白培德 李偉 王雪剛 吳準 張開顏 王濤 邢金春

患者，男，57歲。2018年6月因“左側(cè)腎上腺切除術后，右側(cè)腎上腺腫物進行性增大12年”就診我院?；疾∫詠頍o頭暈頭痛耳鳴、無心悸胸悶、無乏力、無滿月臉、無水牛背、無紫紋等臨床表現(xiàn)。既往史：無高血壓史，無糖尿病、冠心病等病史，無藥物過敏史，無家族遺傳病史。2006年曾因“雙側(cè)腰酸半年”行腹部CT檢查，提示雙側(cè)腎上腺腫物(右側(cè)腫物大小3.0 cm×2.0 cm，左側(cè)腫物大小3.7 cm×2.0 cm)，以腎上腺腺瘤可能收住院，入院后相關激素檢查提示無功能腺瘤可能性大，應患者及家屬強烈要求，我科于2006年5月31日全麻下對患者實施后腹腔鏡下左腎上腺切除術治療，術后病理提示左側(cè)腎上腺皮質(zhì)腺瘤，大小為3.8 cm×2.2 cm。

本次入院查體：心率70次/min，血壓128/78 mmHg，無滿月臉、無水牛背、無紫紋等，無雙下肢水腫。完善相關檢查，心電圖、胸片、血常規(guī)、常規(guī)生化和凝血四項等檢查未見明顯異常。復查腹部CT，提示右側(cè)腎上腺區(qū)占位，大小約4.5 cm×2.7 cm，平掃CT值約15 HU，邊界尚可，增強掃描呈較均勻輕中度強化。下方層面另可見一大小約2.2 cm×1.7 cm結節(jié)影，平掃CT值約8 HU，邊界尚可，增強掃描呈較均勻輕中度強化。考慮右側(cè)腎上腺腺瘤(兩個)可能性大，左側(cè)腎上腺術后改變(圖1)。顱腦CT檢查未見明顯異常。激素水平檢查提示無功能腺瘤可能性大(皮質(zhì)醇節(jié)律存在，血皮質(zhì)醇17.7 μg/dl，尿皮質(zhì)醇3.4 μg/dl，醛固酮36.3 pg/ml，直接腎素9.3 μIU/ml，促腎上腺皮質(zhì)激素16.08 pg/ml，尿皮質(zhì)醇82 μg/24 h，尿17-羥皮質(zhì)類固醇5.10 mg/24 h，尿17-酮皮質(zhì)類固醇16.51 mg/24 h，尿香草扁桃酸3.53 mg/24 h)。

初步診斷：①右腎上腺占位(無功能腺瘤可能)；②左腎上腺切除術后。

征詢情況：該患者2006年考慮診斷為雙側(cè)腎上腺無功能腺瘤可能性大，鑒于該患者左側(cè)腎上腺已切除，隨訪發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎上腺腫物有進行性增大，同時右側(cè)腎上腺可見兩個腫物，大小分別為4.5 cm×2.7 cm、2.2 cm×1.7 cm，累積最大直徑可達6.7 cm，對比最初影像學資料(既往3.0 cm×2.0 cm)，

A：CT平掃；B：CT增強(動脈期)圖1 CT提示右腎上腺腺瘤(兩個)可能性大，左側(cè)腎上腺術后改變

直徑增長1倍以上。若保守治療，可能會出現(xiàn)腎上腺腫物繼續(xù)增大，并且可能出現(xiàn)增大速度加快，同時出現(xiàn)惡變的可能性；若采取手術治療，因為右側(cè)腎上腺有兩個腫物并且直徑較大，行腫物剜除術或腎上腺部分切除的手術成功率較低，若采取右側(cè)腎上腺全切術，患者術后必然存在腎上腺皮質(zhì)功能減退癥(Addison綜合征)，需終身激素替代治療。因此對該患者的下一步診療方案存在爭議，現(xiàn)征詢該患者的下一步診療方案。