程曉妹, 殷　婷, 李永梅

(安徽省第二人民醫(yī)院 骨科, 安徽 合肥, 230011)

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)步，人均壽命有了顯著提高。髖關(guān)節(jié)疾病隨著年齡的增長(zhǎng)呈逐漸上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響了老年患者的生活質(zhì)量。由于老年人常合并有骨質(zhì)疏松及其他內(nèi)科疾病，傳統(tǒng)的非手術(shù)治療臥床時(shí)間長(zhǎng)，容易發(fā)生墜積性肺炎、泌尿系感染、靜脈血栓、褥瘡等[1]。手術(shù)治療能有效地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、解除痛苦，提高患者生活質(zhì)量[2]。護(hù)理是保證手術(shù)安全，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量的重要保障。本研究將高齡患者行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1　臨床資料

選取2013年1月—2017年6月行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者25例，其中女17例，男8例；年齡80～93歲；髖部周圍骨折17例，嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎6例，假體翻修2例；單純高血壓2例，單純糖尿病3例，患肢深靜脈血栓2例，高血壓并伴糖尿病7例，合并3種以上慢性病11例。患者入院后完善系統(tǒng)檢查，如發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助治療，直到患者具備手術(shù)條件(2例患者檢查發(fā)現(xiàn)患肢有深靜脈血栓形成，及時(shí)給予抗凝治療，并在下肢深靜脈安放血管濾網(wǎng)后行人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù))。本組18例行人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，7例行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。25例患者均痊愈出院，住院17～32 d，出院后安排護(hù)理員定期電話隨訪，及時(shí)復(fù)查?；颊咝g(shù)后無(wú)感染發(fā)生，2例切口延遲愈合(1例為術(shù)后血糖控制不佳；另1例為阿爾茨海默病，患者依從性差)，經(jīng)悉心護(hù)理，切口疤痕均愈合。1例患者術(shù)后第2天在睡眠時(shí)患髖脫位，后在腰麻下復(fù)位。25例患者出院后均能獨(dú)立坐、立、行，效果滿意。

2　護(hù)理

由實(shí)習(xí)護(hù)士、護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師4～5人組成護(hù)理組。對(duì)高齡患者提供全程個(gè)體化護(hù)理模式，責(zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制訂護(hù)理計(jì)劃，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)每天宣教，責(zé)任護(hù)士不在班由同組人員代管完成，確保每日有人宣教，使患者及家屬清楚手術(shù)的過(guò)程，了解手術(shù)的利弊，解除心理恐懼。

2.1　術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理： 高齡患者多數(shù)懼怕手術(shù)及手術(shù)可能引起的殘疾、死亡等，一般不愿接受手術(shù)治療，伴有焦慮、恐懼、緊張等不良情緒。責(zé)任護(hù)士向患者講解長(zhǎng)期臥床的危害，例如可引起墜積性肺炎、泌尿系感染、褥瘡等，手術(shù)治療可以較快地恢復(fù)患髖的功能、解除痛苦，提高生活質(zhì)量，相對(duì)延長(zhǎng)壽命。向患者及家屬說(shuō)明人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是非常成熟的手術(shù)，手術(shù)效果確切；同時(shí)可以邀請(qǐng)同病區(qū)手術(shù)后的高齡患者現(xiàn)身說(shuō)法，增強(qiáng)患者的信心。

2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備： ①飲食護(hù)理：高齡患者體質(zhì)較差，對(duì)髖關(guān)節(jié)置換等大手術(shù)的耐受性較差，責(zé)任護(hù)士應(yīng)從患者入院時(shí)即指導(dǎo)其進(jìn)食高蛋白、高熱量、高鈣、易消化、富含纖維素及維生素的飲食，提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性；②肺功能護(hù)理：指導(dǎo)患者反復(fù)做深呼吸運(yùn)動(dòng)，4～6次/min；通過(guò)反復(fù)吹氣球、用力咳嗽、咳痰及擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)等，增強(qiáng)心肺功能，預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生[3]；③床上訓(xùn)練大小便：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后需臥床2～3 d，如患者系髖部周圍骨折，術(shù)前也需臥床，因此責(zé)任護(hù)士應(yīng)耐心向患者講解如何使用便盆大小便，防止因不習(xí)慣床上排便而引起尿潴留和便秘；④牽引的護(hù)理：高齡患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，多數(shù)是由于髖部骨折，因此術(shù)前需行皮牽引或骨牽引，來(lái)減輕疼痛，責(zé)任護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)如何維持牽引力線及觀察末端血運(yùn)；⑤指導(dǎo)肌肉訓(xùn)練：研究[4-5]表明，臀中肌是髖外展的主要?jiǎng)恿。菦Q定髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及步態(tài)的決定性因素，因此責(zé)任護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者如何進(jìn)行等長(zhǎng)肌肉收縮訓(xùn)練，特別是臀中肌肌力訓(xùn)練。

2.2　術(shù)后護(hù)理

2.2.1一般護(hù)理： 患者術(shù)后6 h去枕平臥，禁食水，持續(xù)低流量鼻導(dǎo)管吸氧，測(cè)血壓30 min/次，心電監(jiān)護(hù)12～24 h，護(hù)士要準(zhǔn)確地記錄心率、血壓、呼吸頻率和指脈氧指標(biāo)等，如有異常，及時(shí)匯報(bào)當(dāng)班醫(yī)生。嚴(yán)格控制好輸液的量，文獻(xiàn)[6]報(bào)道患者術(shù)后處于低血容狀態(tài)，輸液不足可導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少、組織器官灌注不足，而輸液過(guò)多患者亦不可耐受。

2.2.2疼痛護(hù)理： 患者麻醉清醒后，傷口與患肢疼痛明顯。張曉梅[7]認(rèn)為人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后劇烈疼痛對(duì)患者的生理、心理、手術(shù)成功及康復(fù)有著重要的影響，甚至危及患者生命。因此，責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)評(píng)估患者疼痛的程度及患者對(duì)疼痛的耐受性，主動(dòng)地將患者的病情匯報(bào)給值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，同時(shí)指導(dǎo)患者做深呼吸、看電視等娛樂(lè)，與患者談心及撫摸患者等分散患者注意力，減輕患者的痛苦。

2.2.3?？谱o(hù)理： 假體脫位是術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥[8]?；颊呋氐讲》亢螅?zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)床邊指導(dǎo)并協(xié)助家屬將患者搬到病床上，特別注意在搬動(dòng)過(guò)程中由專人牽引患肢，防止搬運(yùn)過(guò)程中造成髖關(guān)節(jié)脫位；將海綿枕頭或三角墊置入兩腿之間，保持患肢15°～30°外展中立位，對(duì)于不能配合的患者，可對(duì)患肢穿“丁”字鞋制動(dòng)或皮牽引維持。患者術(shù)后6 h內(nèi)體內(nèi)的麻醉藥物未完全代謝，關(guān)節(jié)周圍肌肉處于松弛狀態(tài)，盡量減少患髖的活動(dòng)，以防脫位。

2.2.4預(yù)防并發(fā)癥： ①泌尿系感染：指導(dǎo)患者多飲水，早期誘導(dǎo)排尿，保持會(huì)陰部清潔；留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)做好尿道口護(hù)理。如老年患者有導(dǎo)尿管依賴癥，需要較長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿管，可使用慶大霉素+生理鹽水沖洗膀胱；②便秘：指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，鼓勵(lì)患者多飲水，多吃蔬菜、水果、蜂蜜、植物油，可部分使用緩瀉藥。鼓勵(lì)患者臥床時(shí)可做上身向上牽引運(yùn)動(dòng)，順時(shí)針按摩下腹部等，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)；③壓瘡：保持床鋪平整、清潔、干燥、無(wú)皺褶，并指導(dǎo)患者如何將臀部稍抬起進(jìn)行骶尾部皮膚按摩，指導(dǎo)患者臥床時(shí)采取平臥位及健側(cè)臥位交替進(jìn)行，健側(cè)臥位時(shí)兩腿之間夾枕頭或三角墊；④深靜脈血栓：采取功能鍛煉和藥物預(yù)防兩種方式。功能鍛煉：術(shù)后6 h指導(dǎo)患者家屬做被動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)及擠壓小腿三頭肌，術(shù)后24 h指導(dǎo)患者主動(dòng)行足部背伸或跖屈運(yùn)動(dòng)，同時(shí)指導(dǎo)患者行股四頭肌及小腿三頭肌的等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，發(fā)揮肌肉泵的作用[9]。藥物預(yù)防：患者入院后，如血液中D-D二聚體值大于參考值5倍以上，即使用低分子肝素鈣，術(shù)后12 h根據(jù)引流液的量與性質(zhì)決定是否使用低分子肝素鈣[10]。常規(guī)使用3 000 U，2次/d或5 000 U，1次/d，臍周皮下注射，根據(jù)復(fù)查D-D二聚體值水平，決定何時(shí)停用，一般需注射10～14 d；⑤墜積性肺炎：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效的咳嗽、叩背，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，促進(jìn)痰液排出。

2.2.5患肢功能鍛煉： 功能鍛煉由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐漸過(guò)渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，早期功能鍛煉可有效預(yù)防深靜脈血栓、肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。一般術(shù)后6 h可在護(hù)理人員的幫助下行踝、趾關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，術(shù)后6～24 h可做踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲運(yùn)動(dòng)；術(shù)后24～48 h可在床上做髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，術(shù)后72 h患者可試扶雙拐或助行器下床練習(xí)步行，患者在練習(xí)時(shí)，責(zé)任護(hù)士需現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，防止滑倒[11-12]。患者術(shù)后開(kāi)始下地練習(xí)行走的時(shí)間受假體類型和患者身體素質(zhì)等因素的影響，如果使用的是骨水泥型假體或生物型假體，又是初次接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，則術(shù)后2～3 d即可下地練習(xí)行走；如為髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)或髖臼行打壓植骨術(shù)，下地練習(xí)步行的時(shí)間則推遲至術(shù)后4～6周。

2.2.6出院指導(dǎo)： 告知患者堅(jiān)持正確的功能鍛煉，要循序漸進(jìn)，不能操之過(guò)急，防止關(guān)節(jié)腫脹或疼痛，甚至引起假體周圍骨折。術(shù)后6周內(nèi)要做到“四不”，即不要盤腿、不要交叉腿，不要坐矮椅子，不要彎腰撿地上的東西，立位、坐位、臥位、屈髖都不能超過(guò)90°[13]。術(shù)后3個(gè)月患肢可逐漸負(fù)重，由雙拐單拐到棄拐。穿衣褲應(yīng)先患側(cè)后健側(cè)，穿無(wú)需系鞋帶的鞋子。告知患者應(yīng)控制自己的體質(zhì)量，術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查。

3　討論

圍手術(shù)期制定詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃是取得良好療效的保證。本組患者為高齡患者，護(hù)理人員首先特別重視術(shù)前的心理疏導(dǎo)，使患者和家屬認(rèn)識(shí)到了手術(shù)的重要性。其次，護(hù)理人員需要具有較強(qiáng)的專業(yè)知識(shí)，例如護(hù)理人員應(yīng)懂得如何采取規(guī)范化疼痛管理模式、如何指導(dǎo)患肢術(shù)后功能鍛煉等。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前、術(shù)后有針對(duì)性地進(jìn)行護(hù)理，及時(shí)有效地指導(dǎo)患者功能鍛煉，能夠預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。

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