蘇 亮 賈小強(qiáng) 趙衛(wèi)兵 王 棟 崔春輝

（中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院肛腸科 北京 100091）

直腸癌是我國常見的消化道惡性腫瘤之一。目前，手術(shù)仍然是直腸癌治療的主要手段，而術(shù)后吻合瘺是手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道［1］直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率為3.06%～14.8%，國外文獻(xiàn)報(bào)道［2］直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率為6.3%～13.7%。直腸癌術(shù)后吻合口瘺可造成腹腔及盆腔的嚴(yán)重感染、腸粘連、腸梗阻及吻合口狹窄等嚴(yán)重合并癥，據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道［3］，直腸癌術(shù)后患者由于并發(fā)吻合口瘺死亡的比率為10%～16%。同時(shí)，直腸癌術(shù)后吻合口瘺還會(huì)增加直腸癌局部復(fù)發(fā)率，降低患者長期生存率［4-5］。所以，直腸癌術(shù)后吻合口瘺的防治是直腸癌臨床治療中一個(gè)不容忽視的問題。本文就直腸癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素、診斷、治療以及預(yù)防幾個(gè)方面的最新研究成果綜述如下。

1 發(fā)生直腸癌術(shù)后吻合口瘺的危險(xiǎn)因素

直腸癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的原因較多，通常情況下是各種因素共同作用的結(jié)果，而并非某個(gè)單一原因所造成。性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、腫瘤分期、急診手術(shù)、手術(shù)方式、術(shù)后引流等均被認(rèn)為是發(fā)生直腸癌術(shù)后吻合口瘺的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1.1 術(shù)前相關(guān)因素

1.1.1 患者自身狀況 有研究表明［6-7］，性別（男性）是直腸癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。原因主要與男性的骨盆解剖特點(diǎn)有關(guān)，男性的盆腔更為狹窄，手術(shù)中操作視野暴露較差，操作較困難，易損傷周圍組織及血管，影響術(shù)后吻合口血供。另外，60歲以上患者直腸癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率明顯增加［8］，原因可能為隨著年齡的增加，患者機(jī)體的生理功能逐漸下降，機(jī)體免疫力和自我修復(fù)能力較差。國外有研究發(fā)現(xiàn)［9］，BMI＞35 kg/m2是發(fā)生直腸癌術(shù)后吻合口瘺的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。其可能的原因?yàn)榉逝终吒箖?nèi)壓更高、對(duì)吻合的技術(shù)要求更高。因此，對(duì)于男性、年長、肥胖的患者，術(shù)者在手術(shù)操作過程中應(yīng)該保持足夠的警惕?；颊咝g(shù)后組織愈合能力與患者的營養(yǎng)代謝情況高度相關(guān)，對(duì)于術(shù)前存在貧血、低蛋白血癥，或合并高血壓病、糖尿病的患者，術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率也較高［10］。所以，術(shù)前充分治療相關(guān)基礎(chǔ)疾病，以及改善營養(yǎng)代謝情況對(duì)減少術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生有積極的作用。此外，TNM （tumor node metastasis）分期Ⅲ～Ⅳ期的腫瘤患者手術(shù)難度較Ⅰ～Ⅱ期患者高，加之患者的基礎(chǔ)情況一般也較差，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)高于Ⅰ～Ⅱ期患者［11］。

1.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備和治療的影響 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為腸道手術(shù)術(shù)前需要進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，良好的腸道準(zhǔn)備可以清除腸道糞便，減少術(shù)中腸道的污染和術(shù)后并發(fā)癥。有研究報(bào)道，術(shù)前患者出現(xiàn)腸梗阻等胃腸道癥狀時(shí)需行急診手術(shù)，術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率為擇期手術(shù)的5倍以上［12］。然而，近年來的快速康復(fù)外科概念建議術(shù)前簡化常規(guī)腸道準(zhǔn)備，認(rèn)為術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備對(duì)減少術(shù)后感染及吻合口瘺的發(fā)生并無明顯益處。但是快速康復(fù)外科概念在臨床上并未廣泛普及，仍有待大樣本的臨床研究證實(shí)。所以，術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備仍有重要意義［13］。此外，普遍觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)前新輔助放化療能不同程度地減輕腫瘤負(fù)荷，為根治性切除創(chuàng)造更好的條件。有關(guān)新輔助放化療后直腸癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生情況的系統(tǒng)回顧和Meta分析文獻(xiàn)研究結(jié)果卻未顯示新輔助治療可能增加術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生概率［14］。但放射性治療有可能會(huì)引起腸壁內(nèi)小血管損傷，組織纖維化，從而導(dǎo)致吻合口愈合不良，引發(fā)吻合口瘺［15］。因而，是否行術(shù)前新輔助放化療應(yīng)根據(jù)患者的具體病情而定。

1.2 手術(shù)相關(guān)因素

1.2.1 手術(shù)方式的影響 1982年英國學(xué)者Heald等提出全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME），經(jīng)過實(shí)踐和發(fā)展，TME術(shù)已成為中低位直腸癌根治手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而有研究提出TME術(shù)后患者吻合口瘺發(fā)生率較非TME手術(shù)者高［16］。近年來，經(jīng)肛門全直腸系膜切除 （transanal total mesorectal excision，taTME）手術(shù)是結(jié)直腸外科醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)。與傳統(tǒng)TME手術(shù)相比，taTME手術(shù)能提高手術(shù)質(zhì)量和降低手術(shù)副損傷［17］。有學(xué)者研究表明［18］，taTME手術(shù)可能降低TME術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率。但taTME手術(shù)開展時(shí)間尚短，有待進(jìn)一步多中心隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行證實(shí)。

此外，開放手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，對(duì)直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生也有一定的影響。目前，腹腔鏡手術(shù)在臨床得到廣泛的推廣。腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率少、腫瘤復(fù)發(fā)率明顯降低等特點(diǎn)，其安全性和有效性也逐漸被認(rèn)可［19］。有研究報(bào)道［20］，腹腔鏡初學(xué)者行腹腔鏡直腸癌手術(shù)，術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率明顯高于開放經(jīng)腹部直腸切除吻合術(shù)（Dixon術(shù)）及腹腔鏡手術(shù)技術(shù)成熟者；開放Dixon術(shù)、腹腔鏡成熟者之間術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，建議腹腔鏡初學(xué)團(tuán)隊(duì)，謹(jǐn)慎選擇基礎(chǔ)狀態(tài)良好、無吻合口瘺高危因素的患者進(jìn)行手術(shù)，避免術(shù)后并發(fā)吻合口瘺。1.2.2 吻合情況 根據(jù)直腸解剖生理特點(diǎn)，直腸下段血供較少，手術(shù)操作空間也較小，難度較大，所以低位吻合更容易發(fā)生術(shù)后吻合口瘺［21］。國外亦有系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)研究［22］提示吻合口位置越低，發(fā)生術(shù)后吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)越高。因此，保肛手術(shù)時(shí)，要嚴(yán)格把握手術(shù)指征。傳統(tǒng)的手工吻合與吻合器吻合誰更具有優(yōu)勢(shì)的問題一直有爭論。吻合器吻合降低了吻合的難度，簡化了手術(shù)操作，特別是在低位吻合時(shí)比手工縫合更為便捷。有學(xué)者研究顯示［23］，手工吻合和吻合器吻合對(duì)術(shù)后吻合口瘺的形成影響無差異。隨著吻合技術(shù)的發(fā)展，有研究表明［24］，雙吻合器技術(shù)能降低TME術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率。但如果吻合器使用不當(dāng)，出現(xiàn)組織撕裂、釘合不全等情況時(shí)，術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加［25］。所以，使用吻合器吻合時(shí)操作更應(yīng)仔細(xì)謹(jǐn)慎。此外，良好的血運(yùn)及吻合口無張力狀態(tài)是術(shù)后吻合口恢復(fù)的關(guān)鍵，這也是在吻合過程中必須重點(diǎn)關(guān)注的問題。

1.2.3 術(shù)中引流管放置因素 有研究報(bào)道［26］，直腸癌術(shù)后放置肛門減壓管或骶前放置引流管，能有效降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。引流管不僅可以及時(shí)引流盆腔積液，促進(jìn)吻合口的愈合。而且，通過觀察引流液還可以判斷術(shù)后吻合口瘺是否發(fā)生。肛門減壓管則可以從手術(shù)部位及時(shí)引流腸分泌物及肛管直腸的粘液，降低吻合口壓力，從而降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 術(shù)后相關(guān)因素 術(shù)后引流管引流不通暢，吻合口周圍的分泌物不能及時(shí)引出，會(huì)增加細(xì)菌感染的機(jī)會(huì)，易導(dǎo)致術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生。所以，術(shù)后要加強(qiáng)護(hù)理，保持引流通暢。此外，有研究報(bào)道［27］，術(shù)后使用非甾體抗炎藥時(shí)，術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，雖然此類結(jié)論尚缺乏大型多中心隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，對(duì)于有吻合口瘺高危因素的患者，臨床運(yùn)用此類藥物仍需合理規(guī)避發(fā)生術(shù)后吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)。有文獻(xiàn)研究提示［28］，早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食及下床活動(dòng)并不增加直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率。此外，早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食及下床活動(dòng)能促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀況，從而促進(jìn)患者康復(fù)。因此，可根據(jù)患者術(shù)后具體情況，早期、逐漸恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食及下床活動(dòng)。

2 直腸癌術(shù)后吻合口瘺的診斷

早期診斷是控制直腸癌術(shù)后吻合口瘺病情發(fā)展、降低直腸癌術(shù)后吻合口瘺死亡率的關(guān)鍵。目前直腸癌術(shù)后吻合口瘺無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。有研究認(rèn)為［29-30］，診斷直腸癌術(shù)后吻合口瘺需結(jié)合患者癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等。診斷要點(diǎn)如下：（1）下腹部或會(huì)陰部或骶前區(qū)出現(xiàn)陣發(fā)性或持續(xù)性疼痛或肛門墜脹感；（2）出現(xiàn)局限性腹膜刺激征，甚至可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎、全身中毒癥狀及感染性休克；（3）間歇性或持續(xù)性發(fā)熱，伴有白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白升高，需排除手術(shù)后切口感染、呼吸道感染、泌尿系感染等可能；（4）腹腔或盆腔引流管中出現(xiàn)糞渣樣物質(zhì)；（5）直腸指診可觸及吻合口瘺口；（6）CT影像學(xué)檢查可見吻合口周圍積氣或氣液平面，吻合口不連續(xù)。當(dāng)出現(xiàn)（1）～（3）情況時(shí)應(yīng)高度懷疑直腸癌術(shù)后吻合口瘺，如出現(xiàn)（4）～（6）情況時(shí)可確診直腸癌術(shù)后吻合口瘺。

3 直腸癌術(shù)后吻合口瘺的治療

術(shù)后一旦確診出現(xiàn)吻合口瘺，需立即處理，避免發(fā)生彌漫性腹膜炎及敗血癥的等嚴(yán)重并發(fā)癥。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，評(píng)估病情的嚴(yán)重程度，從而選擇最佳的治療策略。目前直腸癌術(shù)后吻合瘺尚無統(tǒng)一的治療方法，治療方式主要分為保守治療和手術(shù)治療。

3.1 保守治療 保守治療適用于瘺口較小、臨床癥狀輕微、腹膜炎局限、不伴有敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者。其治療方法首先是早期、充足的靜脈營養(yǎng)，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，同時(shí)減少腸液分泌，此為治療的基礎(chǔ)手段。其次是保持引流通暢、定時(shí)沖洗引流管，此為控制感染、決定保守治療療效的關(guān)鍵。再者是早期給予抗炎治療，根據(jù)引流液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用抗生素，待患者感染癥狀控制后及時(shí)停用抗生素，避免耐藥菌的產(chǎn)生。此外要控制大便，鼓勵(lì)患者多活動(dòng)。有研究提示［31］，預(yù)防性應(yīng)用止瀉藥物可降低直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率，減輕吻合口瘺的癥狀，縮短吻合瘺口的愈合時(shí)間。保守治療避免了手術(shù)帶給患者的創(chuàng)傷和痛苦，大多數(shù)的患者在經(jīng)過適當(dāng)?shù)谋Ｊ刂委熀竽苋?2］，但保守治療需要較長時(shí)間，亦可增加患者的心理負(fù)擔(dān)。

3.2 手術(shù)治療 對(duì)于老年、全身狀況較差、早期出現(xiàn)腹膜炎體征或敗血癥等并發(fā)癥且經(jīng)積極的非手術(shù)治療無好轉(zhuǎn)的患者，應(yīng)充分評(píng)估病情，及時(shí)行二次手術(shù)，避免感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥的產(chǎn)生。手術(shù)方式一般為腹腔沖洗引流加回腸末端或橫結(jié)腸造口。有研究顯示［33］，回腸末端造口術(shù)雖然操作簡單，容易還納，吻合成功率高，但是造口高排便量、術(shù)后脫水及腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)較高。橫結(jié)腸造口也存在術(shù)后發(fā)生感染、并發(fā)癥的概率相對(duì)較高的問題。對(duì)于全身狀態(tài)較差、術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔感染較重的直腸癌術(shù)后吻合口瘺患者，則建議行經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）。具體手術(shù)方式的選擇，應(yīng)根據(jù)患者具體的病情決定。

4 直腸癌術(shù)后吻合口瘺的預(yù)防

首先，完善術(shù)前檢查、積極治療患者基礎(chǔ)疾病及充分的腸道準(zhǔn)備對(duì)降低術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率有重要的意義。再者，手術(shù)時(shí)操作要認(rèn)真、細(xì)致，盡量保證吻合口良好的血運(yùn)及吻合口無張力狀態(tài)。對(duì)于有吻合口瘺高危因素的患者，普遍觀點(diǎn)是直腸癌切除術(shù)后附加預(yù)防性腸造瘺，根據(jù)患者恢復(fù)情況擇期再次手術(shù)回納造瘺。有研究表明［34］，預(yù)防性腸造瘺能降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率。但是，造瘺口會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量造成較大影響。加上二期造口還納手術(shù)，增加了患者的治療費(fèi)用。同時(shí)，預(yù)防性腸造瘺本身可伴有造瘺口狹窄或回縮、水電解質(zhì)紊亂、造口周圍皮膚炎等并發(fā)癥。因此，也有研究［35］質(zhì)疑預(yù)防性腸造瘺的療效，認(rèn)為需要謹(jǐn)慎采用預(yù)防性造瘺。另外，美國結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)在《直腸癌診治應(yīng)用指南2013修訂版》中強(qiáng)烈推薦術(shù)中行吻合口瘺測(cè)試，通過對(duì)檢測(cè)陽性的病人采用縫合修補(bǔ)、重新吻合、近端造口并修補(bǔ)吻合口等補(bǔ)救措施降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率［36］。

5 結(jié) 語

通過文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，直腸癌術(shù)后吻合口瘺目前尚缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)危險(xiǎn)因素也需要進(jìn)一步明確。直腸癌手術(shù)方式的更新與發(fā)展，也給術(shù)后吻合口瘺的研究帶來了新的問題?，F(xiàn)有的治療及預(yù)防方法雖然取得了一定療效，但療效的評(píng)估仍需大樣本的臨床實(shí)驗(yàn)評(píng)估。同時(shí)，如何減少現(xiàn)已有治療及預(yù)防措施的并發(fā)癥也需要進(jìn)一步的臨床研究驗(yàn)證。伴有高危因素的患者，應(yīng)密切關(guān)注患者病情，警惕術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生。雖然大多數(shù)的直腸癌術(shù)后吻合口瘺在經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委熀竽軌蛉幚碇蹦c癌術(shù)后吻合口瘺時(shí)仍不能掉以輕心。對(duì)發(fā)生術(shù)后吻合口瘺的患者要采取個(gè)體化治療的方案。保守治療無好轉(zhuǎn)或者有明確手術(shù)指征的患者，應(yīng)盡早手術(shù)治療以盡可能減少術(shù)后吻合口瘺對(duì)患者生命安全的威脅。

［1］張巖松，董雪偉，吳明剛，等.低位直腸癌術(shù)后吻合口瘺手術(shù)治療體會(huì)［J］.江蘇醫(yī)藥，2014，40（13）:1596-1597.

［2］QU H ，LIU Y，BI D S.Clinical risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic anterior resection for rectal cancer:a systematic review and meta-analysis［J］.Surgical Endoscopy，2015，29（12）:3608-3617.

［3］SHOGAN B D，CARLISLE E M，ALVERDY J C，et al.Do we really know why colorectal anastomoses leak?［J］.Journal of Gastrointestinal Surgery，2013，17（9）:1698.

［4］ SNIJDERS H S， WOUTERS M W， VAN LEERSUM N J，et al.Meta-analysis of the risk for anastomotic leakage，the postoperative mortality caused by leakage in relation to the overall postoperative mortality［J］.European Journal of Surgical Oncology，2012，38（11）:1013-1019.

［5］ TAKAHASHI H， HARAGUCHI N， NISHIMURA J， et al.The severity of anastomotic leakage may negatively impact the long-term prognosis of colorectal cancer［J］.Anticancer Research，2018，38（1）:533.

［6］ FENG C， YAO R Q， HUANG F Z， et al.［Risk factors for anastomotic leakage after anterior resection for rectal cancer］［J］.Jama Surgery，2013，148（1）:65.

［7］ BAKKER I S， GROSSMANN I， HENNEMAN D， et al.Risk factors for anastomotic leakage and leak-related mortality after colonic cancer surgery in a nationwide audit［J］.British Journal of Surgery，2014，101（4）:424-432.

［8］張偉.直腸癌患者術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺的影響因素分析［J］.結(jié)直腸肛門外科，2016，22（S1）:83.

［9］ YANGL，HUANGXE，ZHOUJN.Riskassessmentonanastomotic leakage after rectal cancer surgery:an analysis of 753 patients［J］.Asian Pacific Journal of Cancer PreventionApjcp，2013，14（7）:4447.

［10］ LAI R， LU Y， LI Q， et al.Risk factors for anastomotic leakage following anterior resection for colorectal cancer:the effect of epidural analgesia on occurrence［J］.International Journal of Colorectal Disease，2013，28（4）:485.

［11］李棟梁，王明，朱俊，等.直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺相關(guān)因素分析［J］.中華胃腸外科雜志，2016，19（4）:418-421.

［12］吳印愛，王志偉，劉獻(xiàn)棠，等.低位三管引流預(yù)防梗阻性直腸癌急診一期切除吻合術(shù)后吻合口瘺的效果［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011，21（18）:2184-2186.

［13］王綱，程小飛，劉凡隆.低位直腸癌術(shù)后吻合口瘺防治的研究進(jìn)展［J］.腹部外科，2015，28（3）:209-212.

［14］HU M H，HUANG R K，ZHAO R S，et al.Does neoadjuvant therapy increase the incidence of anastomotic leakage after anterior resection for mid and low rectal cancer A systematic review and meta-analysis［J］.Colorectal Disease，2016，19（1）:16-26.

［15］鐘清華，吳培煌，秦啟元，等.直腸癌術(shù)前放療造成手術(shù)切緣放射性損傷的病理學(xué)研究［J］.中華外科雜志，2017，55（7）:507-514.

［16］翁劍濱.中低位直腸前切除術(shù)后吻合口瘺原因分析及預(yù)防性造瘺的必要性［D］.福建醫(yī)科大學(xué)，2013.

［17］蒙珍琪，王延磊，戴勇.經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)的發(fā)展及現(xiàn)狀［J］.腹腔鏡外科雜志，2017，22（3）:230-232.

［18］FERN NDEZHEVIA M，DELGADO S，CASTELLS A，et al.Transanal total mesorectal excision in rectal cancer:short-term outcomes in comparison with laparoscopic surgery［J］.Annals of Surgery，2015，261（2）:221.

［19］唐昌華.直腸癌腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)臨床療效對(duì)比［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2017，15（2）:110-111.

［20］張冬輝，何葵，莊哲宏，等.腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)學(xué)習(xí)曲線中并發(fā)吻合口瘺的原因［J］.中南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2017，42（7）:814-819.

［21］RUTKOWSKI A，CHWALISKI M，ZAJC L，et al.Risk of permanent stoma after resection of rectal cancer depending on the distance between the tumour lower edge and anal verge［J］.Pol Przegl Chir，2011，83（11）:588-596.

［22］ MCDERMOTT F D， HEENEY A， KELLY M E， et al.Systematic review of preoperative，intraoperative and postoperative risk factors for colorectal anastomotic leaks［J］.British Journal of Surgery，2015，102（5）:462.

［23］ CHENC.Theartofbowel anastomosis［J］.Scand J Surg，2012，101（4）:238-240.

［24］丁小崇，任書偉.低位直腸癌保肛術(shù)中單、雙吻合器的療效對(duì)比［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2014，22 （11）:2675-2678.

［25］傅傳剛，郝立強(qiáng).低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口漏與狹窄原因及治療［J］.中國實(shí)用外科雜志， 2014（9）:851-854.

［26］劉維波，鄒德齡，王懷帥，等.直腸癌前切除術(shù)吻合口瘺術(shù)中預(yù)防策略［J］.中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2014（3）:198-199.

［27］ VAN KOUGHNETT J A， WEXNER S D.Surgery.NSAIDs and risk of anastomotic leaks after colorectal surgery［J］.Nature Reviews Gastroenterology&Hepatology，2014，11（9）:523-524.

［28］段小偉.結(jié)直腸癌手術(shù)快速康復(fù)外科理念的應(yīng)用價(jià)值［D］.鄭州大學(xué)，2012.

［29］管仲.直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺的危險(xiǎn)因素分析及評(píng)分系統(tǒng)建立［D］.蘇州大學(xué)，2015.

［30］郭杰明，徐婷婷.低位直腸癌保肛術(shù)吻合口瘺原因分析及防治策略［J］.現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2016，22（1）:58-60.

［31］張勇超，謝建國，王家祥，等.腹腔鏡直腸癌術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用止瀉藥物防止吻合口瘺的療效觀察［J］.中華腫瘤防治雜志，2017，24（13）:926-929.

［32］劉志國.直腸癌Dixon術(shù)后吻合口瘺的非手術(shù)治療［J］.中國藥物與臨床，2014，14（3）:395-396.

［33］吳紅杰，鄒小明.結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺的診治及預(yù)防［J］.中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2016，5（2）:171-174.

［34］ GU W， WU S.Meta-analysis of defunctioning stoma in low anterior resection with total mesorectal excision for rectal cancer:evidence based on thirteen studies［J］.World Journal of Surgical Oncology，2015，13（1）:9.

［35］ SNIJDERS H S， VAN DEN BROEK C B， WOUTERS M W，et al.An increasing use of defunctioning stomas after low anterior resection for rectal cancer.Is this the way to go［J］.European Journal of Surgical Oncology， 2013， 39（7）:715-720.

［36］傅傳剛，于志奇.美國結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)《直腸癌診治應(yīng)用指南2013修訂版》要點(diǎn)介紹及解讀［J］.中國實(shí)用外科雜志，2013，33（8）:645-649.