王全兵，梁英，尹婭潔

（山西大醫(yī)院，山西 太原 030032）

1 臨床資料

患者康文玉，男，75歲。主因“右側(cè)肢體活動不能伴言語、吞咽困難20天”于2018年1月22日入康復(fù)科。診斷為：①偏癱、多涎癥、腦梗死；②高血壓；③2型糖尿??；④心臟起搏器置入術(shù)后。頭顱CT示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、腦干右側(cè)腔隙性梗塞灶；雙側(cè)側(cè)腦室旁、半卵圓中心缺血灶；老年性腦改變；胸部CT：雙肺支氣管炎性改變。入院時查體：嗜睡，言語不能，查體不合作。理解力差，定向力、記憶力、計算力不能查?？祻?fù)評定[1]：多涎癥嚴(yán)重程度評分：嚴(yán)重程度5分：極度（衣服、脖墊等都變濕）；流涎頻率4分（流涎不斷）；評估5分鐘唾液流率：0.4 g/min。

2 治療措施及結(jié)果

于2018年2月6日在肌骨超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)腮腺A型肉毒毒素（商品名：衡力，100單位/瓶，蘭州生物制品研究所）注射治療，先將1瓶肉毒毒素使用生理鹽水稀釋成3 mL（33 U/mL），常規(guī)皮膚消毒后，超聲引導(dǎo)下在兩側(cè)腮腺中心各取一個點，每個點注射0.5 mL約16.5U A型肉毒毒素?；颊哂谧⑸浜? h即出現(xiàn)唾液分泌明顯減少，30h后依據(jù)多涎癥嚴(yán)重程度評分：嚴(yán)重程度1分：干燥（無流涎）；流涎頻率2分（偶爾流涎）；評估5分鐘唾液流率：0.1 g/min。

3 討論

流涎癥（sialorrhea）又稱流唾癥，是指涎腺分泌增多或吞咽障礙造成的唾液溢出口角或吞咽頻繁不適的一組綜合征，可由多因素引發(fā)，不是獨立的疾病[2]。流涎癥是腦損傷（包括腦卒中、腦外傷、缺血性缺氧性腦病等）后吞咽障礙患者常見癥狀之一[3]，可導(dǎo)致腦損傷患者咳嗽、惡心、嘔吐甚至吸入性肺炎，嚴(yán)重影響患者的身體健康[4]。下頜下腺、腮腺和舌下腺是位于口腔周圍的三大唾液腺，能分泌并向口腔內(nèi)排泄唾液。三大唾液腺受副交感神經(jīng)和交感神經(jīng)的控制。副交感神經(jīng)的膽堿能系統(tǒng)直接刺激腺體分泌唾液，而交感神經(jīng)控制涎腺導(dǎo)管周圍的肌纖維收縮來調(diào)節(jié)唾液的排泄。研究顯示三大唾液腺每天能分泌1.0-1.5 L唾液，生理、靜息狀態(tài)下70%的唾液由下頜下腺分泌[5]。本例患者是由于口腔、面部肌肉功能失調(diào)導(dǎo)致吞咽障起的繼發(fā)性流涎[6]，1997年，肉毒毒素被推薦注射入腮腺及下頜下腺治療流涎癥[7]，其原理是通過阻斷神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿的釋放來減少唾液的分泌[8]。有文獻(xiàn)報道[9]，安靜狀態(tài)下，下頜下腺是分泌唾液的主要腺體，咀嚼過程中，腮腺是分泌唾液的主要腺體，因此建議應(yīng)采用雙側(cè)腮腺及下頜下腺同時注射。本例患者吞咽困難，留置胃管，沒有咀嚼動作，按照建議更應(yīng)該選擇注射下頜下腺。有作者通過解剖學(xué)研究提出[10]：在下頜下腺內(nèi)注射肉毒毒素的安全區(qū)域為，腺體的外下部距離下頜體下緣1.4-1.5 cm處的范圍內(nèi)，針尖進(jìn)入皮膚的深度1.8-1.9 cm。但是考慮到注射下頜下腺的復(fù)雜性和安全性，如果注射時定位不準(zhǔn)確，常常誤將肉毒毒素注射到舌骨下肌群內(nèi)造成患者嚴(yán)重吞咽困難或誤入面動脈及其分支內(nèi)造成全身毒副作用[11]，而腮腺位置淺表，容易定位，周圍沒有重要的血管、神經(jīng)通過，因此對于本例患者我們采取了單獨選擇雙側(cè)腮腺進(jìn)行肉毒毒素注射治療，起效快、療效顯著。腮腺是三大唾液腺體中體積最大者，有研究[12]通過CT容積重建的方法，測量不同性別和年齡組正常腮腺和頜下腺的體積，顯示腮腺的體積是頜下腺體積的3.5倍左右。從結(jié)構(gòu)與功能相匹配的角度分析，其必然是分泌唾液的最主要腺體，所以用肉毒毒素單獨注射雙側(cè)腮腺即可取得顯著效果。

4 結(jié)論

對于流涎癥患者采用超聲引導(dǎo)下肉毒毒素注射腮腺效果顯著。