王繼年 張泓 張蔚 樊松 高敏 王珩

實踐性是臨床醫(yī)學(xué)教育的顯著特點，臨床醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展和創(chuàng)新都離不開實踐性。實踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)，通過實踐教學(xué)可以鞏固理論教學(xué)成果，促進臨床思維能力形成，提高學(xué)生實際操作能力等，達到其他教學(xué)環(huán)節(jié)不可替代的教學(xué)效果[1]。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的培養(yǎng)目標既要求學(xué)生掌握扎實的基本理論知識，又要求學(xué)生具備嫻熟的臨床技能操作能力。然而，由于受到一些政策、傳統(tǒng)教學(xué)模式和教學(xué)條件的影響，普遍存在實踐教學(xué)被削弱甚至被忽視的現(xiàn)象[2]。為了更好契合醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)要求，有效加強臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實踐教學(xué)能力和臨床思維的培養(yǎng)，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“安醫(yī)大一附院”）作為實踐教學(xué)基地，根據(jù)大學(xué)人才培養(yǎng)目標，以臨床技能培訓(xùn)中心為平臺，以強化醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德和臨床實踐能力為核心，以早期接觸臨床、臨床醫(yī)學(xué)課程見習(xí)、實習(xí)前臨床技能綜合培訓(xùn)、畢業(yè)實習(xí)和畢業(yè)回歸綜合訓(xùn)練等為主要環(huán)節(jié)，運用信息化技術(shù)手段，不斷優(yōu)化實踐教學(xué)體系[3]。

1 臨床醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)體系的內(nèi)涵

目前文獻中關(guān)于臨床醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)體系的表述并不統(tǒng)一。劉鐵濱等將實踐教學(xué)體系分為實踐教學(xué)管理與評價體系和實踐教學(xué)課程與考評體系兩部分。郭忠等[4]將實踐教學(xué)體系分為實踐教學(xué)管理體系、實踐教學(xué)考核體系和實踐教學(xué)評價體系三部分。羅慶東等[5]將實踐教學(xué)體系分為管理體系、課程體系、考核體系和技能培訓(xùn)體系（條件）四部分。陳雁斌等[6]將實踐教學(xué)體系分為教材建設(shè)體系、內(nèi)容體系、教學(xué)方法體系、教學(xué)考核體系和技能培訓(xùn)體系為核心內(nèi)容的五大實踐教學(xué)體系。羅曉清等[7]將實踐教學(xué)體系分為管理體系和保障體系、目標體系和內(nèi)容體系，并將內(nèi)容體系劃分為“專業(yè)調(diào)研、工作任務(wù)、實踐課程、教學(xué)內(nèi)容分析、教學(xué)過程”五環(huán)節(jié)和“確定培養(yǎng)目標、搭建工作任務(wù)框架、設(shè)計課程體系、擬定課程標準、制訂及評價教學(xué)實施方案”五項目[8]?？傊?，關(guān)于實踐教學(xué)體系的表述眾說紛紜，但實質(zhì)是不同的醫(yī)學(xué)院校根據(jù)自身實際從角度、層次、內(nèi)涵等多方面綜合立體搭建的教學(xué)框架。歸納起來，實踐教學(xué)體系可表述為由實踐教學(xué)活動各個要素構(gòu)成的有機聯(lián)系整體，是由實踐教學(xué)的目標、內(nèi)容、管理和條件支撐所構(gòu)成的完整教學(xué)體系[9]。

2 臨床醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)體系優(yōu)化背景

臨床醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)體系是醫(yī)學(xué)高等教育教學(xué)系統(tǒng)的重要組成部分，是培育應(yīng)用型醫(yī)藥衛(wèi)生人才的關(guān)鍵[10]。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和醫(yī)學(xué)教育的國際化，我國教育部門已認識到單純傳授醫(yī)學(xué)知識不是高等醫(yī)學(xué)教育院校的唯一職能，必須在傳授基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識的同時著重培養(yǎng)學(xué)生的技能操作能力和綜合素質(zhì)[11]。教育部、原衛(wèi)生部《關(guān)于加強醫(yī)學(xué)教育工作提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的若干意見》（教高[2009]4號）要求高等學(xué)校積極規(guī)劃創(chuàng)新醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)體系，加強實踐能力培養(yǎng)平臺的建設(shè)。教育部《關(guān)于開展普通高等學(xué)校本科教學(xué)工作審核評估的通知》公布的《普通高等學(xué)校本科教學(xué)工作審核評估方案》中，評估范圍第四部分審核項目中指出，審核要素“3實踐教學(xué)”審核要點第一條即為“實踐教學(xué)體系建設(shè)”。這些文件的出臺要求醫(yī)學(xué)高等院校順應(yīng)國家高等教育發(fā)展趨勢和醫(yī)學(xué)高等教育教學(xué)規(guī)律，深化醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)改革，建立并不斷優(yōu)化教學(xué)基地的實踐教學(xué)體系[12]。

3 教學(xué)基地實踐教學(xué)體系優(yōu)化構(gòu)建

安徽醫(yī)科大學(xué)臨床實踐教學(xué)工作的總體目標和要求是：堅持黨的教育方針，樹立以學(xué)生為中心的思想觀念，加強“三基三嚴”訓(xùn)練，構(gòu)建“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”的臨床實踐教學(xué)體系，提高醫(yī)學(xué)生臨床綜合思維能力和解決臨床實際問題的能力。構(gòu)建實踐教學(xué)體系，就是根據(jù)培養(yǎng)目標，運用系統(tǒng)科學(xué)的理論和方法，對組成實踐教學(xué)的各要素進行整體設(shè)計，通過落實各實踐環(huán)節(jié)保證整體目標的實現(xiàn)[13]。安醫(yī)大一附院以迎接教育部普通高等學(xué)校本科教學(xué)工作審核評估為契機，以夯實培養(yǎng)環(huán)節(jié)為重點，以提供多種實踐機會為突破口，不斷優(yōu)化實踐教學(xué)體系。

3.1 早期接觸臨床，培養(yǎng)臨床思維

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)課程之前，首先學(xué)習(xí)《臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論》，并通過到醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)走訪、參加各類志愿者服務(wù)等社會實踐，軍訓(xùn)后接受急救基本技能訓(xùn)練等教學(xué)活動等，進一步增加對臨床工作的了解。2016年起安醫(yī)大一附院安排老師在新生軍訓(xùn)期間開展基本急救技能培訓(xùn)活動，現(xiàn)場演示并教學(xué)“心肺復(fù)蘇”“止血包扎”“穿脫隔離衣”等項目，并通過開展競賽活動，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，檢驗培訓(xùn)效果。

同時，安排一年級、二年級的學(xué)生利用寒、暑假合計完成為期6周的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)走訪或志愿者服務(wù)活動。通過搭建“愛心驛站”，定期安排低年級學(xué)生開展義務(wù)導(dǎo)診、高年級學(xué)生開展社區(qū)愛心義診等活動，化實踐為責(zé)任，增強醫(yī)學(xué)生的社會責(zé)任感的培養(yǎng)。將早期接觸臨床有機融入實踐教學(xué)體系。

3.2 強化課程見習(xí)，重視形成性評價

為了增加醫(yī)學(xué)生接觸患者的機會，安醫(yī)大一附院在臨床課程教學(xué)實施過程中強化課程見習(xí)。具體做法是學(xué)生在教師指導(dǎo)下，深入病房接觸患者，獲得感性的認識。課程見習(xí)以床邊病例示教和病例討論為主，鼓勵帶教教師要采用啟發(fā)式、討論式和以問題為中心的教學(xué)法，把形成性評價貫穿于整個教學(xué)過程，引導(dǎo)學(xué)生把理論知識與臨床實際有機地結(jié)合起來，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)知識的積極性和主動性，構(gòu)建以學(xué)生為中心的自主學(xué)習(xí)模式，形成科學(xué)的臨床思維。

3.3 豐富實習(xí)前技能培訓(xùn)，加快適應(yīng)臨床畢業(yè)實習(xí)

實習(xí)前臨床技能培訓(xùn)的目的是通過強化臨床理論知識，安排臨床技能操作課程以及專題講座等方式，幫助學(xué)生回顧、強化、歸納整理已學(xué)過的臨床知識，使其適應(yīng)實踐教學(xué)基地工作環(huán)境。安醫(yī)大一附院在學(xué)生實習(xí)前集中安排實習(xí)前臨床技能培訓(xùn)。培訓(xùn)涵蓋內(nèi)、外、婦產(chǎn)、兒、急診、檢驗等主要學(xué)科的10多項目基本操作技能，通過虛擬仿真模型訓(xùn)練實際動手能力。教師在帶教過程中以演示臨床思維過程為重點，讓學(xué)生更加感性認識臨床場景，加強科學(xué)的臨床思維模式的培養(yǎng)。培訓(xùn)結(jié)束后組織考核，考核不合格者不予安排實習(xí)，確保實習(xí)過程中醫(yī)療安全。

3.4 細化畢業(yè)實習(xí)過程管理，著重培養(yǎng)“四種”能力

畢業(yè)實習(xí)的重點是培養(yǎng)學(xué)生的“四種”能力，即理論聯(lián)系實際能力、臨床基本技能操作能力、臨床思維能力、獨立分析問題、解決問題能力。同時樹立預(yù)防為主的觀念。

首先，實習(xí)生入院后安排系列崗前培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括以培養(yǎng)臨床實踐能力為主的內(nèi)外婦兒急救等基本技能培訓(xùn)、醫(yī)療核心制度，和以強化職業(yè)道德規(guī)范為目標的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)行為規(guī)范、醫(yī)學(xué)人文講專題講座等，全面提高實習(xí)同學(xué)臨床實習(xí)的勝任力。

其次，增設(shè)臨床教學(xué)秘書，專人負責(zé)管理。臨床教學(xué)秘書在科主任的直接領(lǐng)導(dǎo)下，全面負責(zé)統(tǒng)籌安排和組織實施本科室的見習(xí)、實習(xí)等教學(xué)工作。負責(zé)入科教育，安排教學(xué)內(nèi)容及帶教老師，協(xié)助科主任制定科內(nèi)教學(xué)計劃，責(zé)組織實習(xí)生的出科考試和臨床技能考核和類教學(xué)檔案的整理保管工作。

第三，充分利用信息系統(tǒng)，細化實習(xí)生過程管理。醫(yī)院全面推行實習(xí)生信息管理系統(tǒng)。通過信息系統(tǒng)優(yōu)化實習(xí)輪轉(zhuǎn)表，實行信息化考勤，規(guī)范科室入科教育信息，設(shè)置入、出科學(xué)員信息預(yù)警，實時監(jiān)測教學(xué)活動，統(tǒng)一出科考試試題，實現(xiàn)帶教老師和實習(xí)生雙向互評等功能，實現(xiàn)整個實踐教學(xué)過程全程監(jiān)控[14]。

第四，規(guī)范醫(yī)療文書書寫，加強臨床思維訓(xùn)練。醫(yī)院統(tǒng)一印制教學(xué)用病歷模板，要求實習(xí)生在每個科室均要書寫不少于2份教學(xué)用入院病歷和首次入院錄病歷。在書寫教學(xué)病歷中培養(yǎng)學(xué)生采集病史、體格檢查、問診等臨床基本能力。書寫完畢后主動提交給指導(dǎo)老師，指導(dǎo)老師對入院病歷進行修改并給以相應(yīng)打分，作為出科成績的一部分。

第五，成立教學(xué)工作專家督導(dǎo)組，完善教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系。醫(yī)院為提高教學(xué)質(zhì)量，健全教學(xué)評估隊伍，聘請醫(yī)院德高望重、教學(xué)經(jīng)驗豐富、熱心教育教學(xué)事業(yè)、身體狀況良好的退休教授擔任督導(dǎo)專家。通過對日常教學(xué)工作進行調(diào)研、評價與指導(dǎo)，有重點地進行教學(xué)專項調(diào)查研究，提出相應(yīng)的改革建議和實施措施。既能發(fā)現(xiàn)相關(guān)科室在實踐教學(xué)中存在的問題，又可以及時進行指導(dǎo)和糾正，切實保障教學(xué)質(zhì)量。

3.5 畢業(yè)回歸綜合訓(xùn)練

醫(yī)院在實習(xí)前臨床技能綜合培訓(xùn)和畢業(yè)實習(xí)的基礎(chǔ)上，組織畢業(yè)生集中技能強化訓(xùn)練。通過訓(xùn)練，強化學(xué)生臨床思維能力。畢業(yè)回歸綜合訓(xùn)練內(nèi)容以國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試技能考核和全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競賽考點為主要培訓(xùn)內(nèi)容，涵蓋內(nèi)科問診和體格檢查、外科拆線、縫合基本操作、婦產(chǎn)科婦檢、兒科兒童體格測量、急診搶救處理等主要臨床技能。為學(xué)生通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試、成長成合格的醫(yī)生奠定基礎(chǔ)。

3.6 臨床技能畢業(yè)考核

臨床技能畢業(yè)考核是檢驗臨床實踐教學(xué)質(zhì)量的最終環(huán)節(jié)。畢業(yè)考核包括臨床理論考核和技能考核兩個部分，理論考核成績和技能考核成績按照3∶7分配。技能考核按照客觀結(jié)構(gòu)化考核（OSCE）方式進行。同時在內(nèi)、外、婦、兒、急救等5個技能操作考站中安排標準化患者參與考核，全面檢驗學(xué)生技能操作水平。

4 結(jié)語

安醫(yī)大一附院以學(xué)校醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)要求為指引，以臨床技能培訓(xùn)中心為平臺，以信息化管理方式為抓手，以“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”為體系核心，以提升“四個能力”為目標，不斷探索實踐教學(xué)體系優(yōu)化之路。以期能夠更好適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育標準全球化日益凸顯的趨勢。