胡向楠, 王艷京, 王佳歡, 趙婷婷

(中日友好醫(yī)院 骨科, 北京, 100029)

術(shù)后譫妄也稱急性意識(shí)障礙，指術(shù)后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的意識(shí)、認(rèn)知、定向、思維、記憶及睡眠等方面的紊亂，是一種可逆的、具有波動(dòng)性的急性精神紊亂綜合征[1]。術(shù)后譫妄分為2種亞型：興奮、反應(yīng)警覺的活動(dòng)過度型和嗜睡、反應(yīng)降低的活動(dòng)減退型。活動(dòng)減退型常被忽視，但其認(rèn)知能力受損更重、住院時(shí)間更長(zhǎng)。研究[2]表明，疼痛、年齡、手術(shù)時(shí)間、低氧血癥、內(nèi)環(huán)境紊亂以及代謝營(yíng)養(yǎng)障礙是老年患者發(fā)生術(shù)后譫妄的主要危險(xiǎn)因素。高齡髖部骨折手術(shù)患者機(jī)體代償能力差，合并多種基礎(chǔ)疾病，易發(fā)生術(shù)后譫妄，影響治療效果和康復(fù)，且可能造成持續(xù)性認(rèn)知功能損傷[3]。2016年6月—2017年9月骨科收治的年齡≥65歲髖部骨折患者147例中，發(fā)生術(shù)后譫妄34例，結(jié)合術(shù)后譫妄高危因素的循證依據(jù)，采取有效的護(hù)理措施，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組34例患者中男21例，女13例；年齡68～104歲；股骨頸骨折21例，股骨粗隆間骨折11例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折2例；行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)者25例，行骨折切開/閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)者9例；術(shù)后譫妄活動(dòng)過度型23例，活動(dòng)減退型11例?；颊呔懈哐獕菏?，并伴有其他內(nèi)科疾病如糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦卒中、肺部疾病、抑郁癥、帕金森等?；颊甙l(fā)生術(shù)后譫妄表現(xiàn)為意識(shí)模糊、語(yǔ)言增多、躁動(dòng)、幻聽、幻視、焦慮、嗜睡、睡眠-覺醒節(jié)律障礙、自行拔出各種管路等，意識(shí)恢復(fù)后對(duì)自己出現(xiàn)的精神癥狀無(wú)法回憶。除針對(duì)譫妄病因進(jìn)行治療外，另給予奧氮平口服或含服(禁食者)，初始劑量2.5 mg/d，根據(jù)病情調(diào)整劑量，治療量2.5～10 mg/d。經(jīng)治療和護(hù)理后，34例患者幻覺、妄想行為紊亂得到控制，意識(shí)清晰，認(rèn)知功能改善。

2 術(shù)后譫妄高危因素及護(hù)理

2.1 術(shù)后譫妄高危因素分析及預(yù)防

①年齡：高齡患者腦組織退行性改變導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞、血供減少和神經(jīng)遞質(zhì)活性的改變，視力、聽力受損誘發(fā)譫妄。年齡>75歲的患者譫妄的發(fā)生率更高[4]。改善患者聽力視力障礙，可預(yù)防譫妄。②原有基礎(chǔ)疾?。焊啐g髖部骨折患者多合并高血壓、糖尿病、肺源性心臟病、腦卒中等，易導(dǎo)致患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能減退，難以耐受麻醉及手術(shù)過程，引起腦缺氧、腦水腫等腦機(jī)能障礙。護(hù)理應(yīng)做到充分了解疾病史，正確評(píng)估患者，識(shí)別和篩查譫妄高?；颊?，積極采取預(yù)防措施。③生理心理因素：疾病的突發(fā)、環(huán)境改變帶來的陌生感、自理能力和生活能力缺失、無(wú)人探視的孤獨(dú)感、創(chuàng)傷及手術(shù)帶來經(jīng)濟(jì)和精神上的雙重負(fù)擔(dān)、術(shù)后各種醫(yī)療儀器的光亮和不間斷的報(bào)警噪音、身體攜帶的各種管路、被迫體位造成的不適感等，都會(huì)加重患者的心理壓力，造成精神緊張和睡眠不足，產(chǎn)生幻覺[5-6]。護(hù)士要為患者營(yíng)造安全、安靜、舒適的休息環(huán)境，避免并減少夜間治療護(hù)理，提高睡眠質(zhì)量；鼓勵(lì)家屬及親朋探視安慰，消除患者焦慮、緊張情緒，緩解心理壓力，晚間留一名患者比較依賴的家屬陪護(hù)，增加患者的安全感。④營(yíng)養(yǎng)狀況：髖部手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷性失血、失液、術(shù)后炎癥反應(yīng)使體液內(nèi)環(huán)境紊亂，從而導(dǎo)致水和電解質(zhì)紊亂、低氧血癥誘發(fā)酸堿失衡引發(fā)精神障礙[7]?；颊吣X血流量、葡萄糖代謝功能降低及腦組織對(duì)缺氧敏感性增高，誘發(fā)術(shù)后早期大腦功能失調(diào)。有研究[8]認(rèn)為：術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是術(shù)后引起譫妄的重要影響因素。體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<20 kg/m2、低血紅蛋白和低總蛋白與術(shù)后譫妄的發(fā)生密切相關(guān)?？刂蒲獕?、血糖，糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡；保證血氧≥95%；調(diào)節(jié)腸道和膀胱功能，保證營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防低蛋白血癥；出現(xiàn)貧血癥狀時(shí)及時(shí)糾正，使血紅蛋白>100 g/L等措施可減少術(shù)后譫妄的發(fā)生。⑤疼痛：疼痛使患者產(chǎn)生焦慮、恐懼、煩躁等情緒，引起生理功能紊亂，直接影響睡眠時(shí)間和質(zhì)量。護(hù)理應(yīng)加強(qiáng)疼痛管理，給予安全、有效的鎮(zhèn)痛(宜選擇非阿片類鎮(zhèn)痛藥物)。⑥藥物影響：研究[9]認(rèn)為麻醉前用藥(抗膽堿藥)、阿片類鎮(zhèn)痛藥(杜冷丁)、鎮(zhèn)靜催眠藥物(苯二氮類)、靜脈全身麻醉藥物均可對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生持久但輕微的影響，易誘發(fā)譫妄發(fā)生?？挂钟艏翱拱d癇藥亦是。臨床應(yīng)注重多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作(包括醫(yī)生、護(hù)士及其他專業(yè)醫(yī)務(wù)工作者)，避免不合理用藥，避免對(duì)抑制型譫妄患者使用抗精神病藥物或苯二氮類藥物[10]；密切觀察、監(jiān)測(cè)生命體征變化的同時(shí)重點(diǎn)觀察患者有無(wú)多語(yǔ)、幻覺以及妄想等譫妄早期精神癥狀；護(hù)理人員要提高對(duì)譫妄的認(rèn)識(shí)水平，加強(qiáng)對(duì)患者的宣教，鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者實(shí)施功能鍛煉。

2.2 術(shù)后譫妄發(fā)生的護(hù)理對(duì)策

嚴(yán)格床旁交接班，加強(qiáng)巡視，尤其是夜班的巡視。及時(shí)與家屬溝通解釋取得配合，適當(dāng)延長(zhǎng)探視時(shí)間。躁動(dòng)的患者設(shè)專人陪護(hù)，修剪指甲，避免抓傷；軟墊、床檔防護(hù)，避免墜床；妥善固定各種引流管，防止管路滑脫；適當(dāng)使用約束帶保護(hù)，防止患者自傷、異常拔管及髖關(guān)節(jié)脫位；避免暴力按壓，定時(shí)松解保護(hù)帶，觀察肢體末梢循環(huán)情況；避免大聲呵斥患者，加重情緒波動(dòng)；遵醫(yī)囑給予奧氮平鎮(zhèn)靜治療，嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔、呼吸、血壓和血氧，防止藥物過量導(dǎo)致呼吸抑制。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持皮膚清潔和臥位舒適。此外，活動(dòng)減退型患者盡量減少約束性保護(hù)，預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。

3 討論

譫妄是高齡髖部骨折患者術(shù)后常見的并發(fā)癥，患者功能恢復(fù)差，死亡率高，應(yīng)提高警惕，加以重視。評(píng)估譫妄危險(xiǎn)因素及實(shí)施有效的心理護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、疼痛管理、安全護(hù)理，積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥、及早實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練、加強(qiáng)出院宣教及隨訪，有助于降低譫妄的發(fā)生率和病變的嚴(yán)重程度，改善預(yù)后。

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