小兒氣道管理現(xiàn)狀與展望*

陳雅麗 綜述 王儒蓉 審校

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 麻醉科，四川 成都 610041)

對麻醉醫(yī)生來說，氣道管理是必須掌握的基本技能之一。相較于成人氣道管理，小兒氣道管理面臨更多的困難與挑戰(zhàn)，并且年齡越小，困難越多。

新設(shè)備的應(yīng)用、新技術(shù)的探索和發(fā)展，改善了小兒氣道管理的窘境。然而，直至今天，小兒的可預(yù)計(jì)的和未預(yù)計(jì)到的困難氣道仍然是每一位麻醉醫(yī)生、兒科醫(yī)生和急診醫(yī)生面臨的主要挑戰(zhàn)之一。圍術(shù)期的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥仍然是主要的小兒圍術(shù)期并發(fā)癥[1-2]，并且是第二個導(dǎo)致小兒圍術(shù)期心搏驟停的主要因素[3]。本文就小兒的氣道管理現(xiàn)狀和展望進(jìn)行綜述。

1 小兒氣道解剖和生理特點(diǎn)

小兒的頭相對較大，脖子短，舌頭大，且枕部較為突出。這使得麻醉狀態(tài)下的小兒容易發(fā)生氣道梗阻，因?yàn)楫?dāng)他們平躺的時候脖子是折住的，加之其口咽部的肌肉發(fā)育差、舌肌張力低。從新生兒到生后五個月，小兒靠鼻子呼吸，在面罩通氣時避免壓迫鼻腔[4]。另外，扁桃體和腺樣體肥大在學(xué)齡前兒童中是常見的[5]，肥大的扁桃體和腺樣體可導(dǎo)致上呼吸道空間狹小、面罩通氣困難和喉鏡暴露困難。小兒的會厭是“Ω”形，對于這個特點(diǎn)，一些麻醉醫(yī)生更愿意使用直喉鏡片來直接挑起會厭，而不是使用依賴于會厭溝的韌帶連接來暴露聲門的彎喉鏡片。對小兒來說，氣道水腫對呼吸阻力的影響比成人要大得多，氣道直徑的微小變化可明顯增加氣道阻力。頭部位置的改變可能改變口咽部的結(jié)構(gòu)和直徑，也可能改變氣管導(dǎo)管插入的深度。[6]所以當(dāng)氣管插管的患兒體位變動后，務(wù)必聽診雙肺呼吸音確保氣管插管的位置。

研究表明：小兒氣道最窄的部分是聲門部而不是環(huán)狀軟骨處，并且氣道形狀更傾向于圓柱型而不是漏斗型；氣道橫截面在環(huán)狀軟骨的層面是橢圓形，而不是圓形。核磁共振成像研究發(fā)現(xiàn)淺麻醉保留自主呼吸時，其呼氣相氣道橫截面在軟腭水平最小，舌水平最大[7-9]。隨著麻醉的加深，整個咽部呼吸道橫截面積明顯縮小，在會厭水平最為明顯[10]，因此，麻醉后容易出現(xiàn)上呼吸道梗阻。在安靜狀態(tài)下，小兒的需氧量較成人高得多，功能殘氣量較成人小得多，這些特點(diǎn)導(dǎo)致小兒更容易發(fā)生缺氧，即使在麻醉前充分預(yù)充氧，在氣管插管、喉鏡檢查、快速誘導(dǎo)的過程中也可能發(fā)生氧飽和度下降，且年齡越小對缺氧的耐受越差。與之相對應(yīng)，小兒產(chǎn)生CO2的速度也較成人快，但由于他們的肺容量小，因此只能靠增加呼吸頻率來排出產(chǎn)生的CO2。[11]另外，小兒的肺順應(yīng)性好[11]，在麻醉誘導(dǎo)手控通氣的過程中，注意控制壓力，避免肺損傷。

2 面罩通氣

面罩通氣是氣道管理的基礎(chǔ)，面罩通氣的基礎(chǔ)是氣道開放。對小兒行面罩通氣時注意避免壓迫鼻腔，肩下墊一肩墊使頭后仰，抬起下頜，使氣道更為通暢。口咽通氣道可改善由于舌大導(dǎo)致的上呼吸道梗阻，其型號的選擇應(yīng)參考其門齒到下頜角的距離[12]，避免選擇的型號過大損傷咽部結(jié)構(gòu)，影響靜脈和淋巴回流，導(dǎo)致氣道水腫，型號過小則不能開放氣道。另外，對面部畸形和插有鼻胃管的患兒應(yīng)格外注意面罩的密閉性。

相較于氣管插管，面罩通氣顯著增加了死腔量，并且年齡越小，其相對增加的死腔量越大。[11]長時間的面罩通氣可增加胃脹氣的風(fēng)險，尤其是對于嬰幼兒，加之嬰幼兒本身的解剖特點(diǎn)，使返流誤吸的風(fēng)險增高，因此，僅體表的短時間手術(shù)可以在面罩通氣全身麻醉下進(jìn)行，而且需警惕返流誤吸的風(fēng)險，兒科絕大多數(shù)手術(shù)均需在氣管插管全身麻醉或者喉罩全身麻醉下完成。

3 氣管插管

氣管插管是全身麻醉保證通氣的金標(biāo)準(zhǔn)，可有效的防止漏氣和返流誤吸，位置固定確切，可滿足任何體位手術(shù)下的通氣要求，并且減少死腔量，增加有效肺泡通氣量。然而，氣管插管可能造成喉痙攣、支氣管痙攣、氣道水腫和術(shù)后氣道狹窄等并發(fā)癥，特別是在新生兒和嬰兒中。

曾經(jīng)不提倡在8歲以下的兒童使用帶氣囊的氣管導(dǎo)管。主要問題就是充氣的氣囊造成不必要的刺激和潛在的氣管黏膜局部缺血[11]。曾經(jīng)依據(jù)于小兒尸體的解剖特點(diǎn)，表明小兒氣道是漏斗型的且在環(huán)狀軟骨處最狹窄，而且環(huán)狀軟骨是圓形的，因此無套囊的氣管導(dǎo)管可緊密貼合環(huán)狀軟骨，提供一個充足的密閉壓，因此，可以不用套囊。但是，目前已被證實(shí)在環(huán)狀軟骨水平，氣道截面是橢圓形[7-9]，所以無套囊的氣管導(dǎo)管要實(shí)現(xiàn)滿意的密閉性意味著環(huán)狀軟骨的側(cè)壁要承受相當(dāng)大的壓力，這可能導(dǎo)致氣道損傷[13]。為了滿足其密閉性，無套囊的氣管導(dǎo)管型號選擇對每個病人是十分精確的，這導(dǎo)致了更高的換管率[14-15]和漏氣率[14,16-17]。但是無套囊的氣管導(dǎo)管有更大的內(nèi)徑，從而減少了氣道阻力和呼吸做功。

帶套囊的氣管導(dǎo)管因其優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于臨床。已被證實(shí)的優(yōu)點(diǎn)有:低漏氣率、低換管率、低反流誤吸發(fā)生率、低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、更充分的通氣、節(jié)省揮發(fā)性麻醉藥的使用，減少揮發(fā)性麻醉藥的污染。他還有很多潛在優(yōu)點(diǎn)：因其減少漏氣，可改善通氣，維持呼氣末正壓(positive end expiratory pressure, PEEP)，有更少的通氣相關(guān)性肺不張發(fā)生率，更易用于容量保證的壓力通氣模式，更易于描記呼氣末二氧化碳圖。因其可使用更小的氣管導(dǎo)管，更少的換管率和意外拔管率，相較于無套囊的氣管導(dǎo)管其氣道損傷更小，術(shù)后咽痛的發(fā)生率更低。并且，由于頭部位置的移動、Trendelenburg體位和腹內(nèi)壓的變化，可引起氣管導(dǎo)管深度的變化[13,18-19]，因此，帶套囊的氣管導(dǎo)管在小兒麻醉中更常使用。有許多研究表明，甚至在虛弱的患兒和長時間機(jī)械通氣的患兒[6]，帶套囊的氣管導(dǎo)管也并不增加氣道并發(fā)癥[20-21]。相信在日后的臨床應(yīng)用中，帶套囊的氣管導(dǎo)管將逐步替代無套囊的氣管導(dǎo)管。

4 喉罩

在過去幾十年中，氣管插管或面罩通氣是氣道管理的主流。自1983年喉罩的發(fā)明和其后不斷的演變和發(fā)展，改變了這一現(xiàn)狀，對麻醉的發(fā)展、困難氣道的處理、心肺復(fù)蘇都產(chǎn)生了重要的影響。目前在世界范圍內(nèi)大概有超過40種不同的喉罩在臨床上使用。隨著日間手術(shù)的發(fā)展和術(shù)后快速康復(fù)的推廣，麻醉方式和設(shè)備的選擇對患者的預(yù)后有顯著的影響[22]。喉罩因其置入簡單、機(jī)械損傷小、患者耐受性好、血流動力學(xué)穩(wěn)定、插入時可以不需要使用肌松劑、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛地應(yīng)用于全身麻醉患者的管理。

第一代喉罩(單管喉罩)集合了面罩和氣管導(dǎo)管的特點(diǎn)，置入方便、在麻醉維持過程中解放雙手、并且提供一個相對安全的氣道；但是不易固定，體外或者頭部移動均容易出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象。第二代喉罩(雙管喉罩)有一個獨(dú)立的管腔與食道入口相對應(yīng)，可插入胃管或反流的少量胃內(nèi)容物可以儲存在管腔中，減少了吸入性肺炎的發(fā)生率，而且穩(wěn)定性比第一代喉罩好。The Streamlined Liner of the Pharynx Airway (SLIPA)喉罩作為一種第二代聲門上通氣工具.因其置入方便簡單；密閉性良好，不使用氣囊加壓，大大降低了對口腔咽喉部粘膜的壓迫，減少相關(guān)并發(fā)癥；同時具備液體收集腔，能避免術(shù)中誤吸的發(fā)生[23]。每一種喉罩都有其特有的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。臨床上喉罩的選擇要考慮到插入的難易、調(diào)節(jié)密閉壓的能力、用于引導(dǎo)插管的能力、防止返流誤吸的能力、病人的舒適性、費(fèi)用及其他因素。幾乎所有的喉罩現(xiàn)在都有了小兒型號。特別是在最近幾年內(nèi)，小兒的氣道管理發(fā)生了巨大的變化[24]。

除了常規(guī)仰臥位短小手術(shù)外，喉罩現(xiàn)還可被應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)、頭頸部手術(shù)、手術(shù)室外麻醉和急救復(fù)蘇時的通氣。過去曾認(rèn)為喉罩不適宜在腹腔鏡手術(shù)中使用。但大量的研究證實(shí)，喉罩不僅可以安全的使用，而且較氣管插管組有更短的蘇醒時間、更充足的通氣和更穩(wěn)定的血流動力學(xué)。美國心臟協(xié)會和歐洲復(fù)蘇理事會已將喉罩列入新生兒急救的指南中[25，29-30]。在新生兒急救中，相較于氣管插管，喉罩可降低失敗率，縮短建立安全氣道的時間。對新手而言，喉罩較氣管導(dǎo)管更易插入[31-32]，較面罩通氣能提供更有效的通氣。另外，喉罩在近期上感的患兒麻醉中比氣管插管更具有優(yōu)勢[33]，并且大部分麻醉醫(yī)生選擇在深麻醉狀態(tài)下拔出喉罩。一項(xiàng)關(guān)于喉罩的薈萃分析發(fā)現(xiàn)[34-35]，與氣管插管組相比，喉罩組發(fā)生氧飽和度下降、喉痙攣、咳嗽、屏氣的發(fā)生率更低。盡管喉罩的應(yīng)用得以拓展[36]，但是仍然缺乏證據(jù)支持它在長時間的手術(shù)和ICU中的使用。有反流誤吸風(fēng)險的病人仍然是喉罩使用的禁忌。

在小兒全身麻醉使用喉罩時，要注意保證頭部略向后仰，檢查氣道密閉壓，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測脈搏血氧飽和度(Percutaneous oxygen saturation, SpO2) 和呼氣末二氧化碳分壓(end tidal carbon dioxide tension, PETCO2) ，變動體位后確認(rèn)喉罩位置及是否漏氣。對充氣型喉罩推薦常規(guī)監(jiān)測氣囊壓力，推薦氣囊壓力為小于60cmH2O，但是在確保有效通氣的前提下，套囊壓力在40cmH2O時，咽痛的發(fā)生率最低[37]。

研究表明，患兒年齡越小使用喉罩發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險越高。所以1歲以下的嬰兒使用喉罩應(yīng)謹(jǐn)慎[36-37]。小兒使用喉罩的另一個高風(fēng)險是耳鼻喉手術(shù)。有經(jīng)驗(yàn)的兒科麻醉醫(yī)生可使并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降[38]。另外，肥胖、合并癥、暴力插入、不恰當(dāng)?shù)氖褂煤碚帧⒉僮髡呷狈?jīng)驗(yàn)、病人體位不標(biāo)準(zhǔn)、麻醉深度不夠等多種因素均可增加喉罩插入后并發(fā)癥。

5 困難氣道的處理

在大部分人群中，小兒困難氣道發(fā)生率比成人低。未預(yù)計(jì)的面罩通氣困難在小兒發(fā)生率為2.8%-6.6%[39-40]，插管困難的發(fā)生率為0.06%～1.34%[40-41]。所幸的是，大部分小兒困難氣道是可以預(yù)測的，最好的辦法是結(jié)合臨床檢查如下頜突出、馬氏分級、寰枕關(guān)節(jié)的運(yùn)動和甲頦距離來進(jìn)行預(yù)測。

對預(yù)計(jì)到的小兒困難氣道，目前還沒有指南來明確應(yīng)該如何處理，大部分麻醉醫(yī)生試圖采用保留自主呼吸的情況下保護(hù)氣道。對于合并困難氣道的患兒[42]，其氣道疾病在麻醉狀態(tài)下的變化尚不明確，吸入麻醉誘導(dǎo)可使患兒緩慢、平穩(wěn)的失去意識，便于密切觀察通氣變化，因而被廣泛選擇。但應(yīng)謹(jǐn)慎誘導(dǎo)階段，患兒發(fā)生呼吸暫停和由于舌后墜發(fā)生氣道梗阻。

在插管困難的小兒身上，兩次以上的普通喉鏡嘗試與高插管失敗率和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)[43]。這個結(jié)果建議我們應(yīng)限制普通喉鏡的嘗試次數(shù)并且當(dāng)普通喉鏡插管失敗時快速轉(zhuǎn)換為間接技術(shù)可提高病人的安全性。對插管困難的患兒現(xiàn)在常用的間接技術(shù)設(shè)備有可視喉鏡、纖維支氣管鏡和喉罩。[44]微創(chuàng)和可視化是外科和麻醉的發(fā)展趨勢，就像腔鏡是外科手術(shù)的發(fā)展趨勢，可視喉鏡也是麻醉氣道管理的發(fā)展趨勢。在高級氣道管理中最顯著的近期發(fā)展，或許就是可視喉鏡的發(fā)明了。與傳統(tǒng)喉鏡只能允許操作者本人看到喉部結(jié)構(gòu)不同的是[45]，可視喉鏡可在氣管插管時提供一個操作者和指導(dǎo)者共享的視野，有利于對操作者提供實(shí)時指導(dǎo)。并且，因?yàn)閳D像被放大了，可以更清楚地觀察喉部結(jié)構(gòu)。但是由于二維圖像和三維圖像之間的轉(zhuǎn)化，操作者需要一定的操作技巧和臨床練習(xí)。另外，對口咽部有大量分泌物或血液的病人來說，會影響操作視野，從而限制了可視喉鏡的使用[46]。

喉罩幾乎可用于所有困難氣道的患兒，可作為氣管插管或纖維支氣管鏡的引導(dǎo)工具。對成人預(yù)計(jì)到的困難氣道來說，清醒狀態(tài)下經(jīng)纖維支氣管鏡插管被視為金標(biāo)準(zhǔn)。然而，小兒在清醒狀態(tài)下通常無法配合，常需在保留自主呼吸的麻醉或深鎮(zhèn)靜狀態(tài)下才能完成操作。最小的纖維支氣管鏡外徑直徑2.2.mm,可放入2.5號的氣管導(dǎo)管。纖支鏡插管的基本要求：①維持充足的氧和和足夠深度的麻醉，允許操作者有足夠的時間來觀察氣道結(jié)構(gòu)。②氣道局部麻醉。③操作者有足夠的經(jīng)驗(yàn)。④備選方案的操作設(shè)備放在手邊并檢查可用。[47]

對不能通氣不能插管的緊急狀況，建立外科氣道是必須的。對于小于5歲不能插管不能通氣的孩子，環(huán)甲膜穿刺的風(fēng)險是很高的。對新生兒，環(huán)甲軟骨膜只有3mm*2.6mm[48]。小嬰兒的舌骨通常覆蓋在甲狀腺上部，因而識別重要解剖結(jié)構(gòu)是困難的。[49]因此，一些專家建議在小嬰兒更傾向于在環(huán)狀軟骨下方直接經(jīng)皮插管[49]。

6 小結(jié)與展望

小兒氣道管理是每個麻醉醫(yī)生的基本技能和挑戰(zhàn)?，F(xiàn)小兒氣道管理的主要方法有面罩通氣、氣管插管和喉罩。不同的病人特點(diǎn)和不同的操作要求可選擇不同的氣道管理方法，其各有利弊。對小兒困難氣道常采用吸入麻醉下保留自主呼吸插入氣管導(dǎo)管或喉罩，輔助設(shè)備有可視喉鏡、纖維支氣管鏡。雖然小兒氣道管理已經(jīng)有了顯著的進(jìn)步，我們?nèi)匀辉诓粩嗵剿餍碌募夹g(shù)和設(shè)備來滿足臨床的各種需求。相信隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，小兒氣道管理會越來越得心應(yīng)手，喉罩和可視喉鏡將在小兒氣道管理中發(fā)揮越來越重要的作用。

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