常飛飛，陳先輝

(1.河南大學(xué) 護(hù)理與健康學(xué)院，河南 開(kāi)封 475000；=2.深圳市坪山區(qū)人民醫(yī)院 全科醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 518118)

隨著人口的老齡化以及疾病模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療服務(wù)提供模式發(fā)生了相應(yīng)轉(zhuǎn)變，由面向患者提供服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)槊嫦蚪】等巳禾峁┓?wù)，從對(duì)急性疾病治療轉(zhuǎn)為預(yù)防照護(hù)，進(jìn)一步提高了各類人群的基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。有研究[1]表明，有效的基層醫(yī)療保健和照護(hù)服務(wù)可以改善人群尤其老年人群健康狀況，進(jìn)而提高生活質(zhì)量。也有研究[2]表明，加強(qiáng)基層照護(hù)不僅要強(qiáng)調(diào)健康傳播者的專業(yè)技能，還應(yīng)關(guān)注其洞察力并提高其健康素養(yǎng)，這將有利于個(gè)體健康。世界衛(wèi)生組織繼1978年《阿拉木圖宣言》后，2008年再次強(qiáng)調(diào)任何國(guó)家都應(yīng)將基礎(chǔ)衛(wèi)生保健作為國(guó)家衛(wèi)生發(fā)展的重點(diǎn)，以應(yīng)對(duì)各種因素給人類帶來(lái)的健康挑戰(zhàn)[3]。研究[4]顯示，大力發(fā)展基層醫(yī)療服務(wù)，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，鼓勵(lì)患者到二級(jí)和一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，每年可節(jié)約衛(wèi)生費(fèi)用數(shù)十億元。國(guó)外研究[5-6]表明，重視發(fā)展基層醫(yī)療服務(wù)可以促進(jìn)醫(yī)療資源公平分配，人人享有醫(yī)療資源，有利于提高健康產(chǎn)出水平。關(guān)于基層照護(hù)測(cè)量工具目前國(guó)際上存在多個(gè)版本，本文總結(jié)了不同版本測(cè)量工具的信效度及在臨床敘事護(hù)理中的應(yīng)用情況，以期為進(jìn)一步改善臨床敘事護(hù)理質(zhì)量提供理論依據(jù)。

1 基層照護(hù)概述

1.1 基層照護(hù)的概念 1978年世界衛(wèi)生組織在阿拉木圖的基層衛(wèi)生會(huì)議上定義基層照護(hù)(primary care，PC)?；鶎诱兆o(hù)是指人人可以享有的、可支付的、患者第一個(gè)接觸到的醫(yī)療服務(wù)。該定義要求患者患病后先接受基層照護(hù)處理，但定義中并未明確基層照護(hù)的提供者，要求醫(yī)生、護(hù)士及社會(huì)工作者均參與提供基層照護(hù)。1988年美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所(Institute of Medicine，IOM)對(duì)基層照護(hù)重新定義，提出基層照護(hù)代表由臨床醫(yī)生提供的、整合的、容易得到的醫(yī)療服務(wù)，此定義明確了基層照護(hù)的提供者為臨床醫(yī)生。

1.2 基層照護(hù)測(cè)量工具

1.2.1 基層照護(hù)評(píng)估工具(primary care assessment tool，PCAT) PCAT由美國(guó)約翰·霍普金斯大學(xué)的基層醫(yī)療衛(wèi)生中心開(kāi)發(fā)[7]，包括成人版和青少年版2套量表,采用Likert量表設(shè)計(jì)，是測(cè)量患者基層醫(yī)療服務(wù)及基層醫(yī)療保健服務(wù)提供與利用的工具[8-9]。PCAT有英語(yǔ)、韓語(yǔ)、西班牙語(yǔ)、加泰羅尼亞語(yǔ)等多個(gè)版本，在加拿大、巴西、西班牙、韓國(guó)、中國(guó)大陸、中國(guó)臺(tái)灣及香港得到廣泛應(yīng)用[10-16]。美國(guó)的PCAT成人版[13]包括9個(gè)維度92個(gè)條目，其中首診利用及可及性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、綜合性服務(wù)提供及利用、以家庭為中心、以社區(qū)為導(dǎo)向、文化背景勝任力等7個(gè)維度用來(lái)測(cè)量基層照護(hù)。2008年Yang等[17]將PCAT量表翻譯成簡(jiǎn)體中文引入國(guó)內(nèi)，并以長(zhǎng)沙市部、省、市屬醫(yī)院門診患者及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心患者為例從需求方進(jìn)行研究，結(jié)果表明整體可靠性較好。張麗芳等[18]將PCAT成人版進(jìn)行改編后，以昆明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例從需求方進(jìn)行研究，改編版本包括首診-使用、首診-可及、持續(xù)性、協(xié)調(diào)性-轉(zhuǎn)診、協(xié)調(diào)性-信息系統(tǒng)、綜合性-可及、綜合性-提供、以患者為中心、面向社區(qū)、文化背景勝任能力等10個(gè)維度，共計(jì)74條目，結(jié)果顯示量表總體Cronbach’s α為0.73，除了首診-使用、首診-可及、以患者為中心3個(gè)維度外，其他維度Cronbach’s α系數(shù)均大于0.7，這表明量表信度較好。張麗芳等[18]還通過(guò)探索性因子分析檢驗(yàn)結(jié)構(gòu)效度，結(jié)果顯示公共因子的累計(jì)方差貢獻(xiàn)率達(dá)到51%，內(nèi)容效度分析顯示58%的條目得分與所屬維度總分相關(guān)系數(shù)大于0.5，表明量表結(jié)構(gòu)尚可，內(nèi)容效度較好。該結(jié)論與Yang等[17]研究結(jié)論一致，PCAT中文成人版量表需求方調(diào)查整體可信度較高。杜娟等[19]對(duì)基層醫(yī)療供方評(píng)估工具(primary care assessment tool-provider survey，PCAT-PS)供方角度進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，得到結(jié)果量表總體Cronbach’s α為0.86，除了勝任文化背景能力維度的Cronbach’s α為0.57外，其他維度Cronbach’s α均大于0.6，驗(yàn)證性因子分析檢驗(yàn)結(jié)構(gòu)效度顯示，除了協(xié)調(diào)性-信息系統(tǒng)的因子載荷無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其他因子載荷均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義但均值較低，擬合優(yōu)度和擬合指數(shù)均低于0.9，這提示基層醫(yī)療評(píng)價(jià)工具供方版結(jié)構(gòu)效度尚可，但某些條目還需進(jìn)一步改善以提高擬合優(yōu)度?？锢虻萚20]將PCAT成人版用于測(cè)量全科醫(yī)學(xué)功能特征并研究其在我國(guó)的適用性，所用量表包括綜合性、連續(xù)性、可及性、協(xié)調(diào)性、以家庭中心、以社區(qū)為導(dǎo)向、首診利用等7個(gè)維度23個(gè)條目，調(diào)查表明量表總體Cronbach’s α為0.74，綜合性、連續(xù)性、可及性3個(gè)維度Cronbach’s α為0.63～0.72，協(xié)調(diào)性、以家庭中心、以社區(qū)為導(dǎo)向、首診利用的Cronbach’s α系數(shù)為0.40～0.58，方差最大正交旋轉(zhuǎn)得7個(gè)因子方差累積貢獻(xiàn)率為55.62%，提示PCAT成人版有良好的信效度，可作為適合國(guó)內(nèi)全科醫(yī)療特征功能測(cè)量工具。

1.2.2 全科醫(yī)療評(píng)估問(wèn)卷(general practice assessment questionnaire，GPAQ) 我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與全科醫(yī)學(xué)處于快速發(fā)展階段，全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的建設(shè)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展和質(zhì)量改善的保障，全科醫(yī)生能力和素質(zhì)直接影響基層醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量[21]。GPAQ是在全科醫(yī)療評(píng)估調(diào)查(general practice assessment survey，GPAS)基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)[22-24]。GPAS最初來(lái)源于美國(guó)的基層照護(hù)評(píng)估調(diào)查(primary care assessment survey，PCAS)[10,25]，經(jīng)英國(guó)國(guó)家基礎(chǔ)醫(yī)療保健研究和發(fā)展中心改編，共含53個(gè)條目。2011年針對(duì)全科醫(yī)生合同中的直接增強(qiáng)服務(wù)，研究者開(kāi)發(fā)了GPAQ 3.0；2013年，針對(duì)全科醫(yī)生自評(píng)，研究者進(jìn)一步開(kāi)發(fā)了GPAQ-R[22]。國(guó)外研究者根據(jù)本國(guó)文化對(duì)GPAQ問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)適，將其應(yīng)用于全科醫(yī)療服務(wù)及患者滿意度測(cè)評(píng)。

GPAQ問(wèn)卷目前包括GPAQ就診咨詢版和GPAQ郵寄調(diào)查版[26]等 2個(gè)版本。張賽等[27]將中文版GPAQ 2.0就診咨詢版用于評(píng)價(jià)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心患者滿意度，GPAQ 2.0評(píng)價(jià)包括接診員的幫助、可及性、連續(xù)性、醫(yī)生的交流技巧、自我照顧能力等5個(gè)方面；該問(wèn)卷分為計(jì)分題和不計(jì)分題，計(jì)分題采用Likert 6分制，即1～6分，分別為“很差”“差”“一般”“較好”“很好”和“極好”；信度分析結(jié)果顯示可及性、醫(yī)生的交流技巧、自我照顧能力等3個(gè)維度Cronbach’s α為0.73～0.813，接診員的幫助和連續(xù)性2個(gè)維度只涉及一道題目，無(wú)法計(jì)算Cronbach’s α系數(shù)，Bartlett球形檢驗(yàn)顯示其適合做因子分析，方差最大正交旋轉(zhuǎn)得3個(gè)特征值大于1的公因子，其方差累積貢獻(xiàn)率為58.722%，各條目因子載荷均大于0.4，提示GPAQ 2.0內(nèi)部一致性及結(jié)構(gòu)效度較好，是較好的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)患者滿意度調(diào)查工具。

有研究[28]指出，GPAQ同樣能夠很好地適用于醫(yī)院門診患者滿意度調(diào)查。有學(xué)者[29]在英國(guó)原版GPAQ問(wèn)卷的基礎(chǔ)上進(jìn)行翻譯、文化調(diào)適和信效度檢測(cè)，形成適用于泰國(guó)本土的GPAQ-Thai問(wèn)卷；原量表中種族問(wèn)題更換為地區(qū)問(wèn)題，改編問(wèn)卷總體上比原版問(wèn)卷增加2個(gè)條目，其中“可及性”維度下刪去“電話咨詢”條目，“人口學(xué)特征”維度下增加3個(gè)條目，更多地關(guān)注患者經(jīng)濟(jì)狀況、基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的覆蓋率及社會(huì)福利等；結(jié)果表明在去除“電話咨詢”維度后問(wèn)卷總體Cronbach’s α為0.83，3個(gè)增加條目維度Cronbach’s α為0.73～0.94，內(nèi)容效度評(píng)價(jià)根據(jù)全科醫(yī)學(xué)3名專家對(duì)全科醫(yī)學(xué)的定義、重要性、理論依據(jù)和功能特征進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示該量表的效度尤其用于基礎(chǔ)醫(yī)療評(píng)價(jià)的效度很好。Kshatri等[30]用GPAQ-R量表評(píng)估南印度一所三甲醫(yī)院100名門診患者對(duì)門診服務(wù)的滿意度，結(jié)果顯示服務(wù)不滿意占65%、非常不滿意占13%、非常滿意占7%，這可能與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)狀況及患者收入有關(guān)，同時(shí)也表明GPAQ-R量表可以準(zhǔn)確靈活地反映出醫(yī)院門診患者對(duì)門診服務(wù)的滿意度情況。Zwier[26]將原版GPAQ調(diào)適形成新西蘭地區(qū)版本(the New Zealand general practice assessment questionnaire,NZGPAQ)，對(duì)其進(jìn)行信效度驗(yàn)證并用改編量表研究患者對(duì)全科醫(yī)療的滿意度，量表中增加了3個(gè)開(kāi)放性問(wèn)題及患者總體滿意度調(diào)查，“可及性”的Cronbach’s α為0.858，“對(duì)醫(yī)生滿意度”、“對(duì)護(hù)士滿意度”Cronbach’s α為0.95～0.97；條目“接受服務(wù)后是否感到輕松愉快”與“服務(wù)后滿意度”呈現(xiàn)很強(qiáng)的正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.724，表明內(nèi)容效度較好。

2 基層照護(hù)測(cè)量工具在臨床敘事護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 敘事護(hù)理 敘事是一種將積累的經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為具備現(xiàn)實(shí)意義事件的基本方式[31-32]。已有國(guó)外學(xué)者[33-35]對(duì)其在護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)行了論證，而國(guó)內(nèi)有研究[36]總結(jié)敘事護(hù)理概念如下：護(hù)理人員對(duì)患者傾訴的故事聆聽(tīng)并吸收，幫助患者實(shí)現(xiàn)生活與疾病故事意義的重構(gòu)，在其過(guò)程中發(fā)現(xiàn)護(hù)理要點(diǎn)，從而對(duì)患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)。我國(guó)可通過(guò)推進(jìn)護(hù)理教育改革，建立敘事護(hù)理教學(xué)課程體系[37]，培養(yǎng)護(hù)理專業(yè)學(xué)生敘事護(hù)理能力，推動(dòng)敘事護(hù)理的發(fā)展。

2.2 臨床敘事護(hù)理評(píng)價(jià) 敘事護(hù)理是一種人性化的護(hù)理服務(wù)模式，護(hù)士與患者敞開(kāi)心扉交流患者生活及疾病故事，了解患者的體驗(yàn)經(jīng)歷，不僅使患者的不良情緒得到宣泄、改善患者情感體驗(yàn)、營(yíng)造良好的護(hù)患關(guān)系，同時(shí)也可以激發(fā)患者從多角度對(duì)自身經(jīng)歷進(jìn)行思考，增加患者對(duì)生活及疾病的自信心，有利于其身心健康。但目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于敘事護(hù)理效果特定評(píng)價(jià)的工具卻鮮有報(bào)道[36]，更多的是針對(duì)不同研究結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，這提示護(hù)理研究者應(yīng)進(jìn)行相關(guān)評(píng)價(jià)工具的研發(fā)，為敘事護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)提供可靠的依據(jù)。PCAT從人文關(guān)懷角度出發(fā)，將患者看做一個(gè)整體，全面評(píng)價(jià)患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的心理、精神需求及服務(wù)效果，以期進(jìn)一步改善醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。在臨床敘事護(hù)理中，護(hù)士運(yùn)用移情與患者深入有效溝通，同時(shí)對(duì)自身行為進(jìn)行反思，不斷提高護(hù)理照護(hù)水平。敘事護(hù)理可以引導(dǎo)患者傾訴出內(nèi)心在生活和疾病等方面的困擾和需求，達(dá)到減輕生理與心理層面痛苦的效果。同時(shí)，護(hù)理人員不斷對(duì)自身敘事技巧進(jìn)行反思改進(jìn)，達(dá)到促進(jìn)自身服務(wù)能力的提高、改善護(hù)患關(guān)系、提高工作效率的效果。PCAT[17]從患者角度對(duì)臨床敘事護(hù)理后效果進(jìn)行量化評(píng)價(jià)的同時(shí)，從護(hù)理人員角度量化評(píng)價(jià)臨床敘事護(hù)理過(guò)程中護(hù)理人員的工作技巧、工作態(tài)度及服務(wù)質(zhì)量等。代表?xiàng)l目“您每次來(lái)這里看病，是否會(huì)找同一位醫(yī)生或護(hù)士給您看??？”“您是否會(huì)將所有疾病信息告訴你的責(zé)任護(hù)士？”等，可以間接反映出通過(guò)開(kāi)展臨床敘事護(hù)理，患者對(duì)護(hù)士的信任度有沒(méi)有加強(qiáng)、護(hù)患關(guān)系有沒(méi)有得到一定改善及患者是否自愿將心理方面困擾與護(hù)士進(jìn)行溝通，從而使情感得到宣泄；代表?xiàng)l目“護(hù)理人員與您溝通過(guò)程中有沒(méi)有建議您妥善處理精神工作壓力和人際沖突？”“護(hù)理人員有沒(méi)有建議您妥善處理家庭關(guān)系？”等，不僅是對(duì)護(hù)理人員敘事技巧的考察，同時(shí)也映射出通過(guò)臨床敘事護(hù)理患者情感壓力是否得到釋放、是否保持身心愉悅的狀態(tài)；代表?xiàng)l目“護(hù)理人員是否耐心聽(tīng)您敘述病情？”則評(píng)價(jià)了護(hù)理人員在進(jìn)行臨床敘事護(hù)理過(guò)程中的工作態(tài)度和責(zé)任心，從側(cè)面反映護(hù)理質(zhì)量改善效果。

3 展望

基層照護(hù)評(píng)價(jià)工具的應(yīng)用有待進(jìn)一步推廣，現(xiàn)有工具對(duì)量表信效度的研究樣本量較少，且多為內(nèi)部一致性、內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度分析，少數(shù)進(jìn)行了探索性因子分析。今后研究中可以通過(guò)擴(kuò)大樣本量并選取不同人群研究，驗(yàn)證量表的重復(fù)測(cè)量信度；同時(shí)，評(píng)價(jià)工具條目也需利用因子分析法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，根據(jù)文化背景差異調(diào)整及修正，從而適用于不同環(huán)境。我國(guó)目前關(guān)于基層照護(hù)測(cè)評(píng)的工具大多為從國(guó)外引進(jìn)進(jìn)行漢化及調(diào)整，應(yīng)用對(duì)象多為社區(qū)全人群，未來(lái)可以根據(jù)我國(guó)國(guó)情及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展趨勢(shì)，開(kāi)發(fā)出針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同健康狀況人群的工具，這樣才能根據(jù)人群不同需求更加準(zhǔn)確地評(píng)估基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并進(jìn)行改善，從而促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)更好更快的發(fā)展，早日達(dá)到“健康中國(guó)2030”的目標(biāo)。敘事護(hù)理作為一種獨(dú)特的質(zhì)性護(hù)理方法，未來(lái)在護(hù)理領(lǐng)域尚有較大應(yīng)用前景。敘事護(hù)理的發(fā)展需要有成熟完善的教學(xué)體系作為理論支撐，并將其應(yīng)用到臨床干預(yù)中。要重點(diǎn)開(kāi)發(fā)對(duì)患者進(jìn)行敘事護(hù)理前需求的全面評(píng)估及敘事護(hù)理后干預(yù)效果評(píng)價(jià)的研究工具，這樣才能更加有針對(duì)性地滿足患者需求，促進(jìn)護(hù)理工作效率的提高，推動(dòng)敘事護(hù)理服務(wù)質(zhì)量改善。

【關(guān)鍵詞】 基層照護(hù)評(píng)估工具；全科醫(yī)療評(píng)估問(wèn)卷；敘事護(hù)理；服務(wù)質(zhì)量

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.09.011

【中圖分類號(hào)】 R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

【文章編號(hào)】 1008-9993(2018)09-0047-04

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