楊艷紅 江 澄 吳若霞 胡方林

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，湖南 長沙 410208）

《脾胃論》為李東垣晚年的作品。李東垣，名杲，是金元四大家之一，創(chuàng)立了補(bǔ)土派。他師從張元素，深受其師影響。張元素在《醫(yī)學(xué)啟源》[1]中論述到“羌活，氣微溫，味甘苦，治肢節(jié)疼痛，手足太陽經(jīng)風(fēng)藥也；藁本，氣溫，味大辛，此太陽經(jīng)風(fēng)藥，治寒氣郁結(jié)于本經(jīng)，治頭痛、腦痛、齒痛”，這是“風(fēng)藥”一詞的最早出處。李杲繼承和發(fā)揚(yáng)了張元素“風(fēng)藥”學(xué)說，對“風(fēng)生升”類藥加以發(fā)揮，并形成了完整的“風(fēng)藥”理論體系，并創(chuàng)制了很多以“風(fēng)藥”為主的方劑，廣泛應(yīng)用于外感病和內(nèi)傷病。所謂風(fēng)藥，是指在李東坦學(xué)術(shù)思想和用藥理論指導(dǎo)下，使用的一類具有升發(fā)、疏散特性的藥物，如升麻、柴胡、羌活、防風(fēng)、藁木本、葛根、獨(dú)活、白芷、荊芥等[2]。

1 《脾胃論》中善用風(fēng)藥及淡滲利濕之品的機(jī)理

脾胃為氣血生化之源，經(jīng)云：“胃者為水谷之海”[3]，又云：“五谷入于胃也，其糟粕，津液，宗氣，分為三隧”[3]。脾胃化生，可為宗氣集聚在胸中，出于喉嚨，以貫心肺，而行呼吸；可為榮氣，行于脈中，化為血液，榮養(yǎng)全身臟腑經(jīng)絡(luò)；可為衛(wèi)氣，行于四末分肉、皮膚之間，而不休者也。脾胃居中，又為升降之樞紐組。天元正紀(jì)大論云：“天以陽生陰長，地以陽殺陰藏”[4]。以陽氣為動力，陰氣為養(yǎng)分，環(huán)繞周身，滋養(yǎng)臟腑。而“萬物之中，人一也，呼吸升降，效象天地，準(zhǔn)繩陰陽”[5]。且天氣以春為首，人以胃氣象春氣。胃之水谷，先入脾，脾升清陽至肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，“乃清氣為天者也”。升已而下輸膀胱，行秋冬令，傳化糟粕，轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地者。

由上可見，脾胃的生發(fā)作用起到了引導(dǎo)周身之氣血津液運(yùn)行的作用。而風(fēng)藥具有善行走竄，升發(fā)陽氣，宣暢氣機(jī)之功效。所以風(fēng)藥在《脾胃論》中，又由于脾胃功能虛弱，容易導(dǎo)致水谷不化，水濕內(nèi)停，膀胱氣化不利。所以淡滲利濕之品也為多見。

2 《脾胃論》主張慎用淡滲利濕之法

風(fēng)屬木，木能克土，可以祛脾虛水濕之邪。甘淡之品，可以助脾虛水濕之邪從下焦排出。它們作用原理不同，本沒有什么沖突，然《脾胃論》卷下之“調(diào)理脾胃治驗治法用藥若不明升降浮沉差互反損論”[5]指出脾胃虛弱，小便不利并非皆可用淡滲利濕之法。對于《內(nèi)經(jīng)》“大小便不利，無問標(biāo)本，先利小便”、“諸泄利，小便不利，先分利之”、“在下者，引而竭之，亦是先利小便”[4]的論斷，提出了質(zhì)疑。他認(rèn)為寒濕之邪客于胃，從外入里，暴注下迫，是濕邪下迫大腸，濕邪已有下行的趨勢，且脾胃陽虛，今若因勢利導(dǎo)，利水育陰，陰更重，陽更虛，則陽氣愈虛，臟經(jīng)絡(luò)不得溫煦，反助邪生。所以對于寒濕偏勝者，慎用淡滲利濕之法?！镀⑽刚摗酚性疲骸昂疂裰畡伲L(fēng)以平”、“下者舉之，得陽氣升騰而去”[5]。

《脾胃論·卷中之飲食勞倦所傷始為中熱論》在補(bǔ)中益氣湯的運(yùn)用中對于風(fēng)能勝濕與淡滲利濕的運(yùn)用也有提及，但言“如風(fēng)濕相搏，一身盡痛，加羌活、防風(fēng)、藁本根，以上各五分，升麻、蒼術(shù)，以上各一錢。勿用五苓。所以然者，為風(fēng)藥已能勝濕，故別作一服與之”[5]。且“除風(fēng)濕羌活湯”中亦不主張運(yùn)用淡滲利濕之品。但是其在卷下專立“飲食傷脾胃論”，治用“五苓散”。對于脾胃虛寒，濕停于內(nèi)，并不排斥運(yùn)用淡滲利濕之法。但進(jìn)一步分析可知其實(shí)在運(yùn)用淡滲利濕的時候，其總是要加入溫陽行氣之藥，多與風(fēng)藥相配，發(fā)散藥與利水藥同用。比如“五苓散”中的桂枝，比如“清暑益氣湯”中的升麻，比如“清神證氣湯”中的防風(fēng)。不過在對于“清暑益氣湯”的運(yùn)用中強(qiáng)調(diào)：其中淡利小便之品，從時令之旺氣，以瀉脾胃之客邪，而補(bǔ)金水之不及。如果不是濕熱脾旺，后者小便已數(shù)，肝腎不受邪，容易導(dǎo)致真陰耗竭，運(yùn)用時需要慎重。

綜上，《脾胃論》中風(fēng)能勝濕運(yùn)用廣泛，禁忌較少，但對于濁氣在陽，亂于胸中，噎塞之癥中提出：加吳茱萸辛苦熱之品以瀉陰寒之氣，升降協(xié)調(diào)，不可過用升散之品。只是《脾胃論》更著墨于脾陽虛的論述，重用升發(fā)之藥，所以這個觀點(diǎn)在《脾胃論》中出現(xiàn)的并不多。

3 合理運(yùn)用淡滲利濕之法

就淡滲利濕而言，《脾胃論》雖然多有慎用之意，但對于長夏濕土客邪太旺，提倡加入澤瀉等滲濕之藥，與白術(shù)、蒼術(shù)同用，上下分消濕熱之氣。所以只要脾胃陽虛不重，水濕內(nèi)停中焦，未及大腸導(dǎo)致寒濕下注，泄下不止；腎氣尚足，真陰未大虧。臨床上，還是可以考慮運(yùn)用淡滲利濕之法。《內(nèi)經(jīng)》所謂“開鬼門，潔凈府”[4]，雖然李東垣提出暴注泄下不可用淡滲之品，但臨床上也有通過利小便以實(shí)大便的治療手段，需要對此加以鑒別?！镀⑽刚摗匪孕瓜聻楹疂袼?，而淡滲利濕，利小便以實(shí)大便的方法見于濕熱下注。可通過利小便的方式將中焦?jié)駸嶂巴馀?，再加少量清熱之品泄除余熱。另外，也不是所有陰虛之象都不加淡滲利濕之品。因為臨床淡滲更多的是利尿，而非利濕。所以淡滲利水的方法運(yùn)用更為常見。只是脾陽虛不能運(yùn)化水濕容易導(dǎo)致水停，此時利小便，則濕隨小便而走。然利小便只是治標(biāo)并未治本，所以常與溫陽健脾藥同用，也就是風(fēng)藥，從而達(dá)到溫陽健脾的功效。因為淡之品能夠利尿，某種意義上來說，它助長了陰氣，可以與熱相抗衡。所以李東垣不主張過用淡滲之品，恐傷脾陽。但對于確有水液內(nèi)停，水飲上犯等癥，并不排斥利尿藥的運(yùn)用。《金匱要略》對于淡滲之品的運(yùn)用比《脾胃論》要廣泛，其在水氣病篇有云：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便”[6]。五苓散、真武湯、苓桂術(shù)甘湯、豬苓湯等都運(yùn)用了淡滲之藥。其所謂水停，不僅及脾更有肺腎，其云病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。所以利小便需加以溫藥以治其本。此外其陰傷發(fā)熱，小便不利，并不禁淡滲。對于水熱互結(jié)傷陰，同樣提倡淡滲利水，但加阿膠滋養(yǎng)陰液?？梢?，臨床如陰虧不太過，熱像偏重時，也可稍加淡滲之品。

4 后世醫(yī)家對此法的繼承及發(fā)揚(yáng)

后世醫(yī)家對于《脾胃論》進(jìn)行了增補(bǔ)。葉天士根據(jù)《脾胃論·用藥宜禁論》中“濕能滋養(yǎng)于胃，胃濕有余，亦當(dāng)瀉濕之太過也。胃之不足，惟濕物能滋養(yǎng)”[5]之說，提出“脾宜升則健，胃宜降則和”，“太陰濕土得陽始運(yùn)，陽明陽土得陰則安”。主張重視胃陰的調(diào)護(hù)。所以臨床運(yùn)用風(fēng)藥也當(dāng)謹(jǐn)慎，如見陰虛發(fā)熱較重，脈數(shù)無力，舌紅少苔，皮膚干燥，身體消瘦等之陰液虧虛表現(xiàn)，除少用淡滲之品外，風(fēng)藥也當(dāng)少用。因為風(fēng)藥為辛燥之品，容易耗傷陰精。風(fēng)能升發(fā)走竄，阻礙胃氣降濁之功效，更傷陰也?？梢栽谧剃幍幕A(chǔ)上佐以少量風(fēng)藥，以達(dá)到升降平衡的效果。另外對于《脾胃論》中的陰火之說，也要認(rèn)識清楚，李東垣所講述的陰火為“脾胃陽氣虛弱導(dǎo)致的虛火”，并不是一切內(nèi)傷之火的總結(jié)，元?dú)馀c陰火不兩立也只是與氣虛所生之火的對立。若脾胃虛弱，生化無源，水谷精微亦有減少。因氣虛和水少兩個原因?qū)е碌乃３蓾?，單純運(yùn)用風(fēng)藥勝濕效果并不理想，所以有濕并不一定通過辛燥化濕。另外腎為先天之本，內(nèi)藏真陰真陽。若情志勞傷腎之真陰真陽，脾胃得不到真陰真陽的滋養(yǎng)和溫煦，亦會導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失常，水濕內(nèi)停。這個時候以溫補(bǔ)腎陰腎陽為主，少佐風(fēng)藥勝濕或不加。對于李東垣用于治療暑傷元?dú)獾摹扒迨钜鏆鉁币伯?dāng)有充分的認(rèn)識，其為以濕為重，素體脾胃元?dú)馓澨?，暑濕之邪?fù)傷元?dú)獾闹委煟俗C熱像并不重。如果熱像偏重，不可過用風(fēng)藥勝濕，恐傷精氣。清代王孟英創(chuàng)同名之方，加養(yǎng)陰益氣之品清暑熱之邪。雖然后世醫(yī)家做了許多補(bǔ)充，但是只要是由于脾陽不足，脾不升清，導(dǎo)致水濕內(nèi)停者，大多可用風(fēng)藥勝濕。但若熱像偏重，陰液亦虧時，宜少用風(fēng)藥。熱重可用甘淡之品，陰虧可予滋陰之藥。

5 結(jié)語

風(fēng)藥勝濕與淡滲利濕各有所長，風(fēng)藥勝濕助陽，可通過治本臟之寒，從源頭散化水濕。但為偏熱，不可過用。風(fēng)藥除能勝濕，也能行氣，不可拘泥一處。甘淡利水，濕隨水出，淡滲利濕，可治臟虛水停之標(biāo)，但因助陰且散液，傷陽亦傷陰液也，亦不可過用。其除利濕之外，更多利水。多與溫陽藥通過上下分消水飲之邪，標(biāo)本兼治。