張夏慧, 周春華, 湯國芳, 薛 娜, 秦 臻

(江蘇省無錫市中醫(yī)醫(yī)院 1. 乳腺外科, 2. 外科; 3.皮膚科, 江蘇 無錫, 2140071)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)指經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈、頸外靜脈(新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等)穿刺置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管[1-2]。研究[3]發(fā)現(xiàn)，PICC穿刺術(shù)后機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率18.00%～26.70%。如何預(yù)防和處理機(jī)械性靜脈炎，確保靜脈通道安全，值得臨床醫(yī)護(hù)人員探討。本研究回顧了1例乳腺癌患者的臨床資料，該患者經(jīng)頭靜脈置入PICC置管后并發(fā)機(jī)械性靜脈炎并逐漸加重。在常規(guī)護(hù)理同時(shí)配合中醫(yī)辨證論治，充分發(fā)揮中藥外治優(yōu)勢(shì)，結(jié)合中醫(yī)護(hù)理，給予中醫(yī)穴位按摩，最終患者穿刺側(cè)肢體恢復(fù)正常，PICC得以安全留置，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者，女，45歲，因右乳浸潤性導(dǎo)管癌確診后行化療，于2015年7月29日收住入院，擇期行表柔比星聯(lián)合環(huán)磷酰胺化療4次后，轉(zhuǎn)單藥紫杉醇(或多西他賽)再化療4次。患者身高155 cm，體質(zhì)量77 kg，BMI指數(shù)32.0。為過度肥胖，左側(cè)肘部貴要、正中靜脈不可見，觸之不可及，頭靜脈隱匿，彈性差，臂圍32 cm。入院查血常規(guī)：血小板計(jì)數(shù)(PLT)289×109/L，凝血D-二聚體1.2 mg/L，其余正常。2015年7月29日遵醫(yī)囑選用4Fr三向瓣膜式PICC導(dǎo)管(美國巴德公司)，在局麻下行非超聲下MST肘下PICC置入術(shù)。因靜脈條件差，僅能選擇頭靜脈穿刺置入，送管至10 cm后，導(dǎo)管出現(xiàn)回縮現(xiàn)象，此時(shí)患者明顯出現(xiàn)緊張，予暫停片刻，調(diào)整患者體位，安慰患者，撤回導(dǎo)管少許，感覺通暢再行送管至約20 cm時(shí)仍不暢有阻力感，而后經(jīng)過操作者采取一系列方法進(jìn)行處理，多次反復(fù)送管，最終置管成功。置管后第1天患者出現(xiàn)紅腫脹痛，臂圍較置管前增粗1.5 cm，給予抓握、濕熱敷等。置管后第3天，患者主訴疼痛加重，臂圍置管前增粗1.8 cm，排除血栓后予調(diào)整治療方案，在常規(guī)基礎(chǔ)上使用中藥青寶散外敷，穴位按摩。置管后第4天癥狀明顯緩解，按期化療，置管后第10天肢體恢復(fù)正常，出院。

2 護(hù)理

2.1 靜脈炎診斷鑒別

PICC置管后發(fā)生肢體紅腫脹痛原因主要有靜脈血栓和靜脈炎。該患者出現(xiàn)紅腫脹痛，臂圍較置管前增粗1.5 cm，尤其是置管后第3天，患者主訴疼痛加重，臂圍置管前增粗1.8 cm。而且患者因?yàn)樘弁?，手部活?dòng)明顯減少，先后行兩次超聲檢查，排除血栓?？紤]到經(jīng)頭靜脈置入PICC時(shí)易造成置管困難[4]，且有研究表明，選擇頭靜脈置管時(shí)靜脈炎發(fā)生率高[5]。機(jī)械性靜脈炎是由于導(dǎo)管對(duì)血管壁的摩擦、撞擊形成局部炎性水腫并產(chǎn)生紅、腫、熱、痛癥狀，多于置管后24～72 h發(fā)生[6]，患者肢體紅腫脹痛發(fā)生在置管后24 h，且穿刺過程中送管困難，反復(fù)多次送管。結(jié)合患者紅腫脹痛及可觸及硬結(jié)癥狀，參考2009版《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則》靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，與醫(yī)生溝通考慮為機(jī)械性靜脈炎。

2.2 機(jī)械性靜脈炎的中醫(yī)護(hù)理

采用中醫(yī)辨證論治，望患者舌紅苔黃膩，證屬濕熱毒蘊(yùn)證。中醫(yī)學(xué)將靜脈炎的致病機(jī)理歸納為熱毒內(nèi)壅，經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血凝滯，治療當(dāng)以清濕熱、化瘀血、散結(jié)脈為主。青寶散又稱為青寶丹，具有清熱解毒、消腫止痛、活血通經(jīng)作用[7]。主要用于紅腫炎癥及疔瘡，調(diào)配方法：將青寶散粉劑倒入干凈容器中，再用涼水?dāng)嚢?，稀稠度以壓舌板挑起后有下墜感但不?huì)馬上滴落為宜。外敷方法：晨起先清洗手臂予以青寶散外敷；早中晚各1次，睡前1次。外敷范圍：上至超過紅腫范圍，下至無菌敷料邊緣，兩側(cè)至臂緣超過紅腫范圍均勻涂抹，用無妨敷料紙包裹保持2 h后洗凈。在此同時(shí)給予抬高肢體，高于心臟水平30 cm，穿刺部位以上肢體濕熱敷，與青寶散外敷交替。

2.3 患肢疼痛的中醫(yī)護(hù)理

置管后第3天，患者主訴疼痛加劇，疼痛評(píng)分6分，患者拒絕使用止痛藥物，為患者采取了體穴按摩，其機(jī)制在于調(diào)和氣血，舒經(jīng)通絡(luò)，為患者按摩合谷、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、液門穴，3次/d，每穴3分鐘/次，力度以患者耐受為宜，以緩解穿刺側(cè)肢體腫脹疼痛?；颊咭?yàn)樘弁?，手部活?dòng)明顯減少，為了減少肢體腫脹，促進(jìn)血液循環(huán)，防止發(fā)生靜脈血栓，教會(huì)并督促患者做手部活動(dòng)：手指逐個(gè)屈伸活動(dòng)，手握拳、旋腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。

2.4 潛在并發(fā)癥的護(hù)理

患者原發(fā)疾病為惡性腫瘤，D-二聚體1.2 mg/L，置管過程中反復(fù)送管，因此早期預(yù)防非常重要。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[8]，中心靜脈相關(guān)血栓超過一半是無癥狀的，患者即使沒有血栓癥狀，也要警惕。

2.4.1 靜脈血栓： 置管后患者怕導(dǎo)管脫出，且因?yàn)樘弁矗ノ斟憻捙c手指活動(dòng)明顯減少。應(yīng)督促患者每天進(jìn)行手部活動(dòng)，每班床旁交接，“定點(diǎn)、定位、定尺”測(cè)量臂圍，并做好記錄，讓患者感覺對(duì)其很重視。監(jiān)測(cè)體溫，觀察患者紅腫疼痛范圍，皮膚溫度、色澤，以及沿靜脈走向處硬結(jié)范圍有無變大[9-10]。傾聽患者主訴，警惕靜脈血栓發(fā)生如疼痛加劇，臂圍增粗2 cm及以上，手指活動(dòng)受限，伴上臂、肩部、鎖骨上等部位的淺靜脈擴(kuò)張，上肢下垂時(shí)癥狀加重，需立即匯報(bào)醫(yī)師及時(shí)處理。應(yīng)避免過度運(yùn)動(dòng)，告知患者適量活動(dòng)，促進(jìn)置管側(cè)肢體血液循環(huán)，減少炎癥發(fā)生。

2.4.2 導(dǎo)管相關(guān)性感染： 由于青寶散調(diào)成糊狀外敷后應(yīng)在外敷部位保持>2 h，此時(shí)患者的皮膚受到浸漬，護(hù)理過程中發(fā)現(xiàn)部分患者會(huì)出現(xiàn)皮膚問題，而置管部位的皮膚情況也是中心靜脈置管感染相關(guān)因素之一[11-12]。敷藥前仔細(xì)詢問患者過敏史，包括藥物、膠布及敷料材質(zhì)；每次敷藥前將前次藥物洗凈，為患者充分晾干皮膚，避開貼膜；每次敷藥前詢問患者局部有無瘙癢、疼痛等不適，查看患者皮膚完整性，有無皮疹、蛻皮、水泡等癥狀；嚴(yán)格控制敷藥時(shí)間(≤2 h)[13]。此外，護(hù)理人員應(yīng)傾聽患者的主訴，嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)及周圍皮膚與導(dǎo)管情況，監(jiān)測(cè)生命體征及各項(xiàng)生化檢驗(yàn)報(bào)告，做好交接班，共同探討護(hù)理措施落實(shí)情況。

3 討論

靜脈炎是導(dǎo)管置入與留置期間相對(duì)較常見的并發(fā)癥，不僅增加患者痛苦，延長住院時(shí)間，甚至可能發(fā)展為深靜脈栓塞、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管，加重了患者的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)于肥胖、血管隱匿的患者，應(yīng)該借助血管超聲儀器引導(dǎo)，充分評(píng)估血管，選擇合適的靜脈，結(jié)合改良的塞丁格技在上臂置入PICC，增加操作者信心，減輕患者焦慮，提高穿刺成功率。若患者置管過程中出現(xiàn)反復(fù)送管，置管后應(yīng)采取預(yù)見性的護(hù)理措施。在濕熱敷的同時(shí)，根據(jù)辨證論治配合清熱解毒、消腫止痛的中藥青寶散交替外敷，降低機(jī)械性靜脈的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)發(fā)生機(jī)械性靜脈炎，導(dǎo)致患者肢體疼痛時(shí)，應(yīng)以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，以經(jīng)絡(luò)腧穴為基礎(chǔ)，用拇指或食指對(duì)選定穴位進(jìn)行按摩，通過按摩合谷穴、內(nèi)關(guān)穴、外關(guān)穴、液門穴[14]緩解患者肢體疼痛。此外，對(duì)于一些潛在并發(fā)癥，應(yīng)考慮積極采用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，發(fā)揮中醫(yī)藥的特色治療，提高患者對(duì)中醫(yī)護(hù)理操作的滿意度和信任度。

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