黃海珠, 巢齊放

(江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院 江蘇省常州市武進(jìn)人民醫(yī)院 急診科, 江蘇 常州, 213002)

留置胃管是臨床上一種常見(jiàn)的侵入性護(hù)理技術(shù)操作，傳統(tǒng)的胃管置入采用“盲插”法，胃管從鼻腔插入至咽喉部，配合患者的吞咽動(dòng)作，順勢(shì)置入胃內(nèi)，對(duì)于存在吞咽困難或昏迷的患者，則采用“抬頭低頜”法置入胃管[1]。吞咽困難患者吞咽反射差或消失，憑護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行的“盲插”法置入胃管易使胃管誤入氣道次數(shù)增加，反復(fù)試探性置入胃管，容易導(dǎo)致患者鼻腔出血、咽喉部損傷、水腫、窒息等并發(fā)癥，引起病情變化，影響治療效果[2-3]。近年來(lái)，可視喉鏡逐漸被用于急診科氣管插管中，其能夠充分暴露患者咽喉部解剖結(jié)構(gòu)，在可視狀態(tài)下置入胃管，對(duì)確保胃管置入成功具有積極意義[4]。本研究觀察了可視喉鏡在吞咽困難患者胃管置入中的應(yīng)用效果，總結(jié)相關(guān)護(hù)理操作經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—6月常州市武進(jìn)人民醫(yī)院收治的吞咽困難需留置胃管患者46例，其中腦卒中30例，腦外傷4例，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變12例。按患者入院順序隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，各23例。對(duì)照組男15例，女8例；年齡23～81歲，平均(58.83±16.40)歲；昏迷3例。研究組男12例，女11例；年齡28～79歲，平均(59.70±16.13)歲；昏迷4例。2組性別、年齡及病情類(lèi)型等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組采用“抬頭低頜”法置入胃管： 首先做好插管前準(zhǔn)備，充分評(píng)估患者病情，排除腦外傷、鼻漏、食道畸形、食管氣管瘺等置管禁忌癥。準(zhǔn)備物品包括復(fù)爾凱胃管(14號(hào))、石蠟油、無(wú)菌手套、紗布、吸痰器、監(jiān)護(hù)儀、搶救車(chē)。護(hù)理人員與患者溝通，簽署侵入性操作知情同意書(shū)，向清醒患者及家屬解釋操作步驟，以取得配合，病情危重患者先行心電監(jiān)測(cè)，躁動(dòng)、牙關(guān)緊閉不配合者建立靜脈通路，給予安定鎮(zhèn)靜?；颊呷∮覀?cè)臥位，先將頭抬起后仰，將胃管從患者的鼻孔緩慢插入，至15 cm時(shí)，協(xié)助患者將頭低下至下頜緊貼胸骨柄，然后再將胃管繼續(xù)插入至所需位置，插入過(guò)程動(dòng)作要輕柔，胃管呈C弧度緩慢插入。

1.2.2 觀察組采用可視喉鏡實(shí)施插管： 常規(guī)插管前準(zhǔn)備同對(duì)照組，此外還需準(zhǔn)備可視喉鏡、1%的利多卡因噴霧劑。置管操作方法：首先施行咽喉部表面麻醉，1%的利多卡因噴霧劑向咽喉部噴霧2次，中間間隔2～3 min，藥物總量達(dá)3～5 mL，噴霧結(jié)束后2～3 min開(kāi)始置入胃管。操作者站于患者頭側(cè)，經(jīng)口置入可視喉鏡，挑起舌體，充分暴露咽喉部，局部如有分泌物，及時(shí)清除分泌物，保證可視屏幕清晰顯示喉部聲門(mén)位置，由助手持胃管自鼻腔插入，當(dāng)胃管頂端到達(dá)咽喉部出現(xiàn)在可視喉鏡視屏中，再由操作者一手持胃管，避開(kāi)聲門(mén)，在可視狀態(tài)下將胃管引導(dǎo)入食道口，向前送入胃內(nèi)至測(cè)量長(zhǎng)度，拔除胃管內(nèi)導(dǎo)絲，輕撤出可視喉鏡，固定胃管。

1.2.3 檢查胃管是否在胃內(nèi)： 臨床常用傳統(tǒng)判斷胃管位置的方法有回抽法、聽(tīng)診法、水碗法3種[5]，判斷胃管位置的金標(biāo)準(zhǔn)是X線(xiàn)法[6]，本研究在上述3種傳統(tǒng)檢驗(yàn)方法的基礎(chǔ)上，所有患者必須經(jīng)過(guò)腹透再次確定胃管是否在胃內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者一次置管成功率和操作完成時(shí)間。研究組操作完成時(shí)間定義為置入可視喉鏡開(kāi)始至胃管固定結(jié)束。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

研究組患者均一次置管成功，置管操作完成時(shí)間(3.33±0.91)min。對(duì)照組一次置管成功16例，一次置管成功率69.56%(16/23)，置管操作完成時(shí)間(7.30±1.32)min，對(duì)照組中有1例患者在置管過(guò)程中突發(fā)心跳驟停，予CPR，放棄置入胃管，其余一次未置管成功的患者均在可視喉鏡配合下重新置入成功。研究組一次置管成功率高于對(duì)照組，置管操作完成時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

急診吞咽困難患者留置胃管失敗常見(jiàn)原因分析：①患者意識(shí)障礙，吞咽反射減弱或消失，咽部刺激無(wú)法產(chǎn)生正常的吞咽動(dòng)作，導(dǎo)致插入胃管時(shí)不能很好的配合吞咽，易使胃管誤入氣道[7]。②胃管置入是一種侵襲性操作，90%神志清楚的患者表現(xiàn)為緊張、恐懼，無(wú)論是初次還是再次置管者，均存在抵制心理[8]，患者心理及生理上的不配合，加大了置胃管成功的難度。③護(hù)理人員個(gè)人的業(yè)務(wù)技術(shù)水平影響，如置胃管技術(shù)的不熟練、低年資工作人員、臨床經(jīng)驗(yàn)不豐富、心理素質(zhì)不穩(wěn)定等因素都易導(dǎo)致置管失敗。

吞咽困難患者留置胃管屬于難置性胃管置入的范疇[9]，傳統(tǒng)“盲插”法置入胃管技術(shù)受多種因素的影響，一次置管成功存在很大的偶然性和缺陷性，誤入氣道的幾率較高。胃管誤入氣道易引起患者嗆咳，口腔內(nèi)分泌物誤吸入氣道的風(fēng)險(xiǎn)增加，可引起患者肺部感染、呼吸困難、窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥[10]。強(qiáng)烈的不適感可引起患者生命體征發(fā)生波動(dòng)，操作中不予配合，增加了置管難度。反復(fù)多次置管容易導(dǎo)致患者鼻腔、咽喉部黏膜損傷，引起局部出血、水腫，增加患者的痛苦和恐懼[11]。數(shù)次插管也易使患者心率加快、血壓上升，特別是對(duì)年老有心血管疾患的患者，可增加其心腦血管意外的危險(xiǎn)性[12]。

可視喉鏡作為一種新興的視頻插管設(shè)備在急診廣泛應(yīng)用，可視喉鏡的優(yōu)點(diǎn)在于：①可視喉鏡的設(shè)計(jì)特點(diǎn)能避免對(duì)咽部過(guò)度刺激，降低血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)[13]，從而對(duì)患者病情的干擾風(fēng)險(xiǎn)控制到最低程度，保障醫(yī)療安全。②可視喉鏡能夠充分暴露咽喉部聲門(mén)，獨(dú)特的設(shè)計(jì)擴(kuò)大了觀察視野，能直觀口咽部組織結(jié)構(gòu)[14]。③操作者可以經(jīng)過(guò)顯示器更直觀、清晰地觀察到咽喉部情況，準(zhǔn)確引導(dǎo)胃管避開(kāi)聲門(mén)，通過(guò)食道口置入胃內(nèi)，避免誤入氣道，且可多人通過(guò)視頻觀察判斷胃管置入位置，確保置管的準(zhǔn)確性。急診就診患者具有“急、危、重”特點(diǎn)，一切的搶救治療護(hù)理措施都得體現(xiàn)“時(shí)間就是生命”理念，治療操作要求動(dòng)作快、時(shí)間短、措施落實(shí)齊全。吞咽困難患者留置胃管采用可視喉鏡協(xié)助，既保證了置管成功率，同時(shí)也縮短了置管時(shí)間，更利于患者的搶救。

本研究對(duì)照組有1例患者在胃管置入過(guò)程中突發(fā)心跳驟停，放棄胃管置入，嚴(yán)重影響了患者的治療。因此，護(hù)理人員要運(yùn)用臨床護(hù)理思維模式，置管前患者的病情評(píng)估要充分認(rèn)真[15]，搶救設(shè)備準(zhǔn)備工作要完善，病情危重患者要在心電監(jiān)測(cè)下進(jìn)行操作，保障患者醫(yī)療安全。隨著醫(yī)療設(shè)備的不段革新，護(hù)理人員要不斷開(kāi)拓思維，巧借可視喉鏡的優(yōu)勢(shì)，用于急診吞咽困難患者的胃管留置，降低護(hù)理操作風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)理工作效率。