辛一琪 暴 芃 洪銀蕊

醫(yī)療核心制度是確保醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、規(guī)范診療行為、杜絕醫(yī)療事故發(fā)生的重點(diǎn)規(guī)章制度，也是醫(yī)務(wù)人員正常醫(yī)療活動(dòng)中必須遵守的工作規(guī)則。其主要內(nèi)容包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、醫(yī)師值班交接班制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、危急值報(bào)告制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)等。

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委“大型醫(yī)院巡查”明確要求“建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度”，“以醫(yī)療核心制度為重點(diǎn)，制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施”。《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011 年版)》多個(gè)條款均強(qiáng)調(diào)“執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度”。醫(yī)療核心制度執(zhí)行得到位與否，直接影響到醫(yī)療質(zhì)量的好壞，也會(huì)間接影響醫(yī)院的美譽(yù)度和品牌效應(yīng)[1]。

1 建立督導(dǎo)長(zhǎng)效機(jī)制的重要性和理論基礎(chǔ)

提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全是醫(yī)院管理的核心，是醫(yī)院生存的生命線。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度在提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全方面起到了重要的作用[2]。作為委屬委管大型綜合醫(yī)院，我院歷來(lái)重視醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況，并長(zhǎng)期開(kāi)展督導(dǎo)工作，常抓不懈，有力推進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作向科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展。

在醫(yī)療核心制度督導(dǎo)過(guò)程中，我院主要運(yùn)用了PDCA管理循環(huán)的理念，分四個(gè)步驟進(jìn)行。P(Plan,計(jì)劃)：明確問(wèn)題并制度督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)和督導(dǎo)計(jì)劃；D(Do,實(shí)施)：開(kāi)展全員培訓(xùn)及進(jìn)行督導(dǎo)檢查；C(Check,檢查)：匯總存在問(wèn)題，制定整改措施，反饋并督促整改；A(Action,糾正)：對(duì)成功經(jīng)驗(yàn)加以肯定，針對(duì)不足之處修訂檢查標(biāo)準(zhǔn)和制度，對(duì)沒(méi)有解決的問(wèn)題，交給下一個(gè)(下一年度)PDCA循環(huán)中去解決。通過(guò)這種螺旋式上升的督導(dǎo)模式，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

2 醫(yī)療核心制度督導(dǎo)長(zhǎng)效機(jī)制具體實(shí)踐過(guò)程

2.1 建立組織架構(gòu)

醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系，形成由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、職能部門(mén)、科室組成的三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理體系。醫(yī)務(wù)科在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)療核心制度督導(dǎo)工作。

科室成立質(zhì)量控制小組，由科主任擔(dān)任組長(zhǎng)。質(zhì)控小組每月對(duì)核心制度落實(shí)情況進(jìn)行自查，分析總結(jié)，提出整改意見(jiàn)，列入科室質(zhì)量與安全工作計(jì)劃[3]。

為順利推進(jìn)醫(yī)療核心制度的貫徹落實(shí)和常態(tài)化督導(dǎo)工作，加強(qiáng)質(zhì)控隊(duì)伍的建設(shè)與管理，我院還在每個(gè)?？圃O(shè)置質(zhì)控醫(yī)師1～2名，由本院中級(jí)職稱以上醫(yī)師擔(dān)任，任期至少1年。其主要工作包括：①定期接受醫(yī)院組織的各類醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)，并將培訓(xùn)內(nèi)容及時(shí)準(zhǔn)確地傳達(dá)到科室每一個(gè)人，完成對(duì)本科室人員的醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)；②協(xié)助科室主任做好本科室醫(yī)療質(zhì)量管理，重點(diǎn)是醫(yī)療核心制度的落實(shí)；③每月協(xié)助科室主任召開(kāi)科室醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)，根據(jù)科內(nèi)自查和醫(yī)院檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題制定整改措施，并督促落實(shí)；④按時(shí)參加全院性的醫(yī)療質(zhì)量檢查活動(dòng)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題研究對(duì)策，并提出合理的改進(jìn)意見(jiàn)和建議。醫(yī)院為鼓勵(lì)質(zhì)控醫(yī)師積極參與醫(yī)療質(zhì)量管理工作，也給予一定的優(yōu)待政策，如質(zhì)控醫(yī)師每月享受一定崗位補(bǔ)貼，在醫(yī)院年度評(píng)優(yōu)及職稱晉升上，優(yōu)秀的質(zhì)控醫(yī)師享有優(yōu)先權(quán)等。

2.2 制定檢查標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)國(guó)家頒布的法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療規(guī)范，對(duì)醫(yī)療核心制度落實(shí)過(guò)程中的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)進(jìn)行梳理、提煉，對(duì)每個(gè)節(jié)點(diǎn)按照實(shí)際工作中的重要性和落實(shí)的難易程度賦予不同的權(quán)重，制定了我院內(nèi)科系統(tǒng)和外科系統(tǒng)的《醫(yī)療核心制度檢查標(biāo)準(zhǔn)》，內(nèi)容包括評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和檢查方法(如需查閱的各種記錄本名稱、抽查的病歷份數(shù)，抽查的醫(yī)護(hù)人員數(shù)量、詢問(wèn)的問(wèn)題等)。通過(guò)廣泛征求各臨床?？浦魅?、各科質(zhì)控醫(yī)師、退休老教授的意見(jiàn)，幾經(jīng)修改，最終定稿。檢查標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)實(shí)際檢查情況進(jìn)行階段性調(diào)整，并根據(jù)國(guó)家新頒布的法律法規(guī)，如新版《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《侵權(quán)責(zé)任法》進(jìn)行及時(shí)更新，以適應(yīng)不斷變化的形勢(shì)[4]。

2.3 加強(qiáng)人員培訓(xùn)

為使醫(yī)療核心制度及其檢查標(biāo)準(zhǔn)深入人心，我院開(kāi)展多形式的培訓(xùn)活動(dòng)，力爭(zhēng)做到“人人知曉、人人做到”。①將醫(yī)療核心制度匯編成冊(cè)，人手一冊(cè)，同時(shí)掛內(nèi)部網(wǎng)、OA，以便醫(yī)師隨時(shí)查閱；②采用以點(diǎn)到面的培訓(xùn)方式，在醫(yī)院層面上由醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)各科質(zhì)控醫(yī)師，并下發(fā)標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)資料和幻燈片，由質(zhì)控醫(yī)師培訓(xùn)所在科室醫(yī)務(wù)人員，達(dá)到全員培訓(xùn)的效果；③加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，特別是心肺復(fù)蘇、氣管插管、中心靜脈置管等基礎(chǔ)急救技能培訓(xùn)；④舉辦專題講座，如邀請(qǐng)法律人士進(jìn)行歷年醫(yī)患糾紛典型案例分析，邀請(qǐng)臨床教授開(kāi)展“急危重癥的處理”系列講座，提高醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療安全責(zé)任意識(shí)和急危重癥處理能力；⑤采用形式多樣的方式對(duì)醫(yī)務(wù)人員核心制度掌握情況進(jìn)行考核，除年度的網(wǎng)上試題考核外，還舉辦“醫(yī)療安全知識(shí)競(jìng)賽”，通過(guò)筆試、現(xiàn)場(chǎng)操作、視頻找錯(cuò)等形式，寓教于樂(lè)，加深醫(yī)護(hù)人員對(duì)核心制度內(nèi)涵的理解。

2.4 制定檢查計(jì)劃

醫(yī)務(wù)科在每年年底會(huì)根據(jù)今年情況，制定次年檢查計(jì)劃，確保督導(dǎo)長(zhǎng)效機(jī)制能有序開(kāi)展。計(jì)劃包括幾部分：①檢查頻率：目前，我院有33個(gè)臨床科室共計(jì)66個(gè)病區(qū)，醫(yī)務(wù)科每周帶隊(duì)督導(dǎo)3～4個(gè)科室，每半年完成一輪常規(guī)檢查，每年完成兩輪檢查，周期循環(huán)，覆蓋所有臨床科室；在常規(guī)檢查中穿插不定期抽查。②檢查時(shí)間：一般安排在周三或周四下午，避開(kāi)早上查房和手術(shù)的繁忙時(shí)間段，避開(kāi)受檢科室質(zhì)控醫(yī)師門(mén)診或手術(shù)等時(shí)間，保證質(zhì)控醫(yī)師能在科室接待檢查專家，以便及時(shí)溝通。③檢查人員：由醫(yī)務(wù)科帶隊(duì)，每次隨機(jī)抽取返聘的臨床教授、各科質(zhì)控醫(yī)師、在醫(yī)務(wù)科輪科的住院總醫(yī)師，組成檢查小組，返聘教授擔(dān)任顧問(wèn)的角色，各科質(zhì)控醫(yī)師擔(dān)任檢查主力軍，輪科的住院總醫(yī)師則作為學(xué)習(xí)的角色參與其中，既保證督導(dǎo)檢查結(jié)果客觀公正，提出的整改措施有指導(dǎo)意義，又可以在全院形成互相交流和學(xué)習(xí)的氛圍。

2.5 開(kāi)展常態(tài)檢查

在督導(dǎo)檢查過(guò)程中，我們采取定期檢查和不定期抽查相結(jié)合的形式，檢查地點(diǎn)涵蓋門(mén)急診、住院病房、手術(shù)室，受檢對(duì)象包括醫(yī)療文書(shū)、臨床和醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員等，確保全方位了解我院醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況，對(duì)存在隱患進(jìn)行梳理，為進(jìn)一步整改提供科學(xué)依據(jù)。

①檢查醫(yī)療文書(shū)：醫(yī)務(wù)科依據(jù)《醫(yī)療核心制度檢查標(biāo)準(zhǔn)》設(shè)計(jì)檢查表單，每次隨機(jī)抽取受檢科室6～8份病歷，重點(diǎn)選取疑難、危重、搶救、死亡、手術(shù)、會(huì)診及住院時(shí)間長(zhǎng)的病歷，同時(shí)檢查疑難病例討論記錄本、術(shù)前討論記錄本、死亡病例討論記錄本、交接班記錄本、危急值處理記錄本。檢查小組根據(jù)檢查表單內(nèi)容逐項(xiàng)打分，重點(diǎn)檢查三級(jí)醫(yī)師查房是否及時(shí)，內(nèi)容是否全面；會(huì)診申請(qǐng)有無(wú)嚴(yán)格把握指征，會(huì)診人員到位是否及時(shí)、資質(zhì)是否符合要求；科室有無(wú)根據(jù)實(shí)際情況開(kāi)展疑難病例、死亡病例討論，三、四級(jí)手術(shù)有無(wú)進(jìn)行術(shù)前討論，討論內(nèi)容是否全面；接獲危急值是否有及時(shí)登記和處理等。檢查小組還深入到手術(shù)室，對(duì)手術(shù)部位標(biāo)識(shí)、手術(shù)同意書(shū)簽署情況、手術(shù)分級(jí)管理執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，并旁觀手術(shù)安全核查執(zhí)行情況，避免“走過(guò)場(chǎng)”現(xiàn)象發(fā)生；走訪檢查檢驗(yàn)科室，對(duì)危急值報(bào)告情況、床邊檢查到位時(shí)間進(jìn)行檢查。

②抽查醫(yī)務(wù)人員：詢問(wèn)值班醫(yī)師對(duì)值班當(dāng)天危重病人病情了解情況；抽查新進(jìn)人員如研究生、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生對(duì)醫(yī)療核心制度掌握情況；考核當(dāng)天在崗醫(yī)師對(duì)心肺復(fù)蘇掌握情況；提問(wèn)醫(yī)師對(duì)手術(shù)分級(jí)管理、新技術(shù)準(zhǔn)入、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范、查對(duì)制度等重要醫(yī)療規(guī)章制度的掌握情況。

③特殊時(shí)間段突擊檢查：要了解醫(yī)療核心制度落實(shí)的效果，在定期督查的基礎(chǔ)上抽查更能反映出醫(yī)務(wù)人員核心制度落實(shí)的實(shí)際情況[1]。我院由院領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)，醫(yī)療相關(guān)職能部門(mén)參與，每月組織突擊檢查，時(shí)間嚴(yán)格保密，檢查內(nèi)容多樣。如對(duì)醫(yī)療突發(fā)事件進(jìn)行應(yīng)急演練；對(duì)急診科、ICU、產(chǎn)科、兒科等重點(diǎn)科室醫(yī)師值班情況進(jìn)行夜查，重點(diǎn)檢查一線值班醫(yī)生在崗情況、資質(zhì)、急會(huì)診到位時(shí)間和急救技能，二線值班醫(yī)師通訊是否通暢；參加科室早交班情況，避免交接班只重形式、不重內(nèi)容的情況發(fā)生。通過(guò)突擊檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，加以整改，避免醫(yī)務(wù)人員因思想懈怠發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)或事故。

2.6 督促整改落實(shí)

對(duì)醫(yī)療核心制度的落實(shí)，不僅要有定期檢查，還要有指導(dǎo)性的整改意見(jiàn)并及時(shí)反饋。①對(duì)于科室的個(gè)性問(wèn)題：我們會(huì)在檢查過(guò)程中耐心與現(xiàn)場(chǎng)的質(zhì)控醫(yī)師進(jìn)行探討，聽(tīng)取對(duì)方的合理解釋[5]。檢查完成后，醫(yī)務(wù)科根據(jù)檢查標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行匯總分析，提出整改意見(jiàn)，書(shū)面反饋至受檢科室質(zhì)控醫(yī)師，由質(zhì)控醫(yī)師向?qū)？浦魅螀R報(bào)。專科主任在科內(nèi)通報(bào)檢查結(jié)果，查找原因，制定整改措施，上交醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科在下一輪的督導(dǎo)活動(dòng)中跟蹤科室的整改效果。通過(guò)螺旋式上升的督導(dǎo)模式，形成良性循環(huán)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高。②對(duì)于醫(yī)院的共性問(wèn)題：如電子病歷中手術(shù)同意書(shū)模板缺少替代治療方案，電梯繁忙未設(shè)置專梯導(dǎo)致急會(huì)診無(wú)法10 min內(nèi)到位等情況，由醫(yī)務(wù)科召集相關(guān)職能部門(mén)(病案室、網(wǎng)絡(luò)中心、總務(wù)科等)，共同制定整改方案，分步實(shí)施，由質(zhì)評(píng)中心考核整改效果。③在反饋途徑方面：既有面向科室的書(shū)面反饋，也有針對(duì)個(gè)別科室個(gè)別醫(yī)師的誡勉談話；既有通過(guò)年度醫(yī)療工作會(huì)議進(jìn)行通報(bào)，引起專科主任高度重視，也會(huì)整理各科共性問(wèn)題上傳內(nèi)部網(wǎng)供全院下載學(xué)習(xí)，有則改之無(wú)則加勉。

2.7 納入績(jī)效考核

績(jī)效考核是醫(yī)院管理的一個(gè)重要組成部分，做好績(jī)效考核對(duì)調(diào)動(dòng)員工的工作積極性有十分重要的作用[6]。醫(yī)院將醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況納入績(jī)效考核體系，作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要指標(biāo)，每次檢查結(jié)果均與績(jī)效考核體系中相應(yīng)部分掛鉤進(jìn)行獎(jiǎng)懲。醫(yī)務(wù)科依托績(jī)效考核杠桿，引導(dǎo)臨床科室加強(qiáng)核心制度落實(shí)監(jiān)管，促進(jìn)核心制度落實(shí)到位[4]。下一步，醫(yī)院還擬考慮將核心制度的督導(dǎo)結(jié)果與個(gè)人的評(píng)優(yōu)、評(píng)先、職稱晉升等掛鉤，進(jìn)一步提高臨床醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行制度的自覺(jué)性。

3 效果和體會(huì)

3.1 提高臨床醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量意識(shí)

隨著醫(yī)療核心制度督導(dǎo)的不斷深入，醫(yī)療質(zhì)量安全的理念逐步滲透到臨床科室。通過(guò)全院質(zhì)控醫(yī)師共同參與互查，達(dá)到相互交流相互學(xué)習(xí)的目的。通過(guò)運(yùn)用質(zhì)量管理工具對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行根因分析，提高全員醫(yī)療安全意識(shí)。目前，我院已形成一個(gè)以“醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全”為中心的文化氛圍，醫(yī)務(wù)人員從被動(dòng)接受檢查轉(zhuǎn)變?yōu)樽杂X(jué)執(zhí)行核心制度，全院的醫(yī)療安全意識(shí)得到大幅提高。

3.2 促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療管理水平的提高

通過(guò)對(duì)全院各臨床醫(yī)技科室每年兩輪的實(shí)地檢查，有助于職能部門(mén)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療管理過(guò)程中的不足之處。通過(guò)相關(guān)部門(mén)的共同努力，逐步改進(jìn)，解決了一些長(zhǎng)期擱置的問(wèn)題。如急診科因呼叫婦產(chǎn)科120出車醫(yī)師流程繁復(fù)，導(dǎo)致出車時(shí)間超過(guò)《廣州市社會(huì)急救醫(yī)療管理?xiàng)l例》規(guī)定的4 min，通過(guò)檢查發(fā)現(xiàn)該問(wèn)題后，醫(yī)務(wù)科組織調(diào)研，簡(jiǎn)化流程，最終得以解決。又如內(nèi)科系統(tǒng)長(zhǎng)期只安排一名住院總醫(yī)師負(fù)責(zé)7個(gè)內(nèi)科病區(qū)的值班和全院急會(huì)診工作，存在嚴(yán)重的醫(yī)療隱患，通過(guò)醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)，現(xiàn)已增至兩名住院總醫(yī)師，同時(shí)每個(gè)內(nèi)科?？凭才啪邆洹夺t(yī)師資格證》《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證》的醫(yī)師在院值班。通過(guò)諸如此類的流程改進(jìn)、人員的合理安排，為更好地執(zhí)行醫(yī)療核心制度保駕護(hù)航。

4 下一步的改進(jìn)計(jì)劃

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)院改革的逐步深入，信息化、科學(xué)化的概念已滲透到醫(yī)院管理中，醫(yī)院管理模式必將實(shí)現(xiàn)從粗獷化到精細(xì)化、從形式到內(nèi)涵、從經(jīng)驗(yàn)管理到信息管理的轉(zhuǎn)變，才能適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)院科學(xué)管理的需要[7]。目前管理信息系統(tǒng)已經(jīng)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中得到了廣泛的應(yīng)用，運(yùn)用計(jì)算機(jī)及信息網(wǎng)絡(luò)手段對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控日益彰顯其重要性、必要性[8]。因質(zhì)控人力有限以及時(shí)空因素的限制，傳統(tǒng)的現(xiàn)場(chǎng)檢查抽取的樣本量有限，不能實(shí)時(shí)、全面地對(duì)醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。因此，我院正逐步加快建設(shè)“以電子病歷為核心的質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)”，以實(shí)時(shí)監(jiān)控的模式提高檢查的效率和質(zhì)量。

4.1 規(guī)范質(zhì)控基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的填寫(xiě)

要開(kāi)展“以電子病歷為核心的質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)”，必須保證采集的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，而基礎(chǔ)數(shù)據(jù)主要來(lái)源于電子病歷和病案首頁(yè)。①規(guī)范電子病歷的模板建設(shè)：既往幾年，我院電子病歷模板建設(shè)處于自由狀態(tài)，醫(yī)院層面未指定職能科室負(fù)責(zé)模板審核，各臨床科室未按標(biāo)準(zhǔn)格式建立模板，導(dǎo)致部分模板格式錯(cuò)誤，重要監(jiān)控信息丟失。為改進(jìn)這一混亂局面，我院計(jì)劃由醫(yī)務(wù)科牽頭，對(duì)電子病歷模板進(jìn)行改造。一是增設(shè)審核流程，由各科質(zhì)控醫(yī)師擔(dān)任模板維護(hù)人員進(jìn)行科室模板制作，交醫(yī)務(wù)科審核通過(guò)后方可上

線使用；二是對(duì)現(xiàn)有不符合模板格式和監(jiān)控要求的全院通用模板和科室模板進(jìn)行改造；三是在模板中嵌入監(jiān)控代碼，根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求，監(jiān)控書(shū)寫(xiě)時(shí)限和缺陷項(xiàng)目，嚴(yán)格按照缺陷扣分點(diǎn)進(jìn)行扣分。②規(guī)范病案首頁(yè)的填寫(xiě)：病案首頁(yè)中包含著許多與醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況相關(guān)的信息。如通過(guò)導(dǎo)出手術(shù)名稱、手術(shù)級(jí)別和主刀姓名，可以檢查醫(yī)師有沒(méi)有按照醫(yī)院授予的手術(shù)權(quán)限開(kāi)展手術(shù)，檢查病歷中是否有對(duì)三、四級(jí)手術(shù)開(kāi)展術(shù)前討論；通過(guò)導(dǎo)出病案的搶救次數(shù)，檢查病歷中是否有書(shū)寫(xiě)搶救記錄及書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范。因此，醫(yī)院病案管理科已制定計(jì)劃，將深入全院臨床科室，對(duì)病案首頁(yè)的規(guī)范填寫(xiě)進(jìn)行面對(duì)面的培訓(xùn)，為以后的信息導(dǎo)出、正確分析和DRGs付費(fèi)的開(kāi)展奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

4.2 加強(qiáng)信息系統(tǒng)的質(zhì)量監(jiān)控

根據(jù)衛(wèi)生部2010版《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和醫(yī)院匹配的監(jiān)控代碼，實(shí)時(shí)監(jiān)控入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄等電子病歷書(shū)寫(xiě)的及時(shí)性和結(jié)構(gòu)的完整性；建設(shè)“手術(shù)電子申請(qǐng)單和手術(shù)分級(jí)管理系統(tǒng)”，對(duì)手術(shù)權(quán)限、手術(shù)同意書(shū)簽署情況、手術(shù)安全核查表、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄進(jìn)行監(jiān)控；利用“臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)系統(tǒng)”，對(duì)危急值的處理情況進(jìn)行檢查；利用“住院收費(fèi)系統(tǒng)”，檢查有創(chuàng)操作、輸血等醫(yī)療行為是否有相應(yīng)的病歷記錄。在實(shí)時(shí)監(jiān)控的同時(shí)，設(shè)置即時(shí)提醒，雙向反饋，有效保證環(huán)節(jié)監(jiān)控的效果[9]。

5 結(jié)論

醫(yī)療核心制度是醫(yī)師進(jìn)行診療工作應(yīng)遵守的最基本的制度，是保障醫(yī)療質(zhì)量和安全的基石，是醫(yī)院管理工作的重中之重。落實(shí)核心制度，不是一朝一夕的工作，而是應(yīng)該常抓不懈，與時(shí)俱進(jìn),不斷完善檢查標(biāo)準(zhǔn)、檢查方式，使得醫(yī)療核心制度督導(dǎo)工作更加科學(xué)、合理。

[1] 尹 莊.醫(yī)療質(zhì)量安全與核心制度建設(shè)思考與建議[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2015,31(23) :3682-3683.

[2] 曹德林,仇永貴,王 麗.我院引入 PDCA 循環(huán)監(jiān)管醫(yī)師交接班制度的體會(huì)[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2012,23(1):34-35.

[3] 汪志明,邱智淵.PDCA循環(huán)在醫(yī)療核心制度落實(shí)中的應(yīng)用[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2014,21(3):6-8.

[4] 王鳳玲,邢 沫,王 丹,等.建立醫(yī)療核心制度督導(dǎo)長(zhǎng)效機(jī)制的探討[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2013,33(3):41-42.

[5] 楊國(guó)勝,曹 紅,馬勝琦.?？漆t(yī)院開(kāi)展常態(tài)化醫(yī)療核心制度督查的實(shí)踐與體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2011,31(3):21-22.

[6] 曾廣基,郭榮平,陳 明,等.腫瘤?？漆t(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理績(jī)效評(píng)價(jià)體系[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2006,6(10):1-4.

[7] 賈 楊.建立中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的研究[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2006,13(5):13-15.

[8] 劉俊芳,蔡中艷,馬淑華,等.淺談醫(yī)院信息管理工作在醫(yī)院管理中的作用[J].中華醫(yī)院管理雜志,2000,16(4):243.

[9] 魏 威,何 革,邵征洋,等.運(yùn)用信息化手段加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)中控制的體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)院,2013,17(6):42-44.