馮 曉，段世玲，宋江虹，王勝利

(1.延安大學附屬醫(yī)院超聲診斷科，陜西延安 716000 ; 2.西北婦女兒童醫(yī)院超聲診斷科，陜西西安 710000)

胎兒腎盂集合系統(tǒng)因為各種原因引起擴張,當腎盂前后徑值≥1 cm時稱為腎積水。胎兒腎積水的發(fā)生率高達80%～87%，是胎兒泌尿生殖系統(tǒng)異常中最常見、最多發(fā)的先天畸形。由于胎兒期不同程度腎積水的轉歸截然不同：輕者可以動態(tài)觀察，重者因為存在真正的梗阻因素，隨著胎兒生長發(fā)育會誘導腎功能進行性降低，甚至危及生命[1-2]。故該疾病受到婦產科學、泌尿外科學、優(yōu)生優(yōu)育學的極大關注。目前，臨床上公認的診斷腎積水的方法為超聲檢查，多以腎盂前后徑值來界定和分級，但爭議較大，對腎積水胎兒的預后評估價值有限。

1 胎兒腎積水的超聲診斷分級

臨床上診斷胎兒腎積水的超聲方法最常用的是國際胎兒泌尿學會(Society for Fetal Urology，SFU)分級法和腎盂前后徑(antero-posterior diameter，APD)分級法。SFU法與APD法分別是北美與其他地區(qū)最常用分級方法。近年來，研究發(fā)現(xiàn)SFU法受主觀因素的影響大,APD法因為測量單一，對預后判斷的準確性欠佳[3-5]。目前，臨床上更提倡使用Grignon分級法來評估胎兒腎積水的程度[6]。該方法將胎兒腎積水分為Ⅰ～Ⅴ級，當APD<10 mm時為Ⅰ級；10 mm≤APD≤15 mm時為Ⅱ級；APD>15 mm且腎盞輕度擴張時為Ⅲ級；APD>15 mm且腎盞中度擴張時為Ⅳ級；APD>15 mm且腎盞重度擴張，腎實質變薄時為Ⅴ級。因為該方法不僅考慮了擴張的腎盂前后徑,而且兼顧腎盞形態(tài)和腎實質的變化，在評估胎兒腎積水預后方面更有價值，為臨床處理提供更可靠的信息[7]。

2 與胎兒腎積水預后相關的主要因素

2.1APD目前，APD是腎積水胎兒預后評估的主要指標。有研究發(fā)現(xiàn)：當APD擴張小于1 cm時，預后良好；腎盂前后徑擴張在1～1.5 cm之間時23%的胎兒需后續(xù)治療；而腎盂前后徑擴張>1.5 cm時需要后續(xù)治療的胎兒達64%[8]。KACHAKOVA 等[9]通過研究發(fā)現(xiàn)APD值>1.5 cm的腎積水胎兒，泌尿系出現(xiàn)梗阻性疾病的概率大，比如:腎盂輸尿管梗阻、膀胱輸尿管梗阻、輸尿管中段梗阻等。這些梗阻性疾病只有通過手術才能達到緩解，自然消退的機率大大降低。

隨著胎兒腎積水研究的深入，很多研究發(fā)現(xiàn)，僅憑APD值很難準確評估腎積水胎兒的預后。當前，大多數(shù)學者認為，腎盂前后徑值與其他參數(shù)結合更有助于判斷腎積水的預后。腎盂前后徑與腎臟前后徑的比值可作為判斷腎積水的標志[10]：當該比值>0.5時，預示有意義的腎積水；BLACHAR等[11]則以該比值>0.35定義腎積水。宋江虹等[12]通過研究，發(fā)現(xiàn)APD>15 mm、腎實質厚度(renal parenchyma thickness，RPT)<5 mm的胎兒腎積水往往存在病理性梗阻,積水不能隨著胎兒的生長發(fā)育自然消退，需要經(jīng)手術解除梗阻，否則積水會持續(xù)存在或加重，最終會影響患腎功能，造成嚴重后果。楊星海等[13]結合腎積水寬度與腎實質厚度，將胎兒腎積水分為兩類，分別為可復性與不可復性腎積水?？蓮托阅I積水為胎兒腎積水寬<1.5 cm或實質厚度>0.5 cm；而不可復腎積水為積水寬度>2.5 cm或腎實質厚度<0.2 cm。不可復性腎積水需要引起超聲醫(yī)師的高度重視。

2.2RPT當胎兒泌尿系統(tǒng)發(fā)生梗阻或者其他原因引起尿液排出不暢或尿液反流時，腎臟集合系統(tǒng)便會積水擴張。輕中度積水時僅表現(xiàn)為腎盂、腎大盞擴張；重度積水時，腎盂、腎大展、腎小盞均擴張，而腎實質會因擴張的腎小盞受壓、變薄，從而影響胎兒腎功能。因此RPT能較好地評估腎積水胎兒的預后。牛之彬等[14]通過研究發(fā)現(xiàn)，腎實質厚度<5 mm的胎兒往往存在器質性疾病，預后不良。而周捷等[15]則認為腎實質厚度<3 mm時預后欠佳。有學者通過研究發(fā)現(xiàn)超聲檢查腎實質厚度在2 mm以下者，通過電鏡觀察，看不到腎小球和腎小管，沒有完整的細胞結構，預后極差[16]。對于腎實質的變化，目前缺少比較統(tǒng)一的客觀評價標準。有學者提出，可以將腎實質厚度/腎寬作為評估預后的指標。

2.3腎門部腎動脈的血流阻力指數(shù)(resistanceindex，RI) 當胎兒泌尿系統(tǒng)梗阻時，腎臟內的壓力會隨著腎盂集合系統(tǒng)積液量的增加而增加，最終導致腎血管受壓,血流速度減慢，RI升高，如果梗阻持續(xù)不緩解，胎兒腎實質會因長時間缺血缺氧發(fā)生萎縮，腎功能進行性下降。因此，RI指數(shù)能夠作為胎兒腎積水預后評估的臨床指標[17]。大量研究證明：RI≥0.7胎兒泌尿系統(tǒng)存在真正的梗阻，積水不會自然消退，只有通過手術方可緩解。因此在超聲檢查中發(fā)現(xiàn)腎門部RI≥0.7時，應高度重視。

2.4積水出現(xiàn)的時間和SFU分級胎兒不同級別腎積水與同級別的腎積水出現(xiàn)在不同的孕周有不同的轉歸。研究發(fā)現(xiàn)胎兒出現(xiàn)腎積水的時間越早，預后越差，特別是孕20周以前發(fā)現(xiàn)有胎兒腎積水的病例，大約有一半需手術治療，而孕24周以后發(fā)現(xiàn)的病例中，需手術治療的比例明顯減少。有學者通過研究發(fā)現(xiàn)，SFU-Ⅰ級和SFU-Ⅱ級胎兒腎積水均有較好的結局，無需手術治療；而SFU-Ⅲ和SFU-Ⅳ級伴有腎功能受損60%或以上者即使手術治療，腎功能也難以恢復至預期水平。

2.5膀胱和輸尿管擴張、羊水量在反復的超聲檢查過程中探測不到膀胱及羊水平面，則高度提示胎兒腎臟發(fā)育異常，雙腎無功能，尿液生成障礙，直接導致孕中期羊水量缺乏，從而影響胎兒肺發(fā)育成熟度，而胎肺的成熟度直接決定了胎兒生后能否存活。此種情況，建議終止妊娠。如果檢查時，發(fā)現(xiàn)膀胱異常增大，雙側輸尿管擴張合并雙腎積水，此時多提示下尿道梗阻，例如尿道閉鎖或后尿道瓣膜，此類胎兒腎功能往往受到嚴重的損害，羊水極少，也建議終止妊娠。在產前超聲檢查時，正常情況下輸尿管并不顯示，當泌尿系有梗阻或者輸尿管發(fā)育異常時會發(fā)生擴張，有研究顯示輸尿管內徑>10 mm者多需手術治療，而多數(shù)自然消退者輸尿管內徑<6 mm[18]。膀胱輸尿管的異常往往引起羊水量的變化，羊水量是最原始的腎功能預測指標,可間接判斷胎兒腎功能[19]。

2.6(單側/雙側)腎積水、梗阻的部位一般來說，單側腎積水較雙側腎積水預后好，因為單側積水時，如果對側腎臟正常，可以代償，羊水量可保持在正常范圍，而雙側積水時，往往會使羊水量減少，影響胎肺的成熟，最后導致胎兒多系統(tǒng)發(fā)育障礙，威脅其生命。比如，后尿道瓣膜(胚胎早期形成)往往表現(xiàn)為雙側腎積水。但并非所有的單側腎積水的預后就好于雙側腎積水，例如：膀胱輸尿管返流和無機械性梗阻存在的巨輸尿管均可致雙側腎積水，但腎功能正常，預后較好；因孕婦黃體酮類激素導致泌尿系平滑肌松弛和一過性膀胱過度充盈一般情況下都是雙側性的，屬于生理性腎積水。在雙側胎兒腎盂分離的孕婦中，只有9%為病理性的，而91%的病理性胎兒腎積水分布于單側腎積水的病例中[20]。在上尿路擴張的胎兒腎積水中超過50%的積水為一過性或生理性的，隨著胎兒的生長發(fā)育可消失。由下尿路梗阻所致雙側腎積水并伴有羊水過少者預后極差。

3 評估胎兒腎積水預后的主要方法

以前，國內大多數(shù)學者應用單因素分析法來評估腎積水胎兒的預后，后來發(fā)現(xiàn)此種方法存在很多的局限性。展新風等[21]首次應用超聲參數(shù)評分法評估腎積水胎兒預后，并發(fā)現(xiàn)評分法較單因素分析法在鑒別生理性及病理性腎積水方面具有更大的價值。超聲評分法是指把與腎積水密切相關的幾個參數(shù)包括APD、RPT、PM和腎動脈RI，根據(jù)積水程度從輕到重分別進行賦分，并累計每只腎臟的超聲總評分。將產后新生兒根據(jù)預后不同分為生理性和病理性腎積水2組。研究超聲評分分值與預后分類的對照關系，結果發(fā)現(xiàn)，病理性腎積水的可能性隨著評分分值的增大而增大，還可以得出一個最佳截斷值來區(qū)分生理性腎積水和病理性腎積水。

4 總結與展望

總之，評價胎兒腎積水預后及轉歸的有效臨床手段分別是產前超聲檢查和產后隨訪觀察。產前超聲檢查可以清晰顯示擴張的腎盂、腎盞，通過測量腎盂前后徑值、腎皮質的厚度、腎動脈的RI、觀察羊水等與預后密切相關的指標及應用多因素超聲評分法，有效區(qū)別積水類型，從而為臨床提供更可靠、全面的信息，避免生理性腎積水胎兒的盲目引產，指導病理性腎積水胎兒的引產。

參考文獻：

[1] 黃湖，王亮，寇紅菊，等．65 例胎兒腎積水的超聲診斷與預后觀察[J]． 實用婦產科雜志，2011，27(12):912-914．

[2] 展新風，袁野，陶國偉，等． 超聲評分法與腎盂前后徑對胎兒腎積水預后關系的研究[J]． 中華超聲影像學雜志，2012，21(3):231-235．

[3] 陳彬,管勇．胎兒腎積水的產前超聲診斷及產后觀察[J]．河北醫(yī)藥，2013,35(16)：2478-2479．

[4] 王猜霖，劉雨函，呂卓，等．超聲評分法及腎動脈阻力指數(shù)對胎兒腎積水預后的研究價值[J]．臨床超聲醫(yī)學雜志，2014，16(12)：824-826.

[5] 楊淑靜，房明華，李亞如，等．超聲多項參數(shù)積分法綜合評估胎兒腎積水預后的價值[J]．臨床和實驗醫(yī)學雜志，2012，11(9)：692-693．

[6] GRIGNON A，F(xiàn)ILIONR R，F(xiàn)ILIATRAULT D，et al.Urinary tract dilatation in utero：classification and clinical applications[J].Radiology，1986，160：645-647.

[7] 張子寧，周菊英．RI指數(shù)聯(lián)合超聲對孕晚期胎兒腎積水預后預測價值的研究[J]．北華大學學報：自然科學版，2015，16(3)：177-179．

[8] FISCH JD，KESKINTEPE L，GINSBURG M，et al．Graduated embryo score and human leukocyte antigen-G expression improve assisted reproductive technology outcomes and suggest a basis for elective single-embryo transfer[J].Fertil Stern,2007,87(4):757-763.

[9] KACHAKOVA，MITKOVA A，POPOV E，et al.Evaluation of the clinical value of the newly identified urine biomarker HIST1H4K for diagnosis and prognosis of prostate cancer in Bulgarian patients [J].J Buon，2013，18(3)：660-668.

[10] OUZOUNIAN JG，CASTRO MA，F(xiàn)RESQUEZ M，et al.Prognostic significance of antenatally detected fetal pyelectasis [J].Ultras Obstet Gynecol，1996，7(6)：424-428.

[11] BLACHAR A，BLACHAR Y，LIVNE PM，et al.Clinical outcome and follow-up of prenatal hydronephrosis [J].Pediatr Nephrol，1994，8(1)：30-35.

[12] 宋江虹,白安勝,楊宗仁,等.胎兒腎積水的超聲診斷及轉歸分析[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2008,13(4):347-349.

[13] 楊星海,楊小紅,丁峰,等.腎積水的產前診斷及預后分析[J].臨床小兒外科雜志,2008,7(1):37-38.

[14] 牛之彬，王長林．胎兒腎積水的產前診斷與預后觀察[J]．中國優(yōu)生與遺傳雜志，2005，13(2)：96．

[15] 周婕.多因素超聲評分法對胎兒腎積水的產前診斷及預后評估[D].昆明醫(yī)科大學,2015:1-40.

[16] 趙小利.超聲檢查對胎兒腎盂積水發(fā)展轉歸的研究[D].河南科技大學,2013:1-40.

[17] 包杰文，謝華，陳方，等． 胎兒腎積水的評價與處理研究進展[J]． 中華醫(yī)學雜志，2013，93(30)： 2410-2412．

[18] 高偉.多參數(shù)超聲評分法在評估胎兒腎積水中的價值研究[D].泰山醫(yī)學院,2014:3-20.

[19] 謝夢,孫莉.超聲在胎兒腎積水的診斷和監(jiān)測中的應用進展[J].國際婦產科學雜志,2012,20(1):10-12,17.

[20] 劉宇清,劉濱月,賈保霞,等.超聲對胎兒單側腎盂分離的動態(tài)觀測[J].廣東醫(yī)學,2012,14(20):2141-2142.

[21] 展新風,陶國偉,程琳,等.應用超聲評分法對胎兒腎積水預后的研究[J].中國超聲醫(yī)學雜志,2009,12(10):1176-1179.