王麗媛, 蓋海云, 杭嘉敏

(1. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院， 陜西 咸陽, 712046;2. 陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院 護(hù)理部, 陜西 西安, 710001)

痔病是肛腸外科中最常見的疾病，而混合痔是痔病中最常見的類型。痔病不僅是人類特有的多發(fā)病，也是覆蓋范圍較廣的疾病[1]。國內(nèi)肛腸疾病的發(fā)病率約46%，而痔病占肛腸疾病總數(shù)的80.98%[2]?；旌现淌中g(shù)適應(yīng)證包括非手術(shù)治療和侵入性治療方法失敗者、III～I(xiàn)V度、有較大外痔及具有肛裂、肛瘺等共存疾病手術(shù)指征的患者，外剝內(nèi)扎術(shù)是混合痔手術(shù)的經(jīng)典術(shù)式，其具有操作簡單、手術(shù)效果可靠、復(fù)發(fā)率低等特點[3-4]，但手術(shù)會破壞正常的肛墊組織，導(dǎo)致術(shù)后肛緣水腫、肛門疼痛、出血等術(shù)后并發(fā)癥[5]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，外剝內(nèi)扎術(shù)被不斷改良，以及吻合器、能量設(shè)備等外科治療輔助器械的出現(xiàn)[6]，促進(jìn)了痔病外科技術(shù)的發(fā)展，使得醫(yī)生和患者從中受益。但由于肛周部位特殊的生理病理因素，盡管在手術(shù)治療水平上有了很大的提高，但無論何種手術(shù)方法都會造成不同程度的術(shù)后局部疼痛，給患者造成身體和心理上的雙重痛苦，影響術(shù)后創(chuàng)面的愈合，甚至導(dǎo)致患者懼怕手術(shù)而延誤治療，因此，尋求效果好且無不良反應(yīng)的鎮(zhèn)痛方式仍然是臨床工作的重點之一[7]。本研究對混合痔術(shù)后疼痛的評定方法、影響因素和中醫(yī)護(hù)理干預(yù)措施做一綜述，旨在為提高混合痔術(shù)后疼痛護(hù)理質(zhì)量提供參考。

1 混合痔術(shù)后疼痛

疼痛現(xiàn)已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征后的第五大生命體征，是人體對組織損傷和修復(fù)過程的一種復(fù)雜反應(yīng)[8]。部分混合痔患者會因為懼怕術(shù)后疼痛問題拒絕手術(shù)治療，耽誤病情。復(fù)雜混合痔術(shù)后疼痛主要集中在術(shù)后3～10 h。術(shù)后創(chuàng)面的劇烈疼痛不僅給患者身體及心理上帶來了劇烈的不適感，而且會對循環(huán)、呼吸、消化、內(nèi)分泌及免疫等各個系統(tǒng)都會帶來不利影響，出現(xiàn)如血壓升高、尿潴留、便秘等問題[9]。

2 術(shù)后疼痛常用評定方法

2.1 視覺模擬評分法(VAS)

VAS評分操作方法為在白紙上劃1條長10 cm的直線，標(biāo)有10個刻度，兩端分為為“0分”端和“10分”端，分別代表無疼痛和難以忍受的劇烈疼痛。按照第7次全國肛腸學(xué)術(shù)會議討論標(biāo)準(zhǔn)評定疼痛程度，結(jié)合VAS評分，擬定評定標(biāo)準(zhǔn)：①基本無痛(0≤VAS均值≤3分，且24 h內(nèi)最大VAS評分≤3分)：術(shù)后創(chuàng)面完全不痛，排便、換藥時亦無疼痛；②輕度疼痛(0≤VAS均值≤3分，但24 h內(nèi)最大VAS評分>3分；35分，或VAS均值>5分)：術(shù)后創(chuàng)面感受到疼痛，尤以排便、換藥時更為甚之，必要時需口服或肌肉注射鎮(zhèn)痛藥物[10]。

2.2 數(shù)字評定法(NRS)

分為水平型、垂直型2種形式。用數(shù)字0～10來表示疼痛的程度，0表示無痛，10表示劇痛。在進(jìn)行疼痛評分的過程中，如果患者因為自身的某些因素?zé)o法做出準(zhǔn)確判斷時，評估者可根據(jù)疼痛對其睡眠的影響程度，提供2個坐標(biāo)點，4分為出現(xiàn)痛醒，7分為疼痛使其無法入睡。這2個點可以有效幫助患者更準(zhǔn)確的定位[11]。但此方法受年齡和認(rèn)知能力影響，不適用于認(rèn)知能力變?nèi)醯幕颊遊12]。

2.3 Wong-Baker面部表情量表(FPS-R)

用微笑、悲傷至痛苦得哭泣6個不同表情面孔來表達(dá)不同的疼痛強度。6個不同表情面孔代表的疼痛評分依次為0、2、4、6、8和10分。患者根據(jù)自身的疼痛情況，選擇出最能表達(dá)此時感受的臉譜。該方法最初用于兒童的疼痛評估，后發(fā)現(xiàn)在任何年齡段人群中均具有較好的適用性，且對被評估者無特定的文化和背景要求，且評估方法簡單易懂，適合急性疼痛的評估、老年人群、受教育程度較低或表達(dá)能力障礙的患者[13]。

3 混合痔術(shù)后疼痛的影響因素

3.1 解剖因素

由于肛門局部解剖因素，肛周皮膚較薄，末梢神經(jīng)較為豐富，對疼痛極度敏感，結(jié)扎內(nèi)痔后易引起淋巴及靜脈回流受阻，加重水腫程度，以及過多切除病變組織使肛門狹窄，排便時也可引起疼痛。

3.2 患者自身因素

包括患者性別、年齡、社會文化背景、家庭情況、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)等。一般認(rèn)為男性對疼痛的耐受力比女性強，但畢娜等[14]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后當(dāng)天及第2天，男性的疼痛程度明顯高于女性。相關(guān)研究[15]發(fā)現(xiàn)，男性疼痛峰值多處于夜間，而女性的疼痛峰值多處于白天。老人對疼痛反應(yīng)較為遲鈍，這可能與老人機(jī)體和器官的生理功能減退以及有過較多的疼痛經(jīng)歷有關(guān)。此外，在一般情況下，生活條件及文化程度低的人對疼痛的耐受性較高。

3.3 手術(shù)方式

混合痔多采用內(nèi)扎外剝的手術(shù)方式進(jìn)行切除。手術(shù)方式、過多在創(chuàng)口進(jìn)行結(jié)扎止血、手術(shù)區(qū)域創(chuàng)口感染以及創(chuàng)口周圍出現(xiàn)水腫、術(shù)后排便對創(chuàng)口的直接刺激、創(chuàng)口愈合瘢痕形成[16]。

4 混合痔術(shù)后疼痛中醫(yī)護(hù)理干預(yù)措施

4.1 中醫(yī)治療方法

4.1.1 中藥外用： 何穎華等[17]采用四黃膏敷于患者的切口創(chuàng)面和水腫處，發(fā)現(xiàn)四黃膏有清熱解毒、化濕活血之功，對混合痔術(shù)后創(chuàng)面疼痛、水腫，尤其是對氣血瘀滯所致的“不通則痛”更為有效。黃玲等[18]應(yīng)用普濟(jì)痔瘡栓(熊膽粉、冰片、豬膽粉)對30例混合痔術(shù)后的患者進(jìn)行臨床觀察，疼痛消退時間、水腫消退時間明顯縮短。黃繼承[19]在使用抗生素的基礎(chǔ)上添加中藥熏蒸法，經(jīng)過治療，整體療效明顯優(yōu)于單純使用抗生素的患者。

4.1.2 針灸： 針灸是以中醫(yī)理論為原則，通過相關(guān)的穴位刺激來達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果。針刺可以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)整陰陽，且無不良反應(yīng)，是一種較好的鎮(zhèn)痛方法。梁靖華等[20]采用針灸聯(lián)合消腫膏的方式對混合痔術(shù)后患者實施干預(yù)，患者的疼痛度明顯低于單純使用消腫膏的患者。彭天書等[21]采用氣腹針的方法緩解疼痛，效果明顯優(yōu)于口服止痛藥。

4.1.3 穴位埋線： 根據(jù)穴位及其相關(guān)作用，利用在穴位埋線，對穴位持續(xù)刺激來達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。盧愛軍等[22]認(rèn)為穴位埋線與鎮(zhèn)痛藥、中藥貼敷、穴位注射對比都具有一定的優(yōu)勢。舒濤等[23]報道局部麻醉后在長強穴一次性注藥埋線，結(jié)果顯示治療組術(shù)后疼痛評分、綜合療效評分均優(yōu)于對照組吲哚美辛栓納肛。郭毅等[24]觀察白環(huán)俞穴埋線術(shù)對治療混合痔手術(shù)后疼痛的效果，對照組采用傳統(tǒng)的克澤普注射液局部封閉法，在術(shù)后疼痛程度比較上，治療組優(yōu)于對照組。

4.1.4 耳穴埋豆： 耳部為百脈聚集之根本，全身的臟腑經(jīng)絡(luò)與其相關(guān)聯(lián)。通過將王不留行籽帖于耳部相關(guān)穴位上，定時按壓刺激，起到鎮(zhèn)痛的作用。而在臨床中，耳穴埋豆常采用聯(lián)合的方式進(jìn)行干預(yù)。嚴(yán)麗等[25]在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予耳穴埋豆護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示觀察組的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對照組，患者滿意度更高。廖華蔚[26]采用耳穴埋豆聯(lián)合穴位貼敷的方法對患者實施干預(yù)，在術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防、滿意度等方面都比常規(guī)護(hù)理的效果好。

4.1.5 穴位貼敷： 將藥物打成粉末狀，用溶劑混合，貼敷于與疾病及鎮(zhèn)痛相關(guān)的穴位上，利用皮膚的滲透作用，通過經(jīng)絡(luò)及臟腑將藥物吸收并發(fā)揮作用。各醫(yī)院采用的藥物組成不同，所達(dá)到的效果也不同。梁穎芳等[27]將96位患者分為觀察組及對照組，對照組采用常規(guī)護(hù)理和術(shù)后健康教育，觀察組在對照組基礎(chǔ)上增加采用穴位貼敷，在術(shù)后第1天對2組患者的疼痛發(fā)生率進(jìn)行觀察：觀察組為12.92%，對照組為29.13%。

4.1.6 艾灸： 現(xiàn)代研究表示，艾灸的溫?zé)嵝?yīng)、光輻效應(yīng)、溫?zé)嵝源碳た梢詳U(kuò)張局部毛細(xì)血管，使皮膚充血，加快局部的淋巴循環(huán)與血液循環(huán)，減輕平滑肌痙攣，并能使皮膚代謝能力提高，促進(jìn)炎癥血腫等產(chǎn)物的吸收，而且能降低神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，從而起到術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果[28]。根據(jù)混合痔病因及術(shù)后疼痛特點，多選擇長強穴、承山穴實施艾灸[29-30]。

4.1.7 五音療法： 中醫(yī)五音療法是一種以中醫(yī)傳統(tǒng)的五行與五音理論為基礎(chǔ)，運用角、徵、宮、商、羽5種不同音調(diào)和音律來調(diào)治疾病的獨特音樂療法[31]。在中醫(yī)藥發(fā)展的歷史中，早在兩千多年前五音療法就被古人用于治療精神類疾患或由情志不暢引起的各類疾病中，常在情志護(hù)理中應(yīng)用。如孫靜怡[10]將干預(yù)組進(jìn)一步分為2組，組1的干預(yù)方法為中藥熏洗聯(lián)合耳穴貼壓，組2在組1的干預(yù)基礎(chǔ)上增加五音療法，結(jié)果顯示干預(yù)組2的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于干預(yù)組1。根據(jù)辨證選擇不同的音樂類型，是五音療法的關(guān)鍵。

5 小結(jié)

混合痔是人類所獨有的一種肛腸疾病，外剝內(nèi)扎術(shù)是目前臨床常用術(shù)式，但術(shù)后肛門疼痛等并發(fā)癥一直困擾著醫(yī)患雙方，因此如何有效緩解術(shù)后疼痛、改善預(yù)后是混合痔手術(shù)患者護(hù)理管理的重點。中醫(yī)護(hù)理注重整體觀，以人為本，通過中藥外用、針灸、穴位埋線、穴位貼敷等多種方法，發(fā)揮了中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)在混合痔術(shù)后鎮(zhèn)痛中的優(yōu)勢，且中醫(yī)護(hù)理操作相對簡單，無嚴(yán)重不良反應(yīng)，是一種安全、有效的混合痔術(shù)后鎮(zhèn)痛模式。