郝 爽 陸金根 殷立新

（上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院肛腸科 上海 200032）

肛周壞死性筋膜炎在1883年由Fournier首次報道，因此也稱Fournier綜合征，該病是可發(fā)生于會陰部、生殖器、腹股溝等處軟組織的感染，病勢可向腹部、背部及下肢侵襲，病變主要累及軟組織筋膜層。病灶大多由于需氧菌和厭氧菌混合感染而致，常以肛周、會陰部、陰囊部等部位的疼痛為首發(fā)癥狀，因而容易誤診為肛周膿腫而誤治或錯失治療最佳時機。同時，臨床上也有部分肛周壞死性筋膜炎患者由肛周膿腫衍變而來，其中多因膿腫切開術(shù)后引流不暢而致。本病發(fā)病率低［1］，但發(fā)病急、病情進展迅速，常出現(xiàn)膿毒癥、感染性休克、凝血功能障礙、多器官功能衰竭等［2-3］而預后不佳，死亡率高達 30%～40%［4-6］。 上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院自1988年起已收治近百例肛周壞死性筋膜炎患者，經(jīng)過具有顧氏外科特色的中西醫(yī)結(jié)合療法，總體收效良好，現(xiàn)將一例診治經(jīng)驗報告如下。

1 臨床資料

患者男，30歲，因“肛旁結(jié)塊疼痛11天，肛周膿腫術(shù)后三天”于2016年2月23日入院?；颊哂?016年2月12因肛旁持續(xù)灼痛自捫及肛旁一腫塊，伴有畏寒、發(fā)熱，體溫最高至39℃，未予重視及處理，2月18日起出現(xiàn)排尿困難，外院予以留置導尿，2月20日曾于外院診斷為“肛周膿腫”并行肛周膿腫切開引流術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)切口處皮膚發(fā)黑，2月21日起肛周開始出現(xiàn)紅腫，自肛門至雙側(cè)陰囊及陰莖蔓延，原手術(shù)切口周圍皮膚顏色逐漸加深、切口內(nèi)見灰黑色腐爛組織、氣味臭穢。入院時患者神清，精神可，肛周疼痛，大便日1～2次，欠成形，留置導尿管。否認既往內(nèi)科系統(tǒng)疾病病史，否認傳染病病史。入院?？茩z查：（1）視診：恥骨聯(lián)合處及肛周會陰區(qū)及陰莖、陰囊廣泛紅腫，截石位7點位最遠累及臀大肌外側(cè)緣，11點距離肛緣2 cm處見一約5 cm×2 cm大小手術(shù)切口，切緣皮膚發(fā)黑，左側(cè)陰囊根部見一壞死創(chuàng)面，約5 cm×2 cm大小，可見皮膚壞死；（2）觸診及聽診：肛周腫塊觸痛較明顯，膚溫高，皮下可及捻發(fā)音。（3）肛門指診：雙側(cè)坐骨直腸窩可及僵塊，輕壓痛，指套未染血。入院時當天實驗室及特殊檢查：（1）血常規(guī)：白細胞計數(shù)18.08×109/L，中性粒細胞百分比：88.3%；紅細胞計數(shù)：4.37×1012/L；血紅蛋白：129 g/L；血小板計數(shù)：251×109/L。 （2）CRP：130.72 mg/L；（3）肝功能示白蛋白：27.3 g/L，余肝功能、腎功能、電解質(zhì)未見明顯異常。（4）D二聚體：1.93 mg/L，余凝血功能未見明顯異常。（2）肛周彩超：肛周壞死性筋膜炎，范圍累及左側(cè)坐骨直腸窩、直腸前間隙、骶前間隙、會陰淺筋膜，左側(cè)骶前間隙膿腫可能，雙側(cè)精囊腫大；（3）肛周MRI：兩側(cè)坐骨直腸窩、左側(cè)會陰部、陰囊周圍廣泛炎癥伴膿腫、積氣。（4）胸片、心電圖未見明顯異常。

2 治 療

2.1 麻醉及手術(shù)方法 椎管麻醉后取截石位。切除原創(chuàng)面表面壞死組織，左側(cè)陰囊根部至1點位肛緣附近壞死區(qū)域擴大切除，探查壞死腔隙范圍，11～9點位最深到達右側(cè)坐骨直腸窩，并沿臀部延伸，陰囊根部壞死腔隙向上通向左側(cè)睪丸及腹股溝，最遠端位于恥骨聯(lián)合處，最深通向左側(cè)坐骨直腸窩高于肛直環(huán)平面，最遠端向左側(cè)臀大肌外緣蔓延。擴大清除所有可見壞死組織，做多個梭形切口利于引流，相通的間隙之間根據(jù)切口及瘡腔大小予以橡膠管引流或拖線引流［7］，雙側(cè)坐骨直腸窩分別給予蕈狀引流管置入引流［8］。雙氧水、生理鹽水沖洗創(chuàng)面后包扎覆蓋創(chuàng)面。

2.2 術(shù)后處理 術(shù)后密切觀察患者生命體征，定期復測感染及生化等實驗室指標，根據(jù)實驗室檢查結(jié)果調(diào)整用藥，抗感染藥物先后使用美羅培南、萬古霉素、甲硝唑，另外予營養(yǎng)支持、止血等對癥治療。術(shù)后每日換藥先后予以雙氧水、生理鹽水、甲硝唑沖洗，初期脫腐時予以紅油膏砂條蘸九一丹填塞覆蓋創(chuàng)面，術(shù)中暴露的睪丸予以呋喃西林濕敷；創(chuàng)面局部氧療、高壓氧倉治療，以提高組織含氧量，改善微循環(huán)，還可以抑制厭氧繁殖，從而可以促進傷口愈合［9］。術(shù)后口服湯藥，每日一劑，直至術(shù)后3月（初期熱毒熾盛證邪實為主，治療主要為養(yǎng)陰清熱、涼血解毒，方常選用黃連解毒湯、犀角地黃湯加減；中期邪氣未退、正氣漸衰，治療主要為扶正祛邪、脫毒排膿，方常選用八珍湯合四妙勇安湯加減；后期創(chuàng)面漸漸愈合，應扶正為主、補氣和血，方常選用十全大補湯加玄參、天花粉等）。術(shù)后2 w復查肛周MRI，分段式拆除拖管及拖線，膿腐脫盡后用紅油膏蘸生肌散覆蓋創(chuàng)面，待無分泌物且瘡腔明顯縮小后改用藥線引流及墊棉壓迫法［10］。

2.3 治療結(jié)果 經(jīng)過手術(shù)清創(chuàng)引流，術(shù)后換藥，抗感染、營養(yǎng)支持、口服湯藥等綜合治療，患者經(jīng)2個月后痊愈，門診及電話隨訪至術(shù)后22個月未復發(fā)。

3 討 論

肛周壞死性筋膜炎的易患因素有外傷［11］、糖尿病［5］、營養(yǎng)不良或肥胖［2］、高血壓病［12］、肝腎功能障礙［13-14］等，近年來，該病的發(fā)病率有上升趨勢［1］。

肛周壞死性筋膜炎中醫(yī)病名被稱為肛疽，該病的病機為本虛標實，氣陰不足為本，邪毒內(nèi)蘊為標。氣不足則衛(wèi)外不固，陰不足則內(nèi)熱生，或誘以六淫之邪，或因不沽之邪傷表，邪氣乘虛入侵，內(nèi)伏太陽或少陰，蘊而化熱，又逢內(nèi)熱，久而成毒，熱毒蝕肌腐肉，輕則紅腫熱痛、臭穢發(fā)膿，重則毒人營血，內(nèi)傳臟腑而成本病。基于本科室的臨床實踐認為，治療肛疽應遵守“四結(jié)合”方針，即：手術(shù)與換藥相結(jié)合，西藥與中藥相結(jié)合，辨證與辨病相結(jié)合，整體與局部相結(jié)合。

顧氏外科對于壞死性筋膜炎的治療強調(diào)中西醫(yī)相貫通相融合，非西醫(yī)不可救其急，非中醫(yī)不可緩其勢。急性期可予中西醫(yī)結(jié)合治療，組織恢復期可以中醫(yī)為側(cè)重點。本例患者是由肛周膿腫術(shù)后引流不暢而致，入本院時診斷為肛周壞死性筋膜炎。非西醫(yī)不可救其急，其就醫(yī)時感染重，有明顯畏寒、發(fā)熱，及時合理地選用抗生素避免了膿毒血癥、休克等并發(fā)癥的發(fā)生?；颊邽榍嗄昴行?，圍術(shù)期給予充分的營養(yǎng)支持治療，未見伴其他基礎(chǔ)疾病，亦為治療提供了良好的條件。雖然病情兇險，但發(fā)現(xiàn)及治療較為及時，手術(shù)運用了由顧氏外科傳人首先發(fā)明使用的多個小切口之間拖線及拖管療法，患者術(shù)后分段式拆除拖管及拖線，換藥在不同階段采用不同的中醫(yī)外科特色藥物幫助創(chuàng)面生長，還采用了藥線引流及墊棉壓迫的方法，結(jié)合術(shù)后口服顧氏外科經(jīng)驗特色的中藥，不僅保治愈了疾病，還有效保護了肛門功能和形態(tài)。

基于該病例，顧氏外科特色療法綜合治療結(jié)合了中醫(yī)四診、患者全身癥狀體征、局部創(chuàng)面情況及發(fā)病階段將病程分為初期、中期及恢復期，加以運用中藥內(nèi)服整體調(diào)理，最終治療效果良好，認為中藥治療該病的前景廣闊，但我們?nèi)孕柙谶@方面不斷探索。

［1］ DAS D K，BAKER M G，VENUGOPAL K.Increasing incidence of necrotizing fasciitis in New Zealand:A nationwide study over the period 1990 to 2006［J］.Journal of Infection，2011，63（6）:429-433.

［2］ MCHENRY C R， PIOTROWSKI J J， PETRINIC D， et a1.Determinants of mortality for necrotizing soft tissue infections［J］.Ann Surg，1995，221（5）:558-563， discussion 563-565.

［3］ CZYMEK R， HILDEBRAND P， KLEEMANN M， et a1.New insights into the epidemiology and etiology of Fournier’s gangrene:a review of 33 patients［J］.Infection，2009，37（4）:306-312.

［4］ERSAY A，YILMAZ G，AKQUN Y，et al.Factors affecting mortality of Fournier’s gangrene:view of 70 patients［J］.ANZ J Surg，2007，77（1-2）:43-48.

［5］YANAR H，TAVILOGLU K，ERTEKIN C，et al.Fournier’s gangrene:risk factors and strategies for management［J］.World J Surg，2006，30（9）:1750-1754.

［6］ MILLER J D.The importance of early diagnosis and surgical treatment of necrotizing fasciitis［J］.Surgery， gynecology&obstetrics，1983，157（3）:197-200.

［7］梁宏濤，陸金根.陸金根運用拖線法治療復雜性肛瘺經(jīng)驗［J］. 陜西中醫(yī)，2015，36 （9）:1222-1223.

［8］曹永清.置管引流治療高位肛瘺 21例臨床分析及若干問題探索［J］.上海中醫(yī)藥大學學報.2010.24（7）:36-38.

［9］李小林.高壓氧應用于肛周壞死性筋膜炎術(shù)后的療效觀察［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志， 2013，19（1）:88-89.

［10］ 王琛，陸金根.墊棉壓迫法在肛腸疾病的應用［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2013，8（1）:79-81.

［11］ MULLA Z D， GIBBS S G， ARONOF D M.Correlates of length of stay， costof care， and mortalityamongpatientshospitalized for necrotizing fascitis［J］.Epidemiol Infect，2007，135（5）:868-876.

［12］ SORENSON M D， KRIEGER J N， RIVARA F P， et a1.Fournier’s gangrene:management and mortality predictors in a pepulation based study［J］.J Urol，2009，182（6）:2742-2747.

［13］ ANAYA D A，DELLINGER E P.Necrotizing soft tissue infection:diagnosisand mamanagement［J］.Clin Infect Dis，2007，44（5）:705-710.

［14］ CAINZOS M， GONZALEZ RODRIGUEZ F J.Necrotizing soft tissue infections ［J］.Curr Opin Crit Care，2007，13（4）:433-439.