更多的治療組合的可能性。