劉 冬，許西琳，盧獻靈

(石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院呼吸一科，新疆 石河子 832008)

隨著國家經(jīng)濟的迅速發(fā)展，臨床醫(yī)學教學模式也發(fā)生了相應的轉(zhuǎn)換。既往的以教師為主，以授課為中心，采用大課堂填鴨式的傳統(tǒng)教學模式已不能滿足目前社會發(fā)展需求。本文探討PBL在呼吸系統(tǒng)疾病臨床教學中的體會，把PBL教學方法深入、生動地運用到呼吸科臨床教學與帶教中，以期培養(yǎng)高素質(zhì)、復合型醫(yī)學人才。

1 PBL教學方式的特點

以問題為導向的教學方法(problem-based learning，PBL)，是基于現(xiàn)實世界的以學生為中心的教育方式，是由美國西余大學醫(yī)學院神經(jīng)病學教授Barrows于1969年初次提出并引入醫(yī)學教育事業(yè)，是目前國內(nèi)外推崇實行的教學模式[1]。它是以問題為根本，以小組討論為模式，以學生為主體，以教師為輔導，圍繞某個醫(yī)學觀點或?qū)嶋H病例的診療等問題進行討論的學習形式，打破了傳統(tǒng)教學觀念及方法[2]。

在PBL教學中，教師不再是詳細全面的講解各種疑問，而是教學生怎樣學習，怎樣發(fā)現(xiàn)問題，怎樣提出問題，提升他們的學習樂趣，自己尋找問題的答案，并把找尋的答案與理論、實踐相結合，自己驗證答案的真?zhèn)?，最后老師再給予一個補充或升華的講解，促進學生對知識的進一步鞏固及了解，同時在尋找答案的過程，還可促進學生之間相互協(xié)作，互幫互助，增進學生之間感情。同時要求老師不單要有豐厚的理論知識，還要有豐厚的臨床經(jīng)驗，隨時能將理論知識與臨床經(jīng)驗相結合。與此同時，相關的各個學科領域知識都要涉及或熟知，必要時多學科聯(lián)合教學，方能授之以漁。例如來了一位患者，主訴“發(fā)熱伴咳嗽、咯痰1個月”，根據(jù)主訴學生結合既往學習的理論知識，可提出“發(fā)熱的原因及熱型可能是什么？”“咳嗽、咯痰的原因是什么”“咳嗽、咯痰可能相關的疾病”“需進一步做什么檢查及如何治療”等，5～8個學生為一組，給一周左右的時間帶著問題翻閱資料，隨后每組學生針對上訴問題相互解答，最后老師根據(jù)他們的解答，給予總結及深入擴展的分析，比如咳嗽、咯痰伴發(fā)熱，除常見于肺部疾病，還可能累及免疫風濕性疾病、傳染性疾病、心臟相關疾病、縱隔相關疾病、腫瘤相關疾病等，引導學生的思路拓寬，多學科融合，打破了傳統(tǒng)教學下學科之間的相互獨立，開發(fā)了學生的縱向思維、橫向思維和縱橫交錯思維，這明顯地提高了學生對所學知識的綜合運用能力[3]。

在PBL教學中，學生利用查找資料和組間討論的方式解決問題，不僅提高了自學能力和解決問題的能力，又發(fā)揮了自身的潛能和創(chuàng)造力。在解決問題過程中，PBL教學方式能夠充分地調(diào)動學生自覺學習的激情及熱情，對知識的渴望及探索，增加了學生的學習樂趣，提升了學生的綜合素質(zhì)，增加了學生的團隊協(xié)作能力和相互之間的交流能力，增加了學生的知識運用能力。比如患者主訴“咳嗽、咯痰伴胸悶半月余”，胸片示雙側(cè)胸腔可見積液。學生既需查詢呼吸方面的知識，又需查詢感染、免疫、心臟、腫瘤等多方面的相關知識，明確咳嗽、咯痰的原因，又要明確胸腔積液的原因，充分地體現(xiàn)了上訴各種能力。

PBL教學方式最初是由Barrows醫(yī)學教授提出，故最先應用也是在醫(yī)學院開始，近10年來我國也有許多高等醫(yī)科大學開展了PBL教學模式，如北京醫(yī)科大學、華西醫(yī)科大學、湘雅醫(yī)學院、同濟醫(yī)學院等等，隨著PBL教學模式的推廣，幾乎所有的醫(yī)學院均響應開展了PBL教學方式。我院是近5年才實行PBL教學，在實行期間，筆者充分體會到該教育方式的益處。PBL教學主要是以培養(yǎng)優(yōu)秀的臨床醫(yī)生為目的學習，授課以臨床典型、常見病例為基礎，摻雜少許復雜、疑難病例為提高，將基礎理論和臨床知識貫穿于一個個真實的病例[4]。PBL教學形式多樣化，學習環(huán)境和教學是以小組為形式，大約6～8人為一組，既有課堂上組員間相互討論，又有課后的自我學習；教師講授知識和技能，學生相互練習及點評糾正對錯，教師指正錯誤和解釋錯誤常見的原因，隨后提出注意的事項，以防出現(xiàn)同類錯誤發(fā)生。教學互動有利于建立良好的師生關系，有助于學生“知其然”，也亦“知其所以然”，做到“糾正一個錯誤，全部學員獲益”。

2 PBL教學方式與傳統(tǒng)教學方式的區(qū)別

國內(nèi)許多醫(yī)學院校開展了PBL教學法，并已取得相應的優(yōu)異成效，但沒有一種教學方式是十全十美的，在實行過程中也會碰到各種各樣的問題。

PBL教學方式與傳統(tǒng)教學方式有本質(zhì)的區(qū)別，大部分教師對PBL教學方式存在錯誤的理解，認為學生與老師的角色互換。其次因為PBL教學是小組間討論的形式學習，即1個教師陪同6～8個學生，這就需求大量的老師，然而目前國內(nèi)教師的人數(shù)遠遠不能達到這個要求，所以應該抓緊對教師培訓，快速適應PBL教學模式。

PBL教學方式與傳統(tǒng)教學方式有本質(zhì)的區(qū)別[5]。首先，多數(shù)學生都已適應傳統(tǒng)“填鴨式”教學，不適應小組討論時學生主動發(fā)言的教學形式，不敢表達自己的想法，缺少獨立思考、剖析問題的能力，缺少獨立處理問題的能力。其次，PBL教學方式需要學生的獨立學習能力和思維能力較強，因此PBL講課者應對學生詳細講解PBL教學法的目的、方法、過程及學生的角色和要求等，做到因地制宜，因人而教，不失彼此。

PBL教案特點與傳統(tǒng)教案特點差異顯著。首先，傳統(tǒng)教案需要考慮到大部分學生對知識的接收、消化的程度，所以所教的知識要深入淺出，而PBL教案是針對提高學生的獨立思考和自學能力而設計，故教案編輯選取的病例在編訂與安排問題時需有綜合、復雜、精密的特點，不要過度淺顯和典型[6]。其次，許多傳統(tǒng)教案的案例制作的模式比較單調(diào)，文字占了較大部分，而PBL教案可以多媒體或錄像等形式表現(xiàn)，還可以用模擬患者(或真實患者)組成學習的真實或虛擬場景來展開PBL課程。

PBL課程考核與傳統(tǒng)課程考核也有很大的區(qū)別。傳統(tǒng)教學有一個統(tǒng)一、標準的考核體系，但PBL教學缺乏一個系統(tǒng)的、科學的、統(tǒng)一的考核標準，而傳統(tǒng)的考法不能和PBL教學形式匹配，不能發(fā)揮其具有的導向作用，不能正確地評價學生的各方面的素質(zhì)。因而要建立一個與PBL教學的課程相匹配的考核標準，這種考核標準要對學生的各方面能力進行考核，具備統(tǒng)一性、全面性、公平性和真實性。

3 PBL教學方式的前景

臨床教育模式的轉(zhuǎn)變是一個持久并且循序漸進的經(jīng)過，我們既要借鑒國外的教育模式，又需參照我國的實際醫(yī)學教育情況，制定出有利于我國醫(yī)學學生綜合素質(zhì)培養(yǎng)的教育模式[7]。雖然現(xiàn)今PBL教學模式在我國各大醫(yī)學院校的推廣取得了一定的成果，但仍然有許多的地方需要持續(xù)改進，只有不斷深入學習PBL教學的最新進展，全面掌握 PBL教學的精華，一步一個臺階、分階段地實施 PBL教學模式，擬定與自己學校實際情況符合的教學計劃，編訂PBL教學案例，不斷提高教師隊伍的水平，這樣才能培育更多的人才，不斷提高學生的綜合能力。故而臨床教育工作者需不斷探求，挖掘問題，糾正問題，使它變成符合我國國情的醫(yī)學生高效教育模式。