談偉強(qiáng) 胡艷艷 張丁叮 鄭彬 陳春野 趙婉意 王曉鳳 張敏霞

顯微外科技術(shù)是指借助光學(xué)放大設(shè)備和專門(mén)的顯微外科器材，對(duì)人體組織進(jìn)行精細(xì)操作的技術(shù)[1]。它的歷史不算悠久，但發(fā)展速度卻十分喜人。自1921年Nylen第一次使用手術(shù)顯微鏡為耳硬化的病人進(jìn)行內(nèi)耳手術(shù)開(kāi)始，顯微外科便蓬勃發(fā)展起來(lái)[2]，應(yīng)用范圍日漸擴(kuò)大，現(xiàn)已基本覆蓋臨床各科[3]。這也意味著，顯微外科技術(shù)正逐漸成為一名合格外科醫(yī)生的必備技能之一[4-6]。當(dāng)前醫(yī)學(xué)模式下外科醫(yī)生的學(xué)歷從本科生到博士生參差不齊，他們普遍存在動(dòng)手能力較弱的問(wèn)題。因此，如何快速而有效地提升外科醫(yī)生的實(shí)踐操作能力成為了臨床繼續(xù)教育中亟待解決的一個(gè)重要難題。為此，根據(jù)多年的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了針對(duì)外科醫(yī)師進(jìn)行顯微外科技術(shù)教學(xué)培訓(xùn)的方式方法。

1 教學(xué)方法

1.1 理論教學(xué)

顯微外科技術(shù)的理論知識(shí)是進(jìn)行操作學(xué)習(xí)的必要基礎(chǔ)，首先采用PPT與教學(xué)視頻相結(jié)合的方式依次介紹顯微外科技術(shù)的發(fā)展歷史及現(xiàn)狀，顯微外科器械設(shè)備的種類及使用方法，顯微外科基本技術(shù)。然后，結(jié)合醫(yī)院真實(shí)的病例進(jìn)行手術(shù)操作演示，教學(xué)視頻除了直播以外，還可供學(xué)生重播以反復(fù)加以學(xué)習(xí)。教學(xué)中應(yīng)注重對(duì)原理和技巧的講解，提升學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使他們對(duì)顯微外科有更加理性的理解。

1.2 顯微外科基本技術(shù)培訓(xùn)

1.2.1 顯微鏡下適應(yīng)性訓(xùn)練 最初進(jìn)行顯微操作的醫(yī)生，常常會(huì)覺(jué)得非常不適應(yīng)，眼和手無(wú)接協(xié)調(diào)，因此顯微鏡下的適應(yīng)性訓(xùn)練非常重要，應(yīng)進(jìn)行為期3～5天的鏡下適應(yīng)性訓(xùn)練。在無(wú)血條件下，可按順序一步步練習(xí)，有效操作的時(shí)間相對(duì)較多，對(duì)于鏡下操作，提高熟練程度，可起到事半功倍的作用。同時(shí)，可以從開(kāi)始就嚴(yán)格要求自己，在姿勢(shì)、縫合、打結(jié)的手法等基本操作方面，養(yǎng)成良好的習(xí)慣。如果一開(kāi)始就進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，一般都很難做到。

訓(xùn)練應(yīng)該循序漸進(jìn)，先在8～10倍顯微鏡下，用9-0無(wú)創(chuàng)傷縫針將剪開(kāi)的手套膜邊緣縫合，因?yàn)槿槟z手套膜在縫合時(shí)手感近似血管壁，且取材容易。這一步驟的目的，是適應(yīng)眼和手在鏡下的配合，同時(shí)練習(xí)在顯微鏡下縫合、打結(jié)等基本操作。要求雙眼不離開(kāi)目鏡，器械放在一旁自己摸取，達(dá)到動(dòng)作基本協(xié)謂。能夠較整齊均勻縫合后，可開(kāi)始第二步練習(xí)：用鋼筆在手套膜上點(diǎn)一長(zhǎng)串小圓點(diǎn)，在顯微鏡下用剪刀仔細(xì)從各小點(diǎn)中央剪開(kāi)，再用11-0縫針將每個(gè)剪開(kāi)的小點(diǎn)對(duì)合縫合，反復(fù)練習(xí)并記錄縫合的時(shí)問(wèn)、檢查縫合的質(zhì)量。其目的是訓(xùn)練鏡下操作的準(zhǔn)確、穩(wěn)健、輕柔、敏捷，能達(dá)到10 min內(nèi)高質(zhì)量縫合15～20個(gè)小圓點(diǎn)后，可轉(zhuǎn)入動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的訓(xùn)練。

1.2.2 離體雞大腿訓(xùn)練 雖然用活體大白鼠尾動(dòng)脈做血管吻合的練習(xí)是比較理想的選擇，但是因其需要專門(mén)的實(shí)驗(yàn)室，還要采購(gòu)和飼養(yǎng)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，花費(fèi)大量的人力和財(cái)力，在臨床醫(yī)生的訓(xùn)練上存在較大的不便，故本院采用很容易獲得，并具有較高成本效益的離體雞大腿模型，進(jìn)行顯微外科練習(xí)。雞坐骨血管的分支結(jié)構(gòu)在解剖學(xué)上是一致的，主要分支起源于股骨中點(diǎn)，并依次分支成中間血管和終末支，經(jīng)解剖可完整暴露其坐骨神經(jīng)血管束，對(duì)標(biāo)本的末端進(jìn)行遠(yuǎn)端解剖，可將直徑在0.3～0.8 mm范圍內(nèi)的血管分開(kāi)，其中至少有一根0.3 mm的血管可以被識(shí)別，盡管有時(shí)需要額外的肌肉解剖。這時(shí)便可嘗試進(jìn)行顯微外科的血管吻合術(shù)，因血管及分支豐富，故一只雞大腿即可進(jìn)行多次以及不同難度系數(shù)的練習(xí)，既能鍛煉學(xué)員的動(dòng)手能力，又節(jié)約了實(shí)驗(yàn)成本。

練習(xí)時(shí)，應(yīng)提醒學(xué)員注意下幾點(diǎn)：（1）針要準(zhǔn)確，力求一次完成，避免反復(fù)穿刺；縫針應(yīng)與管壁垂直，出針后小心牽拉，勿暴力將管壁針孔拉裂。（2）血管夾一定要經(jīng)過(guò)挑選，壓力過(guò)大，易損傷血管內(nèi)膜，致血栓形成。因此練習(xí)時(shí)就應(yīng)該選擇好幾個(gè)壓力適當(dāng)?shù)难軍A，以便臨床使用。切斷血管應(yīng)該用鋒利刀片，用剪刀極易造成斷口不整齊，影響吻合質(zhì)量。（3）吻合完畢，應(yīng)先開(kāi)放小動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管夾。對(duì)吻合口的少量漏血，一般壓迫數(shù)分鐘?？芍棺?，較大的漏口，可由助手沖水顯露，在管腔充盈的情況下加縫l～2針。吻合口是否通暢，可由吻合口及遠(yuǎn)端血管的充盈程度判斷。

1.2.3 活體大白鼠尾動(dòng)脈訓(xùn)練 大白鼠尾動(dòng)脈外徑0.3～0.6 mm，可提供l0～15 cm長(zhǎng)度的血管作吻合，其血管管徑首尾相差不大，張力小，而且部位表淺，解剖容易，非常適合初學(xué)者，所以在醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室條件允許的情況下，可選擇活體大白鼠尾動(dòng)脈進(jìn)行顯微外科技術(shù)教學(xué)培訓(xùn)。具體方法為購(gòu)買(mǎi)300～500 g的大白鼠，用10%水合氯醛0.6～1.0 ml腹腔內(nèi)注射麻醉，采用適當(dāng)方法固定后，用硫化鋇溶液在手術(shù)部位脫毛，溫水沖洗兩次，紗布吸干水份后待手術(shù)用。每隔5 mm做一個(gè)吻合口，一條鼠尾常可做20多個(gè)吻合口，可大大提高效率，節(jié)約開(kāi)支。初始階段，可從近端開(kāi)始練習(xí)，鼠尾動(dòng)脈近端外徑為0.4～0.6 mm，相對(duì)較容易吻合，然后依次向遠(yuǎn)端練習(xí)，其間隔以5 mm為宜，一條鼠尾可反復(fù)多次練習(xí)。

1.2.4 活體大白鼠頸動(dòng)脈、股血管神經(jīng)吻合訓(xùn)練 大鼠頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈均比尾動(dòng)脈粗大。受訓(xùn)者熟練掌握大白鼠尾動(dòng)脈吻合后，可分別在頸前部找到頸部動(dòng)脈、腹股溝區(qū)找到股血管神經(jīng)束（從外到內(nèi)依次為骨神經(jīng)、股動(dòng)脈和股靜脈）進(jìn)行吻合訓(xùn)練。術(shù)中即刻就可通過(guò)觀察血管充盈判斷是否通暢；術(shù)后可飼養(yǎng)一周，判斷術(shù)后血管通暢情況。

1.3 顯微外科技術(shù)培訓(xùn)成果考核

達(dá)一定熟練程度后，對(duì)學(xué)員作一階段考核：在2小時(shí)內(nèi)從雞大腿或大鼠尾動(dòng)脈近端到遠(yuǎn)端連續(xù)吻合10個(gè)以上斷口，如能全部通暢，則為優(yōu)秀，并可開(kāi)始嘗試臨床操作。也可在活體大白鼠頸動(dòng)脈、股血管神經(jīng)吻合訓(xùn)練中和術(shù)后1周觀察血管通暢情況，但費(fèi)時(shí)很久，不適合即時(shí)考核。

2 討論

伴隨著顯微外科技術(shù)的迅猛發(fā)展，臨床上的各類手術(shù)已經(jīng)邁入微觀世界，這就意味著顯微外科技術(shù)正越來(lái)越成為臨床外科醫(yī)生必須具備的技能之一[3-6]。同時(shí)顯微外科技術(shù)又有很強(qiáng)的技術(shù)性，對(duì)于臨床經(jīng)驗(yàn)不足實(shí)踐能力較低的本科生和忙碌的外科醫(yī)生而言，學(xué)習(xí)顯微外科技術(shù)可能是一個(gè)不小的挑戰(zhàn)?；诩夹g(shù)的需要和學(xué)員的實(shí)際情況考慮，一直在不斷思考并探索如何高效地對(duì)醫(yī)學(xué)生及臨床醫(yī)生進(jìn)行顯微外科技術(shù)的培訓(xùn)。

在教學(xué)的過(guò)程中，教學(xué)者應(yīng)結(jié)合多種教學(xué)方式，提升學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣和動(dòng)力，因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)，相比于PPT和視頻這兩種教學(xué)方式，學(xué)員們對(duì)手術(shù)演示視頻直播的反響更好，接受度更高，對(duì)每一個(gè)技術(shù)難點(diǎn)和要點(diǎn)進(jìn)行了詳細(xì)的講解，并且教學(xué)視頻還可供學(xué)員們回放，反復(fù)學(xué)習(xí)。對(duì)于醫(yī)學(xué)生的活體大白鼠尾動(dòng)脈吻合訓(xùn)練，因?qū)W生經(jīng)驗(yàn)不足，動(dòng)手能力相對(duì)較弱，加上細(xì)小器械的操作，剛開(kāi)始練習(xí)時(shí)，往往會(huì)因?yàn)榍榫w緊張或不習(xí)慣，在操作時(shí)發(fā)生手部的抖動(dòng)，故教學(xué)者應(yīng)該始終保持耐心，多加指導(dǎo)和鼓勵(lì)，消除其緊張情緒。

新鮮離體雞大腿的實(shí)驗(yàn)部分，雖然模型獲取簡(jiǎn)便，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，且省去了活體動(dòng)物實(shí)驗(yàn)麻醉、固定、脫毛等必要的實(shí)驗(yàn)步驟[7-8]，但依然有其不足之處，最重要的一點(diǎn)便是離體雞大腿沒(méi)有血液充盈，血管塌陷[9]，操作難度明顯高于活體動(dòng)物的血管吻合，這也是大多數(shù)考核失敗學(xué)員最難克服的問(wèn)題。但是，不能否認(rèn)熟能生巧這個(gè)經(jīng)典的道理，作為一名外科醫(yī)生，尤其需要精湛的技藝，所以使用雞大腿練習(xí)顯微外科技術(shù)提升練習(xí)的難度有利于今后更好地應(yīng)對(duì)和處理臨床上遇到的緊急情況和問(wèn)題。當(dāng)然，如果醫(yī)院和實(shí)驗(yàn)室的條件允許，在進(jìn)行離體雞大腿顯微血管吻合之前，亦可添加活體大鼠的鍛煉，增加學(xué)員的操作體驗(yàn)[10-11]。

教學(xué)實(shí)踐結(jié)束后，大部分學(xué)員反響良好，他們認(rèn)為，此種教學(xué)形式具有較高的新穎性和實(shí)際意義，他們?cè)谡莆罩R(shí)和技能的同時(shí)還鍛煉了堅(jiān)韌的意志，培養(yǎng)了一絲不茍的工作作風(fēng)以及推己及人的愛(ài)傷觀念。但是，與此同時(shí)也深切地感受到，應(yīng)加強(qiáng)顯微外科技術(shù)指導(dǎo)老師的隊(duì)伍建設(shè)，為人師者，不僅其本身需要有過(guò)硬的顯微外科技術(shù)，還要善于通過(guò)適當(dāng)?shù)姆椒▽⒆约旱慕?jīng)驗(yàn)和方法傳達(dá)出來(lái)便于學(xué)員理解和學(xué)習(xí)[12]。為此，計(jì)劃成立專門(mén)的顯微外科技術(shù)教學(xué)團(tuán)隊(duì)，集中備課，共同撰寫(xiě)教案，討論并解決教學(xué)中碰到的難點(diǎn)。同時(shí)，對(duì)于培訓(xùn)成果的考核，可采取競(jìng)賽機(jī)制，并建立適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)，以激發(fā)學(xué)員們精益求精的練習(xí)態(tài)度。

綜上所述，建立了一套較為完善的適應(yīng)臨床醫(yī)生的顯微外科技術(shù)培訓(xùn)體系，同時(shí)對(duì)如何提升醫(yī)學(xué)生和臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)效果進(jìn)行了積極有效的探索。