劉國霖，祁文元，董 倩，張雪亮，楊妍偉，范建靈

(安徽省阜陽市人民醫(yī)院婦產科 236001)

成人斯蒂爾疾病(AOSD)是一種病因和發(fā)病機制不明的臨床綜合征，其發(fā)病率<1∶100 000，可于妊娠期首次發(fā)病，也可以在妊娠前發(fā)病，AOSD與妊娠之間關系不明確，存在爭議[1]。AOSD的臨床表現(xiàn)主要有高熱、皮疹、關節(jié)痛、咽痛等。該病是排除性診斷，需排除感染性疾病、腫瘤及其他風濕類疾病引起的相似的臨床表現(xiàn)。到目前為止，妊娠與AOSD之間的關系尚不明確，本院近期收治1例妊娠并發(fā)AOSD患者，現(xiàn)結合文獻復習報道如下。

1 臨床資料

患者29歲，因孕39周+2，剖宮產術后8年，待產收入院。孕婦2010年因不明原因發(fā)熱于浙江大學附屬醫(yī)院被確診為AOSD，孕前一直口服潑尼松治療，25 mg口服1 d 1次(孕婦自訴，具體不詳)，孕期風濕科就診，遵醫(yī)囑停藥，定期監(jiān)測血細胞沉降率(ESR)及抗核抗體在正常范圍，孕期AOSD未復發(fā)。2008年在當?shù)蒯t(yī)院行剖宮產術；2010年于浙江大學附屬邵逸夫醫(yī)院行頸部淋巴結切除術；2013年在合肥某醫(yī)院行股骨頭壞死介入治療；2015年本院行雙側髖關節(jié)置換術時有輸血，具體量不詳(淋巴結切除與股骨頭壞死是否與AOSD相關，患者敘述不詳)?；颊咄＝?jīng)2個月+時出現(xiàn)早孕反應，孕期在本院行胎兒中孕期結構篩查及糖尿病篩查未見異常，未行唐氏篩查，孕4個月+自覺胎動至今，定期行產前檢查無明顯異常發(fā)現(xiàn)。

入院后查體：生命體征平穩(wěn)，一般情況可，未見皮疹及紅斑，全身淺表淋巴結未觸及明顯腫大，胸骨無壓痛，雙肺呼吸音清，心臟聽診未聞及雜音，心率92次/分鐘，心律整齊，腹軟無壓痛，可見一橫行長約15 cm手術疤痕，四肢無水腫，產科檢查無明顯異常。入院后查血常規(guī)示：紅細胞(WBC)13.1×109/L，中性粒細胞(NE)百分比75.6%，淋巴細胞(LY)18.6%，NE 9.9×109/L，血紅蛋白(Hb)111 g/L，紅細胞壓積(HCT)0.33，血小板(PLT)354×109/L；尿常規(guī)示:尿酮體(+)；肝腎功能、糖化Hb、輸血前8項、ESR及抗核抗體譜未見明顯異常；凝血功能示D-二聚體>4 000 μg/L；大生化示：Fe 5.2 μmol/L。請本院風濕科會診后，無特殊處理，與孕婦及家屬充分溝通后，無陰道分娩意愿，予準備手術，手術過程順利，術后3 d查血常規(guī)示：WBC 10.8×109/L，NE百分比75.6%，NE 9.9×109/L，Hb 88 g/L，PLT 312 ×109/L。出院診斷：(1)AOSD； (2)妊娠并發(fā)貧血(輕度)；(3)孕39周+3G2P2LOA 二次剖宮產； (4)足月活男嬰；(5)雙側髖關節(jié)置換術后。

2 討 論

AOSD是一種病因和發(fā)病機制未明的罕見臨床綜合征，其可能的發(fā)病機制[2]有：(1)1型T輔助(Th1)細胞/2型T輔助(Th2)細胞失衡；(2)單核巨噬細胞系統(tǒng)的異常。研究表明多種致病因子如白細胞介素(IL)-1、IL-6、IL-18等，以及腫瘤壞死因子α可能在其發(fā)病過程中起到重要作用[3]。

AOSD的臨床表現(xiàn)：(1)發(fā)熱是最常見、最早出現(xiàn)的癥狀，多為不明原因的發(fā)熱，體溫多高達39 ℃以上，常于傍晚時體溫升高，多成典型的弛張熱，未經(jīng)退熱可在次日清晨降至正常；(2)皮疹，約見于85%的患者，典型的皮疹為橘紅色斑疹或斑丘疹，蕁麻樣皮疹；(3)關節(jié)及肌肉癥狀，幾乎100%的患者有關節(jié)癥狀，關節(jié)炎在90%以上，受累的關節(jié)的軟骨和骨組織可出現(xiàn)侵蝕性破壞，可在病變晚期出現(xiàn)關節(jié)僵硬、畸形；肌肉疼痛約占80%以上，多數(shù)患者在發(fā)熱時出現(xiàn)不同程度肌肉酸痛；(4)咽痛，多數(shù)患者在疾病早起有咽痛，退熱后可緩解，咽拭子培養(yǎng)陰性，抗菌藥物治療無效；(5)其他如周圍淋巴結腫大、肝腫大等[4]。

AOSD實驗室檢查，(1)血常規(guī)及ESR：90%以上患者中性粒細胞增高，幾乎所有患者ESR增快；(2)肝酶：部分患者肝酶升高；(3)血培養(yǎng)陰性；(4)類風濕因子(RF)和抗核抗體譜(ANA)陰性；(5)血清鐵蛋白(SF)和糖化鐵蛋白：SF升高和糖化鐵蛋白下降具有重要意義；(6)漿膜腔積液呈炎性改變，以中性粒細胞增高為主。

AOSD的診斷標準：該病無典型臨床表現(xiàn)，無特異實驗室檢查，無統(tǒng)一診斷標準，屬于排除性診斷，目前應用較多的AOSD診斷標準是日本標準。日本標準的主要條件：發(fā)熱大于或等于39 ℃并持續(xù)1周以上；關節(jié)疼痛持續(xù)2周以上特異性皮疹；WBC≥15×109/L；次要條件：咽痛、淋巴結或脾腫大、肝功能異常、RF和ANA陰性需要排除感染性疾病、惡性腫瘤和其他風濕性疾病，符合上述5項或者更多(至少滿足兩項主要條件)。

到目前為止妊娠并發(fā)AOSD之間的關系存在爭議，有學者認為其對妊娠并無影響，并且無特效的治療手段。ODAI等[5]對妊娠并發(fā)難治性AOSD的患者運用LCAP的方法后，該患者于妊娠34周分娩1名健康嬰兒，進而認為對妊娠并發(fā)難治性AOSD患者運用LCAP方法治療，不必擔心胎兒畸形及其他的不良反應。有學者認為妊娠在AOSD發(fā)病機制中扮演的角色仍不明確，亦有學者認為AOSD患者在妊娠中晚期易復發(fā)期，且在一定程度上可導致不良妊娠結局[6]。

根據(jù)回顧性分析的報道[7-8]：將妊娠并發(fā)AOSD患者分為兩組；第一組為妊娠期首次發(fā)病10例，10例患者均在妊娠期接受藥物治療，其不良妊娠結局包括早產、生長發(fā)育受限、胎膜早破、羊水過少、子癇前期。有2例在產后1個月及5個月復發(fā)。因該組患者均在妊娠期接受藥物治療，故無法判斷妊娠期并發(fā)癥及不良妊娠結局是由AOSD疾病引起或是由藥物引起。第二組為妊娠前已明確AOSD診斷，共15例，妊娠均發(fā)生于疾病緩解期。其中6例妊娠在妊娠過程中疾病復發(fā)，3例在產后復發(fā)。妊娠期并發(fā)癥及不良妊娠結局主要有胎兒生長發(fā)育受限、早產、流產、妊娠期糖尿病。接受藥物治療的6例次妊娠確無妊娠并發(fā)癥及不良妊娠結局發(fā)生，處于疾病緩解期的AOSD患者的并發(fā)癥及不良妊娠結局風險較疾病未得到有效控制者低。AOSD在一定程度上可影響妊娠結局，但對新生兒的影響很小。

AOSD的治療原則：本病尚無根治性的治療方法，但如能及早診斷、合理治療，可以控制發(fā)作，防止復發(fā)。(1)非甾體抗炎藥物及糖皮質激素：對急性發(fā)熱期的治療可首先單獨使用非甾體抗炎藥物(NSAIDs)。然而近期的研究表明，事實上超過80%的AOSD患者對應用NASIDs藥物無效[9]；亦有學者認為糖皮質激素應作為首選藥物，并認為在妊娠并發(fā)AOSD的患者中不推薦使用NASIDs，尤其在妊娠24周之后[10]。(2)改變風濕病情藥物(DMARDs)和靜脈應用免疫球蛋白(IVIg)：對于激素不能控制病情的患者應該加用DMARDs。有隨機研究表明，早期應用IVIg可取得一定的效果；但對于AOSD出現(xiàn)致命的并發(fā)癥及妊娠期并發(fā)AOSD出現(xiàn)發(fā)作時使用IVIg，可取得一定效果[11]。(3)靶向藥物治療：對于難治性、復發(fā)性重癥和高度活動性的AOSD患者，靶向藥物已經(jīng)開始應用于臨床治療。TNF-α的代表性藥物英夫利西單抗、依那西普等已有成功治療AOSD的報道，但都是個案報道，未大規(guī)模應用臨床，需積累更多的臨床數(shù)據(jù)；IL-1受體拮抗劑代表藥物阿那白滯素，在一系列的臨床隨機開放試驗中，阿那白滯素的療效證明有效。這些靶向藥物尚處于臨床研究應用階段，距離大規(guī)模應用還需要大量的臨床試驗。

AOSD本身就是一種臨床罕見的綜合征，目前對于妊娠與AOSD的關系不明確。通過本病例報告及文獻復習表明，妊娠與AOSD之間可能存在一定的關系，但仍然需要大量的臨床和基礎研究來驗證。對于妊娠并發(fā)AOSD患者在妊娠期、產后需要產科醫(yī)生、風濕科、醫(yī)生及家庭醫(yī)生共同關注其是否復發(fā)，以便得到有效的治療，使其平穩(wěn)度過妊娠期。

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