侯 敏, 楊紅菊

(山東省聊城市第四人民醫(yī)院 精神科, 山東 聊城, 252000)

隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展及競爭壓力的不斷加大，精神衛(wèi)生問題已成為我國重要的公共衛(wèi)生問題。我國首部關(guān)于精神衛(wèi)生的法規(guī)《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》于2013年5月1日起正式實施，其對規(guī)范精神科依法執(zhí)業(yè)提出了更高要求，反映出社會各界對于精神衛(wèi)生工作的重視[1]。精神障礙患者由于疾病原因，通常會出現(xiàn)思維、行為、情感等異常，部分患者生活自理能力喪失或驟降，容易出現(xiàn)自殺/自傷、跌倒/墜床、暴力攻擊、出走等意外事件。此外多數(shù)患者不配合治療，進一步增加護理工作風險[2-3]。護理風險評估是通過分析潛在或現(xiàn)存的風險，并根據(jù)存在的風險問題來尋求有效的防范措施[4]。作為以防治精神病為特色的三級甲等?？漆t(yī)院，聊城市第四人民醫(yī)院對精神科住院患者護理風險的評估內(nèi)容進行了完善，并將其用于日常護理管理中，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月—2017年8月聊城市第四人民醫(yī)院精神科收治的住院患者258例為觀察組，2015年9月—2016年8月收治的住院患者251例為對照組，均符合《中國精神障礙分類與診斷標準》第三版(CCMD-3)中相關(guān)標準[5]，排除重復住院及嚴重軀體疾病者。觀察組男125例，女133例；年齡16～61歲，平均(46.24±12.67)歲；病程(49.85±9.76)個月；精神分裂癥108例，抑郁癥49例，躁狂癥5例，其他精神障礙96例。對照組男116例，女135例；年齡18～63歲，平均(47.18±12.04)歲；病程(50.36±9.91)個月；精神分裂癥103例，抑郁癥45例，躁狂癥4例，其他精神障礙99例。2組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

住院期間，對照組實施常規(guī)護理，觀察組根據(jù)護理風險評估結(jié)果采取針對性安全管理措施。

1.2.1 制定護理風險評定量表：護理人員通過查閱文獻、咨詢專家并結(jié)合本院實際情況對護理風險評定量表進行調(diào)整，包括自殺/自傷、跌倒/墜床、攻擊、噎食/窒息、出走等，同時由護理專業(yè)及精神科共計5位專家進行評定，本研究人群適用的內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)分別為0.76、0.74、0.78、0.74、0.71。

1.2.2 動態(tài)評估患者的異常行為： 科室護理人員經(jīng)培訓后熟練掌握護理評估量表的使用方法。由精神科工作>1年的責任護士對入院24 h內(nèi)的患者進行護理風險評估，護士長或責任組長于1個工作日內(nèi)進行審核，若出現(xiàn)高危分值，則由大科護士長72 h內(nèi)再次審核，同時對護理措施實施情況進行監(jiān)督。

根據(jù)患者病情，及時評估異常行為：①自殺/自傷評分≥10分，評估1次/周；≥20分，評估1次/3 d；≥30分，評估1次/d。②跌倒/墜床評分≥45分，評估1次/周；≥70分，評估1次/3 d。③攻擊II級風險，評估1次/周；III級風險，評估1次/3 d；IV級風險，評估1次/d。④噎食評分2～6分，評估1次/周；≥7分，評估1次/3 d。⑤出走評分≥10分，評估1次/周；≥15分，評估1次/3 d。對評估出的高風險患者嚴格交班，積極采取相關(guān)護理措施。

1.2.3 加強對高風險自殺/自傷、攻擊行為患者的管理： 對于自殺/自傷評分≥10分及攻擊風險≥II級者，使其處于一級護理單元中，24 h密切監(jiān)護，嚴格交班，且每班進行安全檢查。積極與患者溝通交流，必要時家屬陪護，遵醫(yī)囑行保護性約束。若患者存在攻擊行為，注意接觸方式和方法，確保環(huán)境安全，盡量滿足患者的合理要求。此外，在一覽表診斷牌左上角以黑色、紅色三角分別表示防暴力和防自殺。

1.2.4 加強對高風險跌倒/墜床患者的管理： 對于跌倒/墜床評分≥45分者，將其置于防跌倒/墜床專用病室，具體措施包括：①精神病患者因服用抗精神病藥物，易發(fā)生跌倒或墜床。護理人員應告知患者及家屬特殊藥物服用的注意事項，指導其預防跌倒。②指導患者穿防滑鞋及長度適中的衣褲，并將其物品放于可及之處。③病房內(nèi)懸掛預防跌倒標識，同時保持病房及活動區(qū)域光線充足，地面無障礙物、無水漬。④告知患者緩慢起床，可用床檔進行適當約束，若有必要請求扶持。對于起床步態(tài)不穩(wěn)者，應做好攙扶，并告知醫(yī)生以使其盡量調(diào)整藥量；對于約束保護者，可松解保護1次/2 h。當患者進行起床、洗漱等日?；顒訒r，應進行密切監(jiān)護，防止發(fā)生跌倒等不良事件。

1.2.5 加強對高風險噎食患者的管理： 對于噎食評分≥7分者，在餐廳設(shè)立防噎食專區(qū)，并對飲食進行分類，包括普食、面食、軟食、半流質(zhì)等，實行分卓用餐，餐后至少半小時保持坐位，嚴禁患者將剩飯帶回病房[6]。由專人看護面食、軟食、半流質(zhì)等特殊飲食者，酌情協(xié)助以免發(fā)生噎食，爭取及早發(fā)現(xiàn)、搶救[7]。對于精神癥狀豐富的患者，避免其就餐時沖動搶食；對于有搶食行為風險者，應安置于重癥室內(nèi)單獨進餐；對于拒食者，可予以喂食，但需注意體位，臥床患者使床頭抬高≥30°，指導患者頸部略前傾，以半臥位為適宜，禁止餐后半小時內(nèi)進行翻身等動作，防止噎食發(fā)生；精神科特殊患者不宜進食帶粗纖維、帶骨、粗糙的面食，例如干硬的點心、帶刺的魚、煮雞蛋等都具有一定危險[8]。除口頭講解外，護理人員也應在病區(qū)走廊或探視室內(nèi)以圖文并茂的形式對患者及家屬進行防噎食宣教。

1.2.6 加強對高風險出走患者的管理： 對于出走風險評分≥15分者，鼓勵其多參加棋類、書法、繪畫、球類等娛樂活動，以及養(yǎng)殖小動物、農(nóng)療等工娛療活動；每天進行安全檢查，包括門上的釘、螺絲是否松動，病房的安全措施是否到位，窗戶是否損壞等，盡量降低患者從門、窗戶逃走的風險；每位醫(yī)務(wù)工作者需隨時警惕患者尾隨其外出，并密切保管好自己的辦公室鑰匙，防止患者獲取病房鑰匙，為其出走做好準備[9]；告知家屬多關(guān)心、安慰患者，對其合理要求盡量滿足，同時建立親情電話連線，盡可能獲得更多的心理支持。

1.2.7 重視應急預案的演練及培訓： 相應的應急預案根據(jù)護理風險評估進行制定，包括如何處理自殺/自傷、跌倒/墜床、攻擊、噎食/窒息、出走等行為，理論培訓由醫(yī)院相關(guān)部門每3個月組織1次，應急預案演練由科室每月自行組織，定期考核，當月績效與考核結(jié)果掛鉤。對于急救流程不熟練、急救意識不強等問題，應立即改正，確保遇到問題時能夠正確應對。

1.3 評價標準

自殺/自傷、跌倒/墜床、攻擊、噎食/窒息、出走等發(fā)生情況分別采用相關(guān)評估量表進行評定。自殺行為風險評估量表將患者自殺行為依次分為較安全(0～9分)、危險(10～19分)、很危險(20～29分)、極度危險(30～40分)[10]；跌倒/墜床評估量表≥45分表明患者處于易受傷危險中[11]；攻擊行為風險因素評估量表分為I～IV級，攻擊風險≥II級表明患者具有高風險攻擊行為[12]；噎食/窒息風險評估量表共22分，分為3級危險度：危險度1級(2～6分)、危險度2級(7～14分)、危險度三級(≥15分)[13]；出走行為風險評估量表共11項，每項分別記0～3分，總評分≥15分則為出走高危人群[14]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 約束保護措施使用情況

觀察組有48(18.60%)例采取了約束保護措施，對照組有69(27.49%)例采取了約束保護措施，2組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 意外事件發(fā)生情況

基于護理風險評估采取相關(guān)措施后，觀察組出現(xiàn)跌倒/墜床1例，攻擊行為1例，噎食/窒息1例，出走行為1例，未見自殺/自傷發(fā)生，意外事件總發(fā)生率為1.55%(4/258)。對照組出現(xiàn)自殺/自傷2例，跌倒/墜床7例，攻擊行為5例，噎食/窒息3例，出走行為4例，意外事件總發(fā)生率為8.37%(21/251)。2組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

3 討論

常規(guī)精神科護理中，精神病患者常給予約束保護或?qū)⒈恢糜诜忾]病室，以降低沖動、毀物或傷人行為的風險[15]。精神病患者通常會在住院前2周出現(xiàn)攻擊行為，尤其是入院前3 d。本研究中，觀察組患者入院前3 d時，責任護士每天進行護理風險評估，對具有高風險的患者采取相關(guān)干預手段，如教育訓練、心理干預等，同時鼓勵家屬積極參與，使其充分了解患者病情，從而提高對護理工作人員的信任。結(jié)果顯示，觀察組患者使用約束保護措施的比例較對照組低(P<0.05)，對規(guī)范使用約束保護、減少約束保護導致的不良事件具有積極意義。

本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組自殺/自傷、跌倒/墜床、攻擊、噎食/窒息、出走等不良事件的總發(fā)生率低于對照組(P<0.01)，可能和下列原因有關(guān)：①通過護理風險評估，護理人員能及時發(fā)現(xiàn)精神科護理風險的相關(guān)因素，從而加強護理干預措施，減少自殺/自傷行為的發(fā)生；②精神病患者因服用抗精神病藥物，易發(fā)生跌倒，因沖動不慎導致的跌倒也不容忽視[16]。采用跌倒/墜床評估量表評估并對高?；颊哌M行干預，可降低該類人群跌倒/墜床發(fā)生風險；③對存在高風險攻擊行為者，確保其處于一級護理單元中，密切監(jiān)護，每班行安全檢查，指導正確的接觸方式和方法，并確保環(huán)境安全，利于減少攻擊行為的發(fā)生；④在餐廳設(shè)立防噎食專區(qū)，并由專人密切巡視，提醒患者緩慢進食，同時指導護理部做好噎食風險管理，有利于降低噎食/窒息的發(fā)生風險；⑤鼓勵患者參加各種娛樂活動、每天行安全檢查、建立親情電話連線以獲得心理支持等措施有利于降低出走的發(fā)生風險。此外，常規(guī)護理缺少對患者心理狀態(tài)的評估，側(cè)重于對患者進行看護，而護理風險評估強調(diào)患者整體情況，并通過對護理人員加強應急預案的演練及培訓，以提高其處理突發(fā)狀況的能力[17-18]。

綜上所述，對精神科住院患者實施護理風險評估及相關(guān)干預，可降低精神科患者約束保護的使用率及意外事件的發(fā)生風險，有助于提高患者住院期間的安全性，值得臨床借鑒。